MORNING REPORT

CF Clavicula Dextra

DISUSUNOLEH :
ADDINA NOVIANA

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 Identitas Pasien

◦ Nama : Ny. S
◦ Jenis Kelamin : Perempuan
◦ Umur : 78 tahun
◦ Alamat : Pacitan
◦ Tanggal Masuk RS : 19 Agustus 2018
Keluhan Utama :
Nyeri pada bahu kanan
 Primary Survey
A:
Look: bebas, nafas spontan
Feel: deviasi trakea (-)
Listen: snoring (-), gurgling (-)
Cervical spine stable
B:
Inspeksi : jejas (-), pengembangan dada tertinggal (-/-), RR : 20 x/mnt,
retraksi suprasternal (-), sternal (-), interkosta (-)
Palpasi : nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), pengembangan dada tertinggal (-/-
), emfisema subkutis (-)
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-)
SpO2: 98%
C : TD : 130/80 mmHg, N : 96 x/menit kuat angkat, reguler
tidak ada perdarahan
D : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor 3mm/3mm
E : S : 36,7 °C, jejas (multiple vulnus excoriasi)
Secondary Survey
 A : alergi disangkal
 M : tidak sedang mengkonsumsi obat/alkohol
 P : Hipertensi (-), Trauma (-)
 L : tidak ditanyakan
 E : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bahu kanan
sejak 2 hari SMRS. Pasien terjatuh dari sepeda dengan sisi
kanan sebagai tumpuan. Setelah terjatuh pasien masih sadar
dan merasa nyeri di bahu kanan. Pasien juga merasa sulit
untuk menggerakkan bahunya. Pasien tidak merasa pusing,
mual, dan muntah.
 Secondary Survey

Kepala
Jejas pada dahi kiri
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), jejas (-)
Hidung : jejas (-), rinorea (-)
Telinga : jejas (-), otorhea (-)
Leher : perbesaran limfonodi (-), jejas (-)
Thorak :
-Paru : Ins : simetris (+), gerak dinding tertinggal (-/-)
Pal : nyeri tekan (-), krepitasi (-), fremitus (+/+)
Per : sonor diseluruh lapang paru (+), hipersonor (-),
redup (-)
Aus : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
 Cor : Ins : jejas (-), ictus cordis (-)
Pal : nyeri tekan (-), krepitasi (-), ictus cordis kuat
angkat (-)
Per : redup (+)
Aus : S1 S2 (+), murmur (-), suara jantung menjauh (-)
Abdomen
Ins : jejas (-), distensi (-)
Aus : bising usus peristaltik (+), metalic sound (-)
Per : timpani (+), hepar pekak(+), undulasi (-),
pekak beralih (-)
Pal : supel (+), nyeri tekan (-), defans
muskuler(-)

Ekstremitas atas: Jejas (-/-),deformitas (+/-),oedem (+/-),akral hangat (+/+)

Ekstremitas bawah: Jejas (-/-),deformitas (-/-),oedem (-/-),akral hangat (+/+)
 Status Lokalis
Regio Deltoid Dextra
Inspeksi : oedem (+), deformitas (+)

Palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi (+), akral hangat (+),

CRT < 2 detik (+), a.radialis, a.ulnaris, a.brachialis
teraba kuat, reguler

Movement: ROM terbatas, nyeri gerak (+), false

movement (+)
Pemeriksaan Nervus
• Extremitas atas
Motorik Sensorik

C5 2 5 5 5

C6 2 5 5 5

C7 2 5 5 5

C8 5 5 5 5

T1 5 5 5 5

• Extremitas Bawah

Motorik Sensorik

L2 5 5 5 5

L3 5 5 5 5

L4 5 5 5 5

L5 5 5 5 5

S1 5 5 5 5
DD:
Fraktur clavicula
Planning Terapi:
Laboratorium
Rontgen
 Laboratorium
Analysis Item Hasil

WBC 8,7 10^3/uL

RBC 5,14 10^6/uL

HB 12,7 g/dL

HCT 39,6 %

Trombosit 234 10^3/uL

MCV 77,1 fL

MCH 24,7 pg

MCHC 32,0 g/dL

GDA 145 mg/dL

ASSESMENT :
Close fraktur clavicula dextra

PLAN :
Infus RL 2 L  20 tpm
Inj. Ketorolac
Inj. Ranitidin
Pro Orif