Diskusi Bronchoesophagology

BRONKOSKOPI

dr. Lorensia Fitra Dwita

Konsulen :
dr. Ade Asyari Sp.THT-KL(K)FICS
dr. Novialdi Sp.THT-KL(K)FICS
dr. Fachzi Fitri Sp.THT-KL(K) MARS
Anatomi Trakea

• Tulang rawan
Trakea • Otot yang dilapisi epitel torak
berlapis semu bersilia
seperti • Mulai dari kartilago krikoid
pipa yang sampai setinggi percabangan ke
bronkus utama kanan dan kiri
terdiri • Setinggi iga ke-2 pada dewasa
dari: • Setinggi iga ke-3 pada anak-
anak
Trakea terletak di tengah-tengah leher  makin ke
distal bergeser ke sebelah kanan

Masuk kerongga mediastinum dibelakang manubrium

sterni

Lumen trakea ditunjang kira-kira 18 cincin tulang

rawan yang bagian posteriornya tidak bertemu

Batas trakea dengan esofagustracheoesophageal

party wall

Panjang trakea wanita 10cm, pria 12cm

 Diameter anterior-posterior 13mm

Diameter transversal 18mm

Trakea bercabang 2 di th IV menjadi bronkus
kanan dan kiri
Sekat percabangan  karina

Letak karina lebih kekiri dari garis median

Lumen bronkus utama kanan lebih luas dari
bronkus utama kiri
Anatomi
Bronkus
utama
Bronkus
Bronkus
utama
dextra sinistra
6-8 cincin 9-12
cincin
Sudut 25° dg 45°
sumbu trakea
Panjang 2,5 5 cm
cm
Aliran udara
lebih besar
Ukuran normal cabang Trakeobronkial
yang ditabulasi Jackson
Dewasa Dewasa Anak Infant
Pria wanita

Diameter trakea (mm) 14 x 20 12 x 16 8 x 10 6x7

Panjang trakea (cm) 12 10 6 4

Bronkus kanan (cm) 2,5 2,5 2 1,5

Bronkus kiri (cm) 5 5 3 2,5

Gigi atas ke trakea (cm) 15 13 10 9

Gigi atas ke bronkus (cm) 32 28 19 15

Fisiologi traktus trakeo-bronkial

Fungsi traktus trakeo-bronkial:

• Fungsi konduksi
• Fungsi ventilasi
Saluran konduksi:
• Trakea
• Bronkus sampai bronkus terminal
• Bronkus respiratorius
• Duktus alveolaris
• alveolus
 • Ventilasi
• Drainase paru

Traktus • Mekanisme gerakan silia (ciliary wafting)

• Batuk (tussive squeeze)

trakeo-
• Hembusan mendehem (bechic blast)
• Daya perlindungan paru
• Mukus
bronkial • Mekanisme muko-siliar
• Kontraksi otot bronkus
berguna • Reflek batuk
• Makrofag alveolar

untuk: • Mengatur keseimbangan kardio-vaskuler

• Mengatur tekanan intra-pulmonul
• Mengatur tekanan co2 dalam darah
Bronkoskopi

Mulai pada abad ke19 oleh gustav

killian yang memeriksa trakea dengan
laringoskop

Chevear Jacson yang mempopulerkan

teknik ini yang kebanyakan dipakainya
untuk mengeluarkan benda asing dari
trakea dan bronkus

Bronkoskop ini disebut juga sebagai

open tube bronchoscope atau straight
bronchoscope
Bronkoskop kaku

2 macam Lampu proximal

penyinaran: lampu terletak pada gagang
Pipa dari metal yang diletakkan bronkoskop yang
diproyeksikan dari tepi
dengan lampu distal (pada ujung lensa okuler ke distal
bronkoskop) atau di bronkoskop (tipe
proximal haslinger)
Bronkoskopi kaku
Bronkoskop Kaku
Bronkoskop serat optik

Merupakan gabungan serat

optik (gelas) yang
menyalurkan cahayanya ke
ujung distal bronkoskop

Lentur sehingga dapat

dimasukkan kedalam
cabang bronkus
Bronkoskop serat optik
Pemakaian Bronkoskopi

Diagnosis: perubahan patologik

pada bronkus, biopsi, melihat
lokasi kelainan

Terapi: benda asing, perbaikan

aliran udara
Bronkoskop kaku dipilih :

Kasus pediatrik

Perdarahan paru masif

Drainase abses paru

Sumbatan bronkus karena sekret liat dan banyak paska
operasi paru
Pengambilan benda asing

Trakea yang sempit

fotografi
Bronkoskop Serat Optik dipilih:
Trakea dan bronkus diameter > 2mm dari
diameter bronkoskop
Keperluan diagnosis dan terapi pada batuk
kronis atau riwayat hemoptisis

Biopsi kelainan paru

Mengisap sekret terutama dari bronkus

segmen
Penderita dengan trauma, rahang, leher,
tengkorak, laring atau trakea.
Bronkoskopi kaku vs bronkoskopi
serat optik
Bronkoskopi kaku Bronkoskopi serat optik
Pernafasan lebih terkontrol Pernafasan kurang terkontrol
Kualitas cahaya baik Kulitas cahaya kurang baik
Lumen lebih besar sehingga Lumen lebih kecil
memudahkan untuk melihat jelas,
mengatasi perdarahan masif dan
pengangkatan benda asing
Prosedur bius umum sehingga resiko Dapat dengan bius lokal
lebih besar
Tidak dapat dikerjakan pada pasien Tidak ada kontra indikasi mutlak
dengan gangguan leher
Tidak dapat menilai bagian bagian Dapat menilai bagian bronkus
bronkus
Kontra indikasi

Bronkoskop Kaku
• Mutlak : kardiovaskuler tidak stabil,
aritmia jantung, hipoksemia
• Relatif: gangguan gerakan servikal
Bronkoskop Serat Optik
• tidak ada kontra indikasi absolut,
sedangkan KI relatif : faal paru yang sangat
jelek, kelemahan umum, febris yang tinggi.
Ukuran tuba bronkoskop
Usia Laringoskop bronkoskop

Prematur 6 3.0mmx 20cm

Bayi baru lahir 6 3,5mmx 25cm

3-6 bulan 9 3,5mmx 30cm

1 tahun 9 4,0mmx 30cm

2 tahun 11 4,0mmx 30cm

4 tahun 11 5,0mmx 35cm

5-7 tahun 12 5,0mmx 35cm

8-12 tahun 16 6,0mmx 35cm

7,0mmx 40cm
 Persiapan Penderita

Premedikasi dan anestesi

- Dapat anestesi umum / local.
- Premedikasi: hilangkan kecemasan,
relaksasi shg pasien kooperatif, kurangi
refleks batuk, kurangi sekresi
(visualisasi).
Preparation video

Procedure video
Posisi Penderita pada bronkoskopi kaku
- Tidur telentang, kedua lengan sejajar sisi
badan.
- Asisten duduk, memegang kepala dikiri diujung
meja.
- Kepala diganjal bantal (15 cm), leher penderita
ekstensi (pd posisi ini aksis dari mulut, faring
dan trakea sejajar maksimal shg bronkoskop
mudah masuk)
Hal penting sewaktu endoskopi oral:

kepala & leher di posisi garis tengah

memasukkan instrument ke mulut tdk boleh di
midline.
Rute ideal region premolar kanan.
Saat membuka laring jangan pakai gigi sbg
fulcrum
Basic landmark: pangkal lidah, epiglottis &
aritenoid
Saat operator memasukkan alat spt forceps,
hanya pegang pangkalnya, asisten menuntun ke
muara lumen
Alat yg akan dipakai diletakkan diposisi mudah
dilihat
Periksa alat sebelum tindakan
Lamanya pemeriksaan sebaiknya < 20 menit
Jangan mendorong paksa bronkoskop melalui
laring.
Pita suara harus terbuka, dgn sedikit memutar,
alat akan mudah masuk
Teknik Pemeriksaan
Variasi teknik intubasi:
1. Tanpa laringoskop (teknik klasik)
2. Dengan laringoskop
3. Dengan pipa endotrakeal
4. Bronkoskopi kombinasi.
Cara yang dipilih harus didiskusikan dengan
ahli anastesi, termasuk resiko anastesi.
Tanpa Laringoskop
- Tangan kanan pegang pangkal alat, jempol kanan
tetap bebas menutup lubang bronkoskop.
- Bibir atas ditarik ke belakang atas dgn jari telunjuk
kiri, jempol kiri sbg ”fulcrum” waktu mendorong
bronkoskop kedalam.
- Bronkoskop didorong lewat tepi kanan lidah ke
epiglotis.
- Dorong lebih dalam lewati permukaan post epiglotis.
- Gunakan jempol kiri utk dorong alat keatas ke
komisura posterior
- Bronkoskop didorong lewati komisura ke trakea, saat
pita suara abduksi, tdk boleh mendorong lewati
glotis bila pita suara tertutup (volunter atau krn
spasme laring)
- Setelah ujung bronkoskop lewat glotis, kepala penderita
direndahkan (bertumpu pd tangan kiri asisten, meja
operasi/ lutut operator).
- Saat bronkoskop didorong lebih kedalam, pemeriksaan
detail bersifat rutin terhadap trakea, cabang bronkial
dilakukan :
Aspirasi setiap sekret yg ada
Trakea & bronkus : Patensi, konfigurasi, deviasi
Karina dlm hal: Posisi, Aksis, Ketajaman, Pulsasi
Kmd bronkoskop diarahkan kemuara bronkus, saat
ini posisi kepala & leher miring kearah
berlawanan
 Bronkus kanan: pada kedalaman karina utama / sedikit
dibawahnya, didinding lateral bronkus kanan didapati
lumen bronkus lobus atas kanan. Karinanya sedikit lebih
besar dari pada karina utama. Hanya 0,5 cm dari dari
bronkus lobus atas dapat terlihat. Dgn ”right telescope,
dua / tiga segmen bronkus dpt terlihat, yaitu segmen
apikal, posterior dan anterior.
• Bronkus kiri: Beberapa cm dr karina utama ditemukan
orifisium lobus atas kiri. Karinanya hampir vertikal dan
tajam. Dgn telescope ”right Angle” atau ”retrograde”
kelanjutan bronkus ini menjadi ”upper branch” dan
”lower branch” (lingular) akan terlihat dengan mudah.
Sedikit lebih dalam lagi bronkoskop dimasukan akan
terlihat pd dinding post segmen superior lobus bawah
kiri. Lebih dalam lagi akan terlihat segmen: anterior
medial, lateral dan post basal. Saat bronkoskop ditarik,
pemeriksaan retrograde dari tempat yang mencurigakan
sekali lagi dilakukan
TANPA LARINGOSKOP
BRONKOSKOPI TANPA LARINGOSKOPI
Melalui Laringoskop
. Setelah pita suara terlihat jelas, bronkoskop
dimasukan melalui lubang laringoskop, dan
mata operator pindah kemuara bronkoskop.
Kemudian bronkoskop dimasukkan lebih
dalam ke lumen trakea.
• Meloloskan bronkoskop melalui pita suara
hati-hati. Pita suara harus abduksi. Slide dari
laringoskop kmd dicabut dan laringoskop
seluruhnya ditarik, sedangkan bronkoskop
tetap tinggal terpasang
BRONKOSCOPY
SERAT OPTIK
Irwandanon
Cara memasukan bronkoskop

Dapat dimasukkan melalui mulut, hidung, atau

melalui pipa trakeostomi
Cara teknik bronkoskopi serat optik

 Posisi penderita berbaring (terbaik), miring kekanan/

kekiri, duduk.
 Pemeriksa berdiri pada posisi belakang kepala penderita.
 Kontrol unit bersama lensa okuler dipegang dgn tangan
kiri sdg tangan kanan bebas dan berfungsi memasukkan
forcep
 Jempol tangan kanan bertugas sbg operator pengungkit
siku
 Jari telunjuk digunakan untuk menutup suction port.
 Badan penderita lemas, diperintahkan untuk julurkan
dagu dan lidahnya untuk memperluas lumen laring.
• Alat pelindung (plastik) dipasang diantara gigi depan
penderita
• Alat ini sebelumnya telah terpasang pd batang FFB dan
dipegang bersama ”head control”.
• Bronkoskop dimasukkan ke mulut dgn tangan kanan
memegang ujungnya melewati lidah digaris median
tubuh
• Setelah mencapai atas epiglotis posisi ”tip” diturunkan
kembali.
• Bronkoskop dimajukan melewati plika vokalis disaat
penderita inspirasi.
• Setelah itu ”tip” diatur sedikit melengkung kearah bawah
hingga ke trakea, dimana mulai lagi posisi netral.
• Setiap kelainan yg ditemukam difoto dan selanjutnya
dilakukan biopsi, ”brushing” atau bilasan.
• Material yang didapat segera dikirim ke bagian Sitologi.
TERIMA KASIH
 ALUR 1 Diagnosis Benda Asing di Traktus Trakeo-Bronkial

ANAMNESIS :
Gejala sesaat setelah traspirasi (FASE AWAL) : DI TRAKEA
BATUK TIBA-TIBA (COUGHING) TANDA & GEJALA BENDA ASING
RASA TERCEKIK (CHOCKING) BATUK HILANG TIMBUL
RASA TERSUMBAT (GASPING) MENGI ASMATIS (ASTHMATOID
MENAHAN NAPAS (GAGGING) WHEEZE)
MENDEHEM TERDENGAR HENTAKAN DI TRAKEA
(AUDIBLE SLAP)
TERABA HENTAKAN DI TRAKEA
PEMERIKSAAN FISIK : (PALPATORY THUD)
TANDA DAN GEJALA ASPIRASI BENDA ASING DISPNEA
BERKURANG ATAU MENGHILANG (FASE RETRAKSI OTOT PERNAFASAN
ASIMPTOMATIK) STRIDOR INSPIRASI
GEJALA DAN TANDA SESUAI DENGAN LOKASI GELISAH
TERSANGKUTNYA BENDA ASING (FASE KOMPLIKASI) SIANOSIS

DI BRONKUS
TANDA & GEJALA BENDA ASING
BATUK TIDAK PRODUKTIF ?
PEMERIKSAAN RADIOLOGIK LEHER-TORAKS
MENGI (WHEEZING)
-BENDA ASING METAL  FOTO POLOS PA DAN
PERKUSI : NORMAL / REDUP/
LATERAL
HIPERSONOR SISI IPSILATERAL
-BENDA ASING DENSITAS RENDAH  FOTO TEHNIK
AUSKULTASI : VESIKULER
JARINGAN LUNAK
MELEMAH/HIPERSONOR SISI IPSILATERAL
-BENDA ASING RADIOLUSEN  FOTO PADA AKHIR
INSPIRASI & EKSPIRASI
-FLUOROSKOPI 2 SISI (BIPLANE FLUOROSCOPY)
-FLUOROSKOPI VIDEO (VIDEO FLUOROSCOPY)

PEMERIKSAAN ENDOSKOPI :
LARINGOSKOPI
BRONKOSKOPI KAKU/ FLEKSIBEL
 ALUR 2
PENATALAKSANAAN BENDA ASING DI
TRAKTUS TRAKEO-BRONKIAL

Gas Cair Padat

Iritatif Iritatif Laring

Non-Iritatif Non-iritatif Trakea

Bebaskan dr Bebaskan jalan Bronkus

gas, oksigen nafas Lihat
Kortikosteroid KS alur 3
AB
Antibiotika
Bersihkan jln
nafas Lihat Lihat alur
Oksigen alur 4 5
Bebaskan dr KS
gas, oksigen Lavase
Bronkus
Fisioterapi
ALUR 4
Benda asing padat
di trakea

Sumbatan Berat Sumbatan Ringan

organik Non organik Organik Non organik

Tdk tajam Tdk tajam Tdk

Tajam Tajam Tdk
tajam
tajam

Bronkoskopi Bronkoskopi Bronkoskopi Bronkoskopi Bronkoskopi

segera BronkoskopiS
segera Darurat segera darurat egera

Trakeostomii Trakeostomi Trakeostomi

Bronkoskopi Bronkoskopi Bronkoskopi

segera AB & segera Servikotomi
Segera
KS AB & KS AB & KS Torakotomi

Servikotomi
Torakotomi
ALUR 5 Benda asing padat
di bronkus

Sumbatan Total Sumbatan Total

Organik Non organik Organik Non organik

Tdk
Tajam Tdk Tdk Tdk
tajam Tajam
tajam Tajam tajam

BRONKOSKOPI BRONKOSKOPI BRONKOSKOPI BRONKOSKOPI BRONKOSKOPI

SEGERA DARURAT SEGERA SEGERA DARURAT BRONKOSKOPI
KORTIKOSTEROID KORTIKOSTEROID KORTIKOSTEROID KORTIKOSTEROID KORTIKOSTEROID SEGERA
ANTIBIOTIKA ANTIBIOTIKA ANTIBIOTIKA ANTIBIOTIKA

Torakotomi Torakotomi