Relaţia refluxului gastro-esofagian

cu astmul bronşic şi tusea cronică

Prof. Dr. Nicolae Miu

Clinica Pediatrie II
UMF “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
 Relaţia între astmul bronşic (AB) şi refluxul
gastro-esofagian (RGE) este sugerat de
numeroase lucrări, deşi persistă încă o serie de
semne de întrebare privind mecanismele
fiziopatologice care “unesc” în special
manifestările respiratorii nocturne şi episoadele
de reflux.
 Studiile consacrate rolului RGE în astmul
nocturn au dus la rezultate uneori divergente:

 Unele lucrări, realizate la copii, au arătat că

subiecţii care suferă de astm nocturn aveau
scoruri pH-metrice mai ridicate decât cei care
prezentau manifestări astmatice diurne;
 Aceste rezultate nu au fost observate în alte
studii realizate la adult.
 F. Cibella şi G. Cuttitta avansează primii
ipoteza conform căreia divergenţele ar fi legate
de probleme metodologice.

Aceşti autori au selectat bolnavi cu

simptome moderate sau severe de RGE şi cu Astm
bronşic nocturn. Originalitatea lucrării lor se
bazează pe înregistrarea simultană în somn a
funcţiilor respiratorii şi a pH-ului esofagian.
 Explorarea respiratorie permite strângerea
de date privind fluxurile aeriene oronazale,
presiunile intrapulmonare şi supraglotice şi dă
astfel posibilitatea determinării rezistenţelor
pulmonare şi supraglotice.

Rezistenţa pulmonară creştea odată cu

episoadele de reflux, apoi diminua. Acest fenomen
însă nu survenea în toate episoadele de reflux.
 A existat o corelaţie semnificativă între
durata refluxului şi intensitatea sa cu durata
creşterii rezistenţei pulmonare.
În sfârşit, în minutul care preceda un episod
de reflux lung sau scurt, nu exista modificare a
rezistenţei pulmonare.
Acest studiu a fost realizat după o
metodologie complexă, dar care are avantajul de a
analiza simultan datele respiratorii şi pH-metrice.
 Studiul demonstrează că, la bolnavii care au
un astm nocturn asociat cu RGE, o
bronhoconstricţie survine într-un interval foarte
scurt, în timpul unui episod de reflux acid.

Acest răspuns rapid este în favoarea unui

fenomen reflex vagal iniţiat prin stimularea
receptorilor esofagieni.
 Corelaţia pozitivă între durata refluxului
şi cea a bronhospasmului sugerează că astmul
nocturn s-ar putea “alia” unei tulburări
primare a clearance-ului esofagian acid sau
unei influenţe a decubitus-ului faţă de acest
clearance.
 Astfel, constatarea episoadelor nocturne
lungi de reflux, în cursul unei pH-metrii la un
bolnav astmatic, cu criză de dispnee expiratorie
nocturnă, ar fi un argument pentru incriminarea
RGE în geneza dispneei acute, ceea ce ar putea, în
aceste circumstanţe particulare, să constituie un
argument pentru a asocia la tratamentul astmului
şi tratamentul RGE.
 Există, deci, o relaţie temporală între
bronhoconstricţie şi RGE la astmatici, ceea ce
ar îndepărta ipoteza conform căreia
simptomele respiratorii, în particular dispneea
şi/sau tusea, ar putea fi răspunzătoare de
reflux.
 De fapt, bronhospasmul nu precede episodul
de reflux, dar îi succede imediat, iar durata sa
este direct corelată cu cea a refluxului.

Aceste date au un interes fiziopatologic

important întărind ipoteza conform căreia relaţia
Astm – RGE ar fi mediată printr-un mecanism
reflex.
 RGE poate agrava astmul nu numai prin acest
mecanism reflex vagal esofago-traheo-bronşic care
provoacă bronhospasmul declanşat de prezenţa de
acid în esofag, ci şi prin:
 creşterea reactivităţii bronşice
şi
 microaspiraţiile bronhopulmonare ale
constituenţilor refluxului, în special acid.
 Pediatrul-pneumolog sau pneumologul de
adulţi se confruntă cu RGE în două circumstanţe
principale:

astmul bronşic

şi

tusea cronică
 În domeniul astmului bronşic, interesul
descifrării implicării RGE în mecanismele
astmului (cel puţin cele de “întreţinere”) a fost
legat de dificultăţile întâlnite în controlul
terapeutic al bolii.
 Printre etiologiile posibile ale acestor forme
de “astm dificil”, RGE şi-a găsit un loc important
din cel puţin două motive:

1) Prevalenţa RGE este mult mai frecventă la

astmatici decât într-o populaţie generală,
depăşind 80% după unele studii, ceea ce
îndepărtează simpla coincidenţă.
2) Numeroasele lucrări au dovedit mecanismele
amintite care “leagă” cele două afecţiuni:
- RGE acid poate induce bronhoconstricţie
prin reflexul vagal esofago-bronşic;
- RGE întreţine sau creşte fenomenul de
hiperreactivitate bronşică;
- RGE este responsabil de fenomenele de
microaspiraţie.
 Încurajaţi de datele epidemiologice şi
fiziopatologice publicate, mulţi autori s-au
angajat într-o căutare sistematică a RGE, prin
anamneză şi pH-metrie pe durată de 24 ore, la
astmaticii cu răspuns insuficient la terapie.

Constatările au fost încurajante deoarece

mulţi astmatici prezintă efectiv un reflux acid,
reflux care poate fi şi asimptomatic până la 30-
40 %.
 Discuţii au apărut în momentul aprecierii
răspunsului astmului bronşic la tratamentul
antireflux, în primul rând din cauza marei
heterogenităţi evolutive a bolii astmatice, dar şi
pentru că rezultatele medicale (în primul rând !)
şi chirurgicale (în special la adult) ale RGE au
suferit de anumite lacune metodologice.
 Ulterior, seriile comparative de bolnavi (copii
şi adulţi) trataţi cu prokinetice, dar mai cu seamă
cu inhibitori ai pompei de protoni, eventual trataţi
chirurgical, au obiectivizat ameliorarea semnelor
de astm (în special nocturn !), posibilitatea
reducerii medicamentelor antiastmatice şi o
ameliorare netă a debitului de vârf de seară.
 În schimb, s-a constatat că ameliorarea
parametrilor de explorare funcţională respiratorie
este prezentă doar la aproximativ 1/4 dintre
bolnavii astmatici asociind RGE, indiferent
tratamentul primit.

Această constatare a scăzut interesul iniţial

pentru aprofundarea relaţiei astm/reflux şi explică
în parte scepticismul pneumologilor în ultimii ani,
vis-à-vis de această relaţie patologică, care
trebuie admisă, dar nu exagerată.
  Există însă mai puţine incertitudini în
domeniul relaţiilor tuse cronică (frecvent
spasmodică, frecvent nocturnă !) şi RGE.
În general, atât la copil, cât şi la adult,
tusea nocturnă poate să fie explicată de 3 cauze
importante:
- rinoree posterioară;
- astm bronşic (tusea = “echivalent astmatic”);
- reflux gastro-esofagian.
(excluşi fumătorii activi sau pasivi !)
 Chiar dacă cauzele tusei cronice, la copil
pe categorii de vârstă, sunt extrem de
variate, studiile statistice afirmă datele
anterior amintite.
 Cauzele tusei cronice la sugari, copii şi
adolescenţi
Înainte de 1 an Între 1- 6 ani Peste 6 ani
- Infecţii neonatale - Infecţii ORL şi/sau - Sinuzite maxilare
- Infecţii pulmonare cu bronşice recidivante - “Obstrucţii” sfera

Chlamydia trachomatis - Astm bronşic (tusea ORL

- Bronşiolita, astmul = echivalent astm) - Bronşiectazii

sugarului - RGE - Tumori ale

- Anomalii ale arcului aortei - Corp străin în căile mediastinului

- Fistule traheo-esofagiene respiratorii - Alergii respiratorii
izolate - Tabagism pasiv - RGE

- Chiste bronhogenice - Tusea echivalent astm

- Tulburări de deglutiţie - Tusea “nervoasă”

- Mucoviscidoză

- RGE

- Tabagism pasiv
 Factorii de risc în cadrul tusei cronice la copil
Factori ai căror
Tuse ne-evocatoare
Tuse evocatoare de astm valoare predictivă nu
de astm
este discriminantă

- Asociată la wheezing (!) -Asociată unui - Sex masculin

- Neproductivă tabagism pasiv -Antecedente de
- Accentuată de efort -Productivă şi atopie maternă
- Frecvent repetată matinală - Astm parental
- Nocturnă -Productivă şi sex - Locuinţă umedă
masculin Vârsta de apariţie
- Antecedente de bronşiolită -
-Asociată otitelor Severitatea tusei
- Ig E totale crescute -
recidivante
- Teste cutanate pozitive - Răspunsul la terapia
-Semne evocatoare inhalatorie
- Eczemă ale altor etiologii.
- Rinită alergică + eczemă+
locuinţă cu igrasie
-Probe funcţionale
respiratorii arătând
obstrucţie sau HRB dovedită
 Refluxul gastro-esofagian este aşa cum s-a

amintit, una din primele 3 cauze frecvente ale

tusei cronice la copil, RGE putând fi silenţios pe

plan digestiv în 50 – 75% dintre cazuri (!).

 Algoritm propus de N. Miu pentru evaluarea tusei cronice

Tuse cronică

Istoric, examen obiectiv

Radiografie toracică

Normal
Patologie
Ex.ORL
Alte posibilităţi de diagnostic şi de
investigare:
Pozitiv Negativ - Citologia sputei sau a aspiratului
bronşic + cultură, bronhoscopie,
Tratament esofagografie cu bariu, excluderea
unei suferinţe cardiace.
- IDR, clor în sudoare,
Rezultat Rezultat 1antitripsina
pozitiv negativ
- dozări imunologice
 Tusea persistă Tratament Rezultat pozitiv

Evaluare pentru una sau

ambele situaţii:
Astm Tratament
Tratament Rezultat pozitiv
RGE

Rezultat negativ
(tusea persistă)

Reevaluare pentru situaţii deosebite:

Teste pentru spută;
Tomografie computerizată Tratament Rezultat pozitiv
Esofagografie cu bariu
Investigaţii pentru cord
Tratament
Tusea persistă

Întrebări: - Tuse întreţinută de medicamente ?

- Tuse psihogenă ?
 În diagnostic, un element esenţial este
pH-metria esofagiană.

Un tratament medical postural, dietetic şi

medicamentos (prokinetice şi inhibitori de pompă)
trebuie încercat ca primă intenţie, dar pe o durată
suficient de prelungită, de cel puţin 3 luni (3-6
luni) şi/sau până la vârsta instalării mersului.
 Tratamentul chirurgical este necesar în
mod excepţional şi doar în caz de eşec al
tratamentului medical bine condus.

Chirurgia non-invazivă, laparoscopică, are,

se pare, rezultate mai bune decât tehnicile
tradiţionale.
 La adult, s-a constatat acelaşi lucru: când

RGE este cauza tusei cronice, semnele clinice

evocatoare pentru RGE sunt puţin prezente (25-

50% din cazuri).

 Este deci legitim de a evoca acest
diagnostic etiologic la pacienţii nefumători având
o radiografie pulmonară normală şi a căror tuse
nu este explicată de inhalarea produşilor iritanţi,
de un tratament cu inhibitor al enzimei de
conversie, de o rinoree posterioară, o
hiperreactivitate bronşică autentificată.
 Dovada de elecţie pentru implicarea RGE o
aduce pH-metria esofagiană şi proba
terapeutică.

R.S. Irwin şi colab. (2002) arată că în caz

de RGE confirmat, rezistent la tratamentul
medical bine condus, tratamentul chirurgical este
de regulă eficace.
  În sfârşit, la adult, unii autori
subliniază posibila relaţie între RGE şi
Pneumopatia interstiţială difuză fibrozantă
(Usual Interstitial Pneumonia a anglo-
saxonilor), fapt discutat la Congresul American
al Societăţii Toracelui în 2002.
 CONCLUZII

prin reflexul vagal esofago-bronşic determinat

de RGE acid poate apărea bronhoconstricţia;

RGE întreţine sau amplifică fenomenul de

hiperreactivitate bronşică;

fenomenele de microaspiraţie pot fi induse de

RGE.
 Între astmul bronşic şi refluxul
gastroesofagian există relaţii strânse de
interdependenţă şi intercondiţionare, cu
implicaţii terapeutice.