Você está na página 1de 24

PRESENTASI KASUS MELATI

Oleh :
Sidiq
Intan
Annisa Aprianti
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
Vidiarti
RSUD PROF. Rahayu SOEKARJO
DR. MARGONO
FAKULTAS KEDOKTERAN
Inggit
UNIVERSITAS Batur P SOEDIRMAN
JENDERAL
PURWOKERTO
2018
Pembimbing :
dr. M. Muchson, Sp.A
Identitas Pasien
 Nama : By. Ny.I
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tgl lahir/umur : 22-09-2018
 Tgl masuk melati : 01-10-2018 pukul 19.30
 Tanggal periksa : 02-10-2018 pukul 17.30
Anamnesis
 KU : bayi kuning
 Bayi lahir tanggal 22/09/2018 pukul 07.45 lahir secara SC di RSMS
dari ibu G2P1A0 Usia 28 tahun, Usai kehamilan 37 minggu
 Ketuban pecah tanggal 22/09/2018 pukul 07.00 warna jernih, tidak
berbau.
 Bayi lahir langsung menangis kuat, sianois (-) , retraksi (-),
merintih (-). Score downe 0. BBL 2375 gram, PB 45 cm, LK 33 cm,
LD 30 cm, anus +, tidak ada kelainan. Apgar score 8-9-10
• Pada usia 2 hari, pasien dipulangkan dari RSMS karena kondisi baik

• Pada usia 8 hari (1 hari SMRS) pasien tampak kuning

• Orang tua pasien tidak memberikan tindakan apapun untuk mengurangi


kuning sebelum masuk poli.
FAKTOR RISIKO
(yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)
Faktor Ibu Faktor Bayi Faktor Plasenta

• ASI ibu banyak •-BBLR •-


•Prematuritas (-)
• Anemia -
•Sefalhematom (-)
• HT gestasional •Omfalitis (-)
(+) •Anemia (-)
• Usia kehamilan •Asfiksia (-)
37 mgg
• Sakit (injeksi)
selama
kehamilan
• Imunisasi TT
(+)
Riwayat Keluarga
Ikhtisar keterunan

Keterangan: 50 46

Laki-laki

Perempuan 44 Lupa Lupa Lupa


28 24 17

Stroke, HT

HT, DM

Meninggal 2 th
2 hari

Pasien
Riwayat penyakit pada keluarga
• Hipertensi (+)
• DM (+)
• Anemia (-)
• Alergi (-)
Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan
Persalinan

Pre-natal Natal Post-natal


• Rutin ANC • Lahir di RS secara SC • Kuning (-)
• Hipertensi (+) • Langsung menangis • Kejang (-)
• Imunisasi TT (+) • BBL : 2375 gram • Trauma (-)
• Trauma (-) • PB 45 cm • Sianosis(-)
• Perdarahan umur kehamilan 3 • LD 30 cm
bulan • Asfiksia (-)
• Infeksi (-)

Riwayat Kehamilan dan Persalinan


baik
ASI sampai sekarang 30 cc/2 jam
Vaksinasi
VAKSINASI DASAR ULANGAN
JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT
BCG - - - -
DPT-HIB - - - -
POLIO - - - -
HEPATITIS 0 hari RS - -
CAMPAK - - - -

Kesimpulan:
Vaksinasi dasar sesuai usia
Sosial, Ekonomi,
Riwayat Penyakit Lingkungan
Dahulu o Pasien tinggal dengan kedua
- orang tuanya serta kakaknya.
Terdapat 3 kamar tidur,
ventilasi cukup, lantai
keramik, jamban di dalam
rumah, dinding tembok,
sumber air dari mata air, tidak
berbau dan jernih. Air minum
dari gaslon
o Pendapatan ekonomi< 2
jt/bln
o Kesan ekonomi menengah
kebawah
Anamnesis sistem
o Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
o Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan
o Sistem Saraf : Tidak ada keluhan
o Sistem GIT : Tidak ada keluhan
o Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan
o Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
o Sistem Integumentum : Ikterik (+) Kramer 3-4
PEMERIKSAAN FISIK (11/9/2018)
Keadaan Umum / gerakan:
 Tampak kuning/menangis kuat/CM/gerakan aktif
Vital Sign:
 HR: 148 x/menit, reguler
 RR: 49 x/menit, reguler
 S: 37.1 °C
Status Gizi & Antopometri
 Neonatus Laki-laki usia 10 hari, BBL 2375 gram, PB 45
cm, LK 33 cm, LD 30 cm
 Kurva Lubchenko  persentil 25
 Kesan Gizi: BBLC, Sesuai masa kehamilan
Kurva Lubchenko
 Kepala : mesocephal, LK 34 cm
 Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
 Wajah : simetris, dismorfik (-), hipertiroidisme (-)
 Mata : palpebra edema -/-, konjunctiva anemis -/-,
sclera ikterik -/-, pupil isokor, diameter pupil
3 mm/3 mm, Reflek Cahaya +N/+N,
 Hidung : discharge (-), Napas Cuping Hidung (-/-)
 Telinga : serumen (-)
 Mulut : sianosis (-)
 Leher : KGB cervical tidak teraba, deviasi trachea (-)
Dinding dada : simetris (+), retraksi (-)

Jantung :
Inspeksi : ic tidak tampak
Palpasi : ic teraba kuat angkat
Perkusi : batas jantung
kanan atas SIC II LPSD
kanan bawah SIC IV LPSD
kiri atas SIC II LPSS
kiri bawah SIC V LMCS
Auskultasi : HR : 148x/mnt, reguler, s1>s2,murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi : simetris (+), retraksi -
Palpasi : ketinggalan gerak (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : SD bronkovesikuler +/+, RBK, RBH -/-, Wh -/,
Abdomen
Inspeksi : datar, distensi (-), supel, defans muskular (-)
Auskultasi : bising usus (+) N
Perkusi : timpani
Palpasi : NT (-)
o Hati : tidak teraba pembesaran
o Limpa/lien : tidak teraba pembesaan
o Genital : tak ada kelainan
o Anus/sekitar : (+) normal
Punggung /vertebra : deformasi (-), spina bifida (-)
Kulit : ikterik (+) anemis (-) sianosis -, eritema (-),
meconium -, maserasi -, kering –, pucat -,
deskuamasi -
Kuku : kuning -, panjang -
Ekstremitas : edema (-/-/-/-) sianosis -
Kulit : ikterik (+)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(01-10-2018)
• Darah Rutin :
 Hb : 16,8
 Ht : 52
• Kimia klinik :
 Bilirubin Total : 15.08 (H)
 Bilirubin direk : 0.23
 Bilirubin indirek : 14.85 (H)
Resume
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
o Ibu G2P1A0 usia 28 tahun UK • Bayi Ikterik, kramer 3-4
37 minggu
o Persalinan SC
o Bayi langsung menangis kuat,
sianosis (-), retraksi (-), merintih
(-), SD 0 PEMERIKSAAN LAB
o Usia 2 hari pasien dipulangkan • Bilirubin Total : 15.08 (H)
dari RSMS karena kondisi baik • Bilirubin indirek: 14.85 (H)
o Usia 8 hari (1 hari SMRS)
pasien tampak kuning
o Orang tua pasien tidak
memberikan tindakna apapun
untuk mengurangi kuning
sebelum masuk poli
Daftar Masalah
o Sindrom 1
oBayi kuning
oProduksi ASI ibu sedikit
DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA

1. Breast milk jaundice Neonatus Laki-laki


2. Breast feeding aterm, BBLC, SMK,
jaundice Hiperbilirubinemia
3. Hemolisis ec breastfeeding
4. Ikterik neonatorum jaundice
ec inkompabilitas
rhesus/ABO
5. Hepatitis
6. Cholestasis
7. Cholelitiasis
Tatalaksana
• NON MEDIKAMENTOSA
• Diet 10 x 30-40 ml
• Fototerapi 36 jam
Rencana Monitoring
o Monitoring keadaan umum dan tanda vital
o Pantau nutrisi dan cairan
o Monitoring terapi
Prognosis
• Ad Vitam : ad bonam
• Ad Sanationam : ad bonam
• Ad Fungsionam : ad malam
TERIMAKASIH

Você também pode gostar