CANCER DE OVARIO

Dr. Gonzalo Medina Bueno

Ginecólogo Oncólogo
Ginecólogo Obstetra
 EPIDEMIOLOGIA
1994-1997
Incidencia Mortalidad
Mama 3738 32.3 13.2 1478
Cuello uterino 2751 23.5 10.9 1247
Estómago 1955 1462
17.6 13.1
Otros de piel 1177 93
10.6
Pulmón 938 753
8.7 7.0
OVARIO 890 450
7.5 4.1
LNH 853 7.5 4.2 474
Primario No Determinado 774 630
7.0 5.7
Colon
727 6.6 3.9 428
Tiroides 703 123
5.6
Cerebro
684 5.6 3.3 393
Leucemias
643 5.2 3.8 480
Vesícula biliar
638 5.1 4.9 523

n = 21051 n = 11071

hvf Registro de Cáncer Lima Metropolitana

INCIDENCIA DE CANCER DE OVARIO (Edad 15-65. TEE; por 100 000 hab)
CÁNCER DE OVARIO
 Definiciones
 Neoplasia: proliferación descontrolada de células en un
tejido u órgano, que origina un neoplasma.
 Tumor neoplásico: un neoplasma que forma una masa
diferenciada. Estas células son clónicas.
 Tumor no neoplásico: masas desorganizadas de tejido que
no corresponde realmente a proliferaciones monoclonales
neoplásicas
 Neoplasia benigna: Es un tumor localizado, con una cápsula
fibrosa, de crecimiento potencialmente limitado, forma
regular y células bien diferenciadas. Se aplica sufijo oma
 Neoplasia maligna (Cáncer): invade el tejido adyacente y
metastatiza a distancia. Sufijo carcinoma (epitelio) o
sarcoma (mesénquima).
 Tumores benignos de Ovario
1. Tumores no Neoplásicos
 Quiste de inclusión germinal

 Quiste folicular

 Quiste del cuerpo luteo

 Luteoma del embarazo

 Quistes luteínicos

 Endometrioma
 Tumores benignos de Ovario
2. Tumores derivados del epitelio celómico
Tumores quísticos
 Cistoadenoma seroso

 Cistoadenoma mucinoso

Tumores sólidos
 Adenofibroma

 Tumor de Brenner

3. Tumores derivados de células germinales

 Dermoides (quistes benignos y teratomas)

4. Tumores derivados del estroma

 Fibroma

 Tecoma
 TUMORES NO NEOPLASICOS
Quistes de inclusión germinal
Son frecuentes, no funcionales, de pequeño tamaño y
carecen de importancia. Si son grandes se aconseja la
extirpación quirúrgica.
Quistes foliculares
Se desarrollan por sobreestimulación de la hipófisis
sobre el ovario; miden de 6 a 8 cm e involucionan en
semanas o meses. Cuando persisten, pueden volverse
funcionales y secretar estrógeno (sangrado irregular,
hiperplasia endometrial).
Tratamiento: observación, anticonceptivos orales y
resección del quiste si persiste después de 8 semanas.
 TUMORES NO NEOPLASICOS
Quiste del cuerpo lúteo
Se produce como efecto de una hemorragia excesiva a la ovulación,
por una probable sobreproducción de la hormona luteinizante. La
pared del quiste está formada por células luteínicas granulosas;
puede romperse y simular un embarazo ectópico.
Tratamiento: extirpación quirúrgica en caso de rotura.
Quistes luteínicos de la teca
Coinciden con mola hidatidiforme o coriocarcinoma y constituyen una
respuesta a la secreción de una gran cantidad de gonadotropina
coriónica por el trofoblasto. Son quistes bilaterales de más de 15cm
de diámetro. No requieren tratamiento; los quistes suelen
reabsorberse si se trata la causa primaria
Quiste funcional Quiste hemorrágico
Endometrioma
CÁNCER DE OVARIO EPITELIAL
CÁNCER DE OVARIO EPITELIAL
 CÁNCER DE OVARIO
Clasificación Histogenética

I.- Tumores Epiteliales

a) Serosos
b) Mucinosos
c) Endometrioides
d) Tumor de Brenner (células transicionales)
e) Tumor de células claras (endometrio gest)
f) Indiferenciado
 CÁNCER DE OVARIO
Clasificación Histogenética

Tumores Borderline

a) Hiperplasia epitelial con pseudoestratificación

b) atipia nuclear variable;

c) Agrupaciones celulares aisladas, papilas ramificantes nidos

de células epiteliales que se separan del estroma;

c) ausencia de invasión del estroma

 CÁNCER DE OVARIO
Clasificación Histogenética

II.- Tumores Germinales AFP hCG

1. Disgerminoma DHL - +/-

2. Tumor seno endodermal + -

3. Coriocarcinoma - +

4. Carcinoma embrionario +/- +/-

5. Teratomas – Inmaduro - -

6. Poliembrioma + +

7. Gonadoblastoma
 CÁNCER DE OVARIO
Clasificación Histogenética

Tumores Germinales Teratoma bifásico o trifásico

A. Teratoma inmaduro

B. Teratoma maduro Sólido

1. Sólido

2. Quístico: Quiste dermoide

Teratoma fetiforme (homúnculo)

Tumores Germinales Teratoma monodérmico y tumores asociados

A. Tumor tiroideo: struma ovarii

B. Carcinoide

C. Tumor neuroectodérmico

D. Carcinoma
 CÁNCER DE OVARIO
Clasificación Histogenética

Tumores Germinales

A. Ovocito Disgerminoma

B. Segmentación embrionaria inicial

1. Masa de células internas Carcinoma

embrionario

2. Embrion: Teratoma

3. Saco vitelino T. saco vitelino

4. Vellosidad coriónica Coriocarcinoma

 CÁNCER DE OVARIO
Clasificación Histogenética

III.- Tumores del Estroma Gonadal y

los Cordones Sexuales
a) Tumores de células de la granulosa y
estroma
• De células de la granulosa
• Tecoma, Tecofibroma
b) Tumores de Sertoli-Leydig
c) Tumor de células lipoides
d) Ginandroblastoma
 CÁNCER DE OVARIO
Clasificación Histogenética

IV.- Neoplasias del mesénquima

inespecífico
a) Fibroma, hemangioma, leiomioma
b) Linfoma
c) Sarcoma
d) Cloroma(leucemia)
 CÁNCER DE OVARIO
Clasificación Histogenética

V.- Neoplasias metastásicas

a) Tubo gastrointestinal (Tumor de
Krukenberg)
b) Mama
c) Endometrio
d) Linfoma
CÁNCER DE OVARIO epitelial
Incidencia

2da neoplasia ginecológica más común

Tasa 7.5 x 100,00 RCLM 1994-1997

 CÁNCER DE OVARIO
Factores de riesgo

1. Edad
2. Síndromes familiares
1. Síndrome de Ovario Familiar
2. Síndrome de Mama-Ovario: BRCA 1 cromosoma 17q 32-
84%, BRCA 2 cromosoma 13q riesgo 20-65%
3. Síndrome de Linch II: cáncer colorrectal hereditario sin
polipósis, MSH2, MLH1, PMS1, PMS2

3. Teoría de la ovulación incesante

 CÁNCER DE OVARIO

DETECCIÓN:

 Neoplasia No Accesible

DIAGNÓSTICO:

 Síntomas = Enfermedad Avanzada

 CÁNCER DE OVARIO
Sintomatología

 DETECCIÓN:
 No específico
 Disconfor Abdominal
 TARDÍA:
 Distensión – tumor abdominal 75%
 Dolor abdominal 20%
 Trastorno urinario 16%
 Pérdida de peso
 Sangrado vaginal
 CÁNCER DE OVARIO

DIAGNÓSTICO
 Ecografía : Endovaginal, Pélvica,
Abdominal
 Urografía Excretora
 Colon con Enema
 T.A.C. / R.M.
 CÁNCER DE OVARIO

SIGNOS ECOGRÁFICOS DE MALIGNIDAD

 Tamaño tumoral mayor de 10 cm.

 Bilateralidad

 Componente sólido, excrescencias internas

 Tabiques > 3 mm.

 Líquido libre(ascitis)

 Signos de compromiso peritoneal

 Ausencia de calcificaciones

 IR < 0.4 e IP < 1

 CÁNCER DE OVARIO

CAUSAS NO NEOPLÁSICAS DE MASAS PELVIANAS

INFLAMATORIA: - Abscesos
- Diverticulitis
- Enteritis Regional
- TBC (ADA>40 UI)

NEOPLÁSICA: - Carcinoma Sigmoide

- Leiomiomas
- Carcinoma Metastásico
- Tumor Retroperitoneal
- Cáncer de Vejiga
 MARCADORES TUMORALES

CA. 125 -- C. EPITELIAL (seroso)

CA 19.9 -- C. EPITELIAL (mucinoso), páncreas, hepatocelular,
carcinoma gástrico, colorrectal.
ALFA FETO PROTEÍNA –T. seno endodermal, hepatocarcinoma
GONADOTROFINA CORIÓNICA- Coriocarcinoma
ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO CEA T. GERMINAL, NM de
recto
OTROS: Ca72.4 (NM ovario, estómago), DHL
 CÁNCER DE OVARIO
Clasificación Histogenética

 Epitelio Mulleriano 70%

 Epitelio Germinal 20%

 Estroma Gonadal 5%

 Mesénquima no especificado 5%
 Grupos Etáreos y Tipo Histológico

Edad <20 20-50 años >50 años

Histología
Epiteliales 29% 71% 81%
Germinales 59% 14% 06%
Estroma y C.S. 08% 05% 04%
Otros 04% 10% 09%
CÁNCER DE OVARIO
Vías de Diseminación

Transcelómica
Vía linfática
Vía hemática
 CÁNCER EPITELIAL DE
OVARIO

5ta – 7ma Década

INEN: x 50 años
Pre-menopáusico: 10 – 15%
Post-menopáusico: 85 – 90%
 CÁNCER EPITELIAL DE
OVARIO
 Estadio I Crecimiento limitado a los ovarios
 Ia Crecimiento limitado a un ovario: cápsula intacta, no hay
 ascitis que contenga células malignas
 Estadio Ib Crecimiento limitado a ambos ovarios: no hay ascitis que
 contenga células malignas, cápsula intacta sin tumor en la
 superficie
 Estadio Ic* Tumor en estadio Ia o estadio Ib, pero con tumor en la
 superficie de uno o ambos ovarios, o con cápsula rota
 o con ascitis que contenga células malignas, o lavados
 peritoneales positivos
 Estadio II El crecimiento afecta uno o ambos ovarios con extensión
 Pélvica
 Estadio IIa Extensión y/o metástasis y/o trompas
 Estadio IIb Extensión a otros tejidos pélvicos
 Estadio IIc* El tumor en estadio IIa o IIb, pero con tumor en la superficie
 de uno o ambos ovarios, o con cápsula o cápsulas rotas, o con
 ascitis que contenga células malignas o lavados positivos
 CÁNCER EPITELIAL DE
OVARIO
 Estadio III El tumor afecta uno o ambos ovarios con implantes peritoneales
 fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales
 positivos, las metátasis hepáticas superficiales equivalen a
 Estadio III, tumor limitado a la pelvis verdadera, pero con
 extensión a intestino delgado o epiplón por histología
 Estadio IIIa Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera
 con ganglios negativos, pero siembras microscópicas de
 de las superficies peritoneales abdominales por histología
 Estadio IIIb Tumor en uno o ambos ovarios, implantes histológicamente
 positivo en superficie peritoneal del abdomen, ninguno
 superando los 2 cm, ganglios negativos
 Estadio IIIc Implantes abdominales de 2 cm. de diámetro y/o ganglios
 retroperitoneales o inguinales positivos
 Estadio IV Crecimiento que afecta uno o ambos ovarios con metástasis
 a distancia, derrame pleural con citología positiva,
 Metástasis en parénquima hepático
 CÁNCER EPITELIAL DE
OVARIO

Estadio Clínico Casos %

I 14 9.34

II 7 4.66

III 78 52

IV 51 34

Total 150 100

INEN
 CÁNCER DE OVARIO
(NIÑAS Y ADOLESCENTES)

Germinales 83.5% 86 pac.

Epiteliales 7.7% 8 pac.

Estromales 6.8% 7 pac.

No clasificados 2.0% 2 pac.

INEN 103 pac.

 CÁNCER DE OVARIO

Nuevas técnicas quirúrgicas

Opciones de quimioterapia
Mayor conocimiento en la comunidad

Tiempo libre de Enfermedad

Sobrevida no ha cambiado
 CÁNCER DE OVARIO
Finalidad Tto quirúrgico

Confirmar diagnóstico
Definir el estado de la neoplasia
Citorreducción
 CÁNCER DE OVARIO

Tratamiento Quirúrgico
 Ca Temprano: Cirugía - Estadiaje
30% Sub estadiados
 Ca Avanzado: Citorreducción
80% Tratamiento Correcto (NCI)
CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
Estadios I – II

Cirugía: Estadiaje

OBJETIVOS:
• Potencial metastásico de la enfermedad
• Estadíos I - II

Vías de diseminación
 ESTADIAJE DE OVARIO

1. Citología de ascitis o lavado peritoneal

2. Anexectomía y Bp. por congelación
3. Histerectomía total + SOB
4. Linfadenectomía pélvica – paraórtica
5. Omentectomía
6. Citología y Bp de parietocólicos
7. Citología de cúpula diafragmática
8. Bp. peritoneo Douglas – vesical
9. Bp. de Mesenterio
10. Apendicectomía (T.mucinoso)
 CÁNCER EPITELIAL DE
OVARIO

Indicaciones para cirugía de conservación:

 CA Epitelial Estadio Ia, Tumor borderline
 Grado de diferenciación I
 Mujer joven de paridad baja
 Pelvis normal
 Tumor encapsulado, libre de adherencias sin
invasión capsular o linfática. Lavado peritoneal
negativo.
 Cuña del ovario contralateral
 Seguimiento
 Extirpación del ovario contralateral al finalizar su
edad reproductiva
CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
Estadios III - IV

Citorreducción

 Teoría
 Diseminación
 Enfermedad residual
 Beneficios
 TEORÍAS

Hipótesis de destrucción logarítmica

(Skipper: la QT destruye 99% de células tumorales, 109 a 107)
Hipótesis de Goldie – Coldmann
(Resistencia en función del tamaño tumoral y frec de mutación)
Hipótesis del crecimiento Gomperziano
(La fracción de crecimiento es menor a mayor volumen tumoral)
 CITORREDUCCIÓN

 Cirugía Reductora Máxima

 Tumor Residual < 1 cm

 CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
Citorreducción y Sobrevida

Tumor Residual N° Sobrevida Media

(m)
< 2 cm
Remoción simple 25 27
Citorreducción 20 28
> 2 cm
Citorreducción subopt 40 15
Sólo Bp. 19 20

Wharton - Herson
 CÁNCER EPITELIAL DE
OVARIO

Cirugía Secundaria

 Cirugía citorreductora de intervalo

 Cirugía citorreductora secundaria
 Cirugía de Second-look
 CIRUGÍA DE
CITORREDUCCIÓN

CITORREDUCCIÓN

OPTIMA SUBÓPTIMA

Quimioterapia ENFERMEDAD ENFERMEDAD

(6 cursos) NO BULKY BULKY

OBSERVACIÓN Quimioterapia
(Second Look) (3 cursos)

CIRUGÍA DE
INTERVALO

Quimioterapia
(3 cursos)
 CÁNCER EPITELIAL DE
OVARIO

Cirugía Citoreductora Secundaria

• Optimización: tumor residual < 0.5 cm

• Recurrencia: mal pronóstico

• Tratamiento óptimo de recurrencia: controversial

• Rol de citoreducción secundaria: controversial

CÁNCER GERMINAL DE OVARIO
Tratamiento Quirúrgico

•ESTADIAJE – Estadios I y II

Convencional

Conservador: Cirugía de preservación de

fertilidad

Complementario

•CITORREDUCCIÓN – Estadios III y IV

CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
Quimioterapia

 Regímenes combinados:
Platino
Ciclofosfamida
Doxorubicina
Adriamicina
Paclitaxel
 Qt Itraperitoneal

Paclitaxel + Carboplatino
CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
Quimioterapia

 Indicaciones para Qt complementaria:

 EC IA G3, células claras

 Desde el estadio IC

 Tamaño tumoral > 10cm

 Grado de diferenciación
CÁNCER GERMINAL DE OVARIO
Quimioterapia

 Regímenes combinados:

Platino
Vimblastina
Bleomicina
Etoposido

Esquema BEP
CÁNCER GERMINAL DE OVARIO
Quimioterapia

 Indicaciones de Qt complementaria:

Todos los pacientes con neoplasias

germinales del ovario deben recibir
quimioterapia excepto:
disgerminomas en Estadio I y
teratomas inmaduros Estadio I G1
 CÁNCER DE OVARIO

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO

Cirugía
Quimioterapia
Radioterapia
 SEGUIMIENTO

IMÁGENES
MARCADOR TUMORAL

Elevación del
Marcador Tumoral
Imágenes normales

Observación Cirugía Quimioterapia