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Ansiedade

Psicossomática – aula 3
Ansiedade

 Os sintomas ansiosos são extremamente frequentes na prática


clínica e costumam apresentar-se como uma mistura de:

 manifestações somáticas (como taquicardia, tremores, sudorese,


boca seca, hiperventilação, entre outros)

 comportamentais (agitação, insônia e medos, por exemplo) e


cognitivas (apreensão, nervosismo, preocupação, irritabilidade e
desatenção)

 cognitivas (apreensão, nervosismo, preocupação, irritabilidade


e desatenção)
Ansiedade

 A ansiedade pode ser um estado afetivo normal,


servindo para a detecção e antecipação de ameaças,
além de atuar como um fator modulador do
funcionamento cognitivo

 Os chamados transtornos ansiosos são diagnosticados


quando estas manifestações são muito intensas,
duradouras ou desproporcionais a situações externas,
levando a um grande prejuízo para a vida do paciente
Ansiedade

 Embora muitos tipos de sintomas possam ser


encontrados nos diferentes transtornos ansiosos, o
diagnóstico de um transtorno em particular é feito a
partir do tipo de manifestação predominante em cada
paciente

 Exemplo: o comportamento de esquiva de situações


de exposição pública predomina nos casos de fobia
social, embora outros sintomas ansiosos e depressivos
possam também ser observados nestes casos
Ansiedade

 Ansiedade patológica não é considerada atualmente


como um fenômeno único e cada tipo de transtorno
ansioso parece estar ligado a diferentes mecanismos
fisiopatológicos

 Variedade de conceitos se reflete nas classificações


diagnósticas recentes como o Manual de Diagnóstico e
Estatística (DSM) da Associação Psiquiátrica
Americana e a Classificação Internacional de Doenças
(CID) da Organização Mundial da Saúde
Ansiedade

 Os tipos de transtornos de ansiedade listados nestes


sistemas de classificação incluem:

 transtorno de pânico, agorafobia, transtorno de


ansiedade generalizada, fobia social, fobias específicas,
transtorno de estresse pós-traumático e transtorno
obsessivo-compulsivo

 Multiplicidade de diagnósticos pode levar a uma taxa


de comorbidade maior, mas isso não significa,
necessariamente, que um paciente que tenha mais de
um tipo de sintoma seja considerado como mais
gravemente doente ou que tenha um prognóstico pior
Ansiedade

 Estudos disponíveis na população brasileira reforçam a


ideia de que os transtornos ansiosos estejam entre os
mais prevalentes e potencialmente mais
incapacitantes do ponto de vista da saúde pública

 Estudo envolvendo as cidades de Porto Alegre, São


Paulo e Brasília, Almeida Filho e cols.(1992)(3)
avaliaram 6.470 indivíduos e encontraram os
transtornos ansiosos como sendo os mais prevalentes
(17,6%), seguidos pelos transtornos fóbicos (16,7%)
Fisiopatologia

 As expressões emocionais humanas, em geral, e a ansiedade


e o medo, em particular, são homogêneas em comparações
entre povos racial e geograficamente isolados e as situações
que normalmente as evocam não são aleatórias

 Portanto, pode-se considerar que muitas das manifestações


psíquicas e somáticas ligadas à ansiedade sejam moduladas
por mecanismos filogeneticamente antigos capazes de
aumentar as chances de sobrevivência em ambientes do
passado

 As reações de medo e defesa de certos animais ou a aversão a


situações como altura parecem ter componentes comuns a
diferentes espécies incluindo a humana
Fisiopatologia

 O homem tem muito mais flexibilidade de reações do


que qualquer outra espécie animal, mas suas
possibilidades não são infinitas

 A questão central não é se determinar se o medo ou a


ansiedade são comportamentos totalmente inatos ou
totalmente aprendidos, mas ter em mente que certos
tipos de aprendizado, como o condicionamento de
reações ansiosas, ocorrem com maior facilidade

 Por exemplo, estímulos ameaçadores, como cobras e


aranhas, levam a reações mais intensas de alerta
independente de experiências anteriores
Fisiopatologia

 Além dessas evidências de que as reações de medo e


ansiedade não são aleatórias em seres humanos
normais, certas características do desenvolvimento de
distúrbios fóbicos e ansiosos sugerem um padrão
estereotipado de reações

 Exemplo: síndrome do pânico e suas relações com


agorafobia
Fisiopatologia

 Embora muitos pacientes relacionem o início de seus sintomas com


certas situações de estresse, muitos deles não conseguem ver
razões objetivas para começarem a apresentar ataques de pânico

 Como que vindo do nada, estes ataques tomam o paciente de surpresa,


podendo ocorrer em qualquer situação

 Na maioria dos casos, estes ataques deixam de ser aleatórios e


passam a ocorrer preferencialmente em situações ditas
agorafóbicas (situações de onde sair seja impossível ou embaraçoso
ou onde seja impossível obter ajuda)

 Em alguns casos, um padrão de extensa esquiva de situações, como


locais cheios, filas, transporte coletivo é rapidamente desenvolvido,
mesmo que um ataque de pânico nunca tenha ocorrido em cada um
destes lugares especificamente
Quadro clínico

 Quadro clínico dos transtornos de ansiedade como


classificados atualmente pela quarta edição do Manual de
Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiátrica
Americana (DSM-IV):

 Transtorno de pânico e agorafobia

 O transtorno de pânico se caracteriza pela ocorrência repetida


de ataques de pânico. Estes podem ser definidos como
episódios agudos, autolimitados, de extrema apreensão ou
medo e sensação de perigo iminente para a integridade física
ou mental, acompanhados de sintomas vegetativos
sugestivos de hiperatividade central e autonômica
Quadro clínico

 Qualquer pessoa pode vir a apresentar um ataque de


pânico, mas apenas aquelas que têm ataques
frequentes (três ou mais ao longo de um mês)
recebem o diagnóstico de portadores de transtorno de
pânico

 O ataque de pânico pode ser descrito como uma crise


de início súbito que deve atingir seu pico de
intensidade em até dez minutos, com uma duração
total de cerca de 15 a 30 minutos.
Quadro clínico

 Seus sintomas incluem uma sensação de morte, de


descontrole ou de enlouquecimento iminente
acompanhada de sintomas físicos, como falta de ar,
tontura, balanço, flutuação, mãos úmidas,
formigamentos, boca seca, náuseas, diarreia, urgência
para urinar, ondas de calor e frio e palpitações

 O medo e a ansiedade são crescentes, acompanhados


da certeza de que algo estranho e muito grave está
acontecendo. Pode ocorrer também uma sensação de
despersonalização ou desrealização
Quadro clínico

 Agorafobia é definida como o medo de estar em locais de


onde possa ser difícil ou embaraçoso sair ou onde não seja
possível obter ajuda no caso de ocorrer um ataque de
pânico

 Atualmente se admite que, na maioria dos casos, os ataques


de pânico sejam o evento primário nestes casos e que a
esquiva fóbica seja secundária ao receio de novos ataques
em determinadas situações

 A esquiva fóbica acompanha os ataques de pânico na grande


maioria dos casos e se caracteriza pelo comportamento de
esquiva de diversas situações públicas, pelo receio de
afastar-se da casa ou de pessoas que forneçam segurança
Quadro clínico

 Preocupação prevalente nestes pacientes é a da


ocorrência de algum mal-estar ou descontrole em
locais de onde sair seja difícil ou embaraçoso

 Entre as situações comumente associadas ao medo


agorafóbico se destacam: sair de casa, enfrentar ruas,
multidões lugares fechados, como cinemas, teatros,
restaurantes, shopping centers, elevadores meios de
transporte, como ônibus, metrô, aviões, túneis e
congestionamentos
Quadro clínico

 Estes pacientes podem desenvolver uma série de estratégias para


lidar com seu medo como, por exemplo, sair apenas
acompanhado, fazer trajetos que os façam passar perto de
hospitais e prontos-socorros ou carregar sempre um comprimido
de calmante no bolso

 A ansiedade antecipatória consiste na sensação de medo e


apreensão que ocorre na iminência de se entrar em contato com
uma situação fóbica ou apenas ao pensar na possibilidade de
fazê-lo. São comuns sintomas autonômicos como taquicardia,
sudorese e tremores que não chegam a caracterizar um ataque de
pânico
Quadro clínico

 Sintomas depressivos coexistindo com os sintomas


ansiosos ou sucedendo-se no mesmo indivíduo
também não são raros

 Em relação ao transtorno de pânico, a coexistência de


sintomas depressivos é particularmente importante,
havendo evidências de uma taxa de comorbidade de
entre 15% e 30% dos casos
Quadro clínico

 Transtorno de ansiedade generalizada



O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é caracterizado
por sintomas ansiosos persistentes que afetam uma ampla
variedade de comportamentos do paciente nas mais diversas
situações

 Estas manifestações podem variar ao longo da vida e incluem


sintomas de tensão motora como tremores, incapacidade para
relaxar, fadiga e cefaleia sintomas de hiperatividade
autonômica como palpitações, sudorese, tontura, ondas de frio
ou calor, falta de ar e urgência miccional e sintomas de
hipervigilância como insônia, irritabilidade e dificuldade de
concentração
Quadro clínico

 Além dos sintomas físicos, o TAG se caracteriza


também pela presença de um humor ansioso com
preocupações na forma de expectativa apreensiva
sobre possíveis eventos negativos

 Estes conteúdos mentais estão presentes na maior


parte do tempo e, em geral, referem-se a possíveis
consequências "catastróficas" de situações comuns
ligadas ao trabalho ou estudo
Quadro clínico

 Atualmente a ansiedade generalizada é vista como uma


condição clínica de evolução crônica com uma influência
importante do desenvolvimento da personalidade na forma de
um temperamento ansioso

 O caráter multifacetado dos sintomas faz com que a maioria dos


pacientes com ansiedade generalizada procure o clínico geral,
cardiologista ou o gastroenterologista em vez do psiquiatra para
seu tratamento. Uma avaliação clínica inicial das diferentes
funções orgânicas é essencial nestes casos, mas a hipótese de
um transtorno ansioso deve ser levantada desde o início
Quadro clínico

 Os diagnósticos diferenciais a serem considerados aqui se referem a


outras possíveis causas físicas para cada um dos sintomas
apresentados

 Assim, por exemplo, um paciente com queixas predominantemente


cardíacas deverá ser submetido a uma cuidadosa avaliação nesta área
antes que seus sintomas possam ser atribuídos apenas à ansiedade

 Do ponto vista mais estritamente psiquiátrico, vale a pena lembrar que


estes pacientes podem também apresentar sintomas fóbicos,
depressivos ou mesmo ataques de pânico isolados que também
demandarão uma terapêutica específica
Quadro clínico

 Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)

 O transtorno de estresse pós-traumático surge como


categoria diagnóstica a partir de 1980 com o DSM-III,
embora relatos de reações exageradas a situações de
extrema ameaça, principalmente situações de combate,
já fossem relativamente antigas. Este diagnóstico se
refere à situação onde o paciente tenha sido exposto,
como vítima ou testemunha, a situações de ameaça real
de morte ou de sérios ferimentos que desencadearam
medo intenso, sensação de desamparo ou horror
Quadro clínico

 O estresse pós-traumático o evento desencadeador dos sintomas


é revivido de forma persistente através de:

1) memórias desagradáveis, recorrentes e intrusivas na forma de


imagens, pensamentos ou sensações
2) sonhos desagradáveis e recorrentes sobre o evento
3) agir ou sentir-se como se o evento traumático estivesse
acontecendo novamente
4) desconforto psicológico intenso quando exposto a estímulos que
simbolizem o ocorrido (aniversário do evento, ver pessoas
parecidas com o agressor, ver armas, por exemplo) e 5)
reatividade fisiológica com sintomas autonômicos ao ter contato
com estes estímulos
Quadro clínico

 Estes sintomas levam frequentemente a um


comportamento de esquiva de situações ou objetos
relacionados ao ocorrido com um esforço para evitar
pensamentos, sensações ou conversas que se
relacionariam ao evento, esforço para evitar
atividades, lugares ou pessoas também relacionadas
ao fato
Quadro clínico

 Além disso, sintomas como incapacidade para


lembrar aspectos importantes do trauma, bem como
um desinteresse por atividades importantes, sensação
de desligamento do meio ao redor ou sensação de
estranhamento em relação a outras pessoas,
dificuldades para expressar afetos, irritabilidade,
dificuldade de concentração, reações de sobressalto e
sentimentos de desesperança em relação ao futuro
completam as possíveis manifestações psicológicas
que acompanham o quadro
Quadro clínico

 Embora as descrições iniciais deste quadro tenham


sido feitas a partir de pessoas que enfrentaram
situações de combate, sintomas de TEPT são vistos
em casos de assaltos, sequestros, acidentes,
atentados e violência sexual que podem ocorrer fora
das situações de guerra

 Os sintomas podem iniciar-se pouco tempo após o


evento traumático, mas existem casos em que estes
surgem até seis meses após o ocorrido
Quadro clínico

 Existe uma tendência geral das pessoas expostas a eventos


traumáticos de se isolar e evitar comentar ou conversar
sobre o ocorrido, o que deve ser evitado. Muitos pacientes
apresentam sintomas depressivos importantes e tentam o
alívio pelo abuso de álcool ou drogas, o que pode trazer
problemas adicionais

 Além disso, uma atenção especial deve ser dedicada na


avaliação clínica no sentido de se determinar a possível
ocorrência de traumatismo craniano cujas sequelas
poderiam lembrar alguns dos sintomas do TEPT
Quadro clínico

 Fobia social 

A característica central da fobia social é o temor de


ser observado por outras pessoas que estariam
avaliando negativamente o paciente que, por sua vez,
sentiria ainda o medo de desempenhar-se
inadequadamente nestas situações

 Algum grau de insegurança em situações de


exposição social não deve ser considerado patológico
Quadro clínico

 Sintomas autonômicos como palpitações, falta de ar,


tremores e sudorese ocorrem diante da exposição a
situações sociais, podendo ocorrer inclusive ataques
de pânico

 A lista de situações temidas por estes pacientes inclui


falar, comer ou beber em público, escrever ou assinar
na frente de estranhos, usar banheiros públicos,
conversar com estranhos (pedir informações, por
exemplo), falar com pessoas do sexo oposto, ser o
último a chegar a uma reunião e chamar a atenção de
todos ou mesmo ser olhado fixamente por alguém
Quadro clínico

 Os próprios pacientes reconhecem o caráter excessivo


e irracional de seus medos, mas não são capazes de
inibir a própria reação ansiosa diante destas situações
nem a ansiedade antecipatória apenas ao saber que
virá a enfrentar uma situação difícil

 Os sintomas de fobia social tendem a começar na


adolescência e podem assumir um curso crônico sem
remissões
Quadro clínico

 A fobia social pode ser descrita conforme a extensão


dos sintomas como de forma restrita, onde o medo se
restringe a poucas situações (falar em público
costuma ser a mais frequente) ou de forma
generalizada onde encontramos medo e esquiva de
diversas situações sociais, um início mais precoce dos
sintomas e maior ocorrência familiar

 Casos mais graves podem levar a sequelas


importantes como menor grau de instrução, menor
capacidade de estabelecer relacionamentos afetivos
estáveis e menor progressão profissional
Quadro clínico

 A comorbidade com outros transtornos psiquiátricos é


muito comum na fobia social. Sintomas depressivos
muitas vezes graves não são raros, bem como o
abuso de álcool, principalmente de ansiolítico em
situações de exposição social

 Embora ataques de pânico possam ocorrer nestes


pacientes, o diagnóstico de transtorno de pânico não
deve ser dado nos casos em que as crises ocorram
apenas em situações de exposição social.
Transtorno obsessivo-compulsivo

 O transtorno obsessivo-compulsivo talvez seja o


transtorno ansioso de maior dificuldade de tratamento
e com maior índice de não resposta clínica ou de
respostas apenas parciais

 As drogas de ação predominantemente serotonérgica


são particularmente eficazes no TOC e são a peça
central de seu tratamento

 O tratamento psicoterapêutico do TOC é baseado em


técnicas comportamentais, especialmente a
exposição ao vivo e a prevenção de resposta
Transtorno obsessivo-compulsivo

 Tratamento começa com uma análise comportamental


rigorosa que visa identificar todos os rituais do paciente, sua
frequência diária e possíveis variações ao longo do tempo

 O tratamento deve ser cuidadosamente explicado ao


paciente que deve aceitar expor-se propositadamente aos
estímulos que geram desconforto

 Os estímulos ou situações são hierarquizados, começando-se


por aqueles que o paciente julgar mais fáceis
Transtorno obsessivo-compulsivo

 A partir daí, são formulados objetivos diários com


exposição direta aos estímulos por pelo menos 90
minutos e a prevenção dos rituais gerados pelos
mesmos

 O paciente deve saber que a técnica comportamental


levará a uma redução gradual da ansiedade, podendo
ocorrer recaídas que não devem ser temidas ou
consideradas como sinal de fracasso
Transtorno de estresse pós-
traumático
 Informações disponíveis sobre tratamento
farmacológico do TEPT provêm principalmente de
relatos de casos dada a dificuldade em se realizar
estudos controlados com estes pacientes

 Antidepressivos são eficazes no alívio dos sintomas


ansiosos (hipervigilância e sintomas autonômicos, por
exemplo) e depressivos que podem ocorrer nestes
casos, mas parecem ter pouco efeito sobre os
pensamentos intrusivos característicos do TEPT
Transtorno de estresse pós-
traumático
 Tratamento psicológico é fundamental no TEPT, parecendo ser,
em alguns casos, mais importante do que o tratamento
farmacológico

 O procedimento de exposição ao vivo é semelhante ao usado na


agorafobia e envolve a exposição do paciente de forma gradual e
sistemática aos estímulos desencadeadores de ansiedade

 Em relação às memórias traumáticas, utiliza-se a exposição na


imaginação onde o paciente é orientado a relembrar-se do evento
em todos os seus detalhes e emoções associadas
Transtorno de estresse pós-
traumatico
 Pode-se pedir ao paciente que grave uma fita de áudio
narrando detalhadamente o evento e que passe a
ouvi-la com a maior frequência possível até o
desaparecimento dos sintomas

 Existem evidências de que a terapia de exposição


possa aliviar os sintomas de sobressalto, irritabilidade,
apatia e insônia, mas outras técnicas, como
relaxamento e controle respiratório, podem também
ser usadas para complementar o tratamento
Jogar compulsivo

 Jogar Compulsivo

 Jogo compulsivo ou patológico é a caracterizado pela


prática inverterada de jogos que envolvem apostas
em dinheiro, tais como bingo, cassino, cartas, loterias,
corridas de cavalo

 Trata-se de um transtorno classificado em transtornos


dos controles dos impulsivos
Jogar Compulsivo

 CID-10: Característica essencial do jogo patológico é um


comportamento de jogo mal adaptativo, recorrente e persistente,
que perturba os empreendimentos pessoais, familiares e/ou
ocupacionais

 Pessoa com o transtorno pode manter uma atitude ansiosa


continuada com o jogo, como planejar a próxima jogada ou
pensar em modos de obter dinheiro para jogar

 A síndrome de abstinência pelo impedimento de jogar pode estar


presente e se manifesta com crises de ansiedade e irritabilidade
Jogar compulsivo