Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Oleh :
Sidiq
Intan
Annisa Aprianti
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
Vidiarti
RSUD PROF. Rahayu SOEKARJO
DR. MARGONO
FAKULTAS KEDOKTERAN
Inggit
UNIVERSITAS Batur P SOEDIRMAN
JENDERAL
PURWOKERTO
2018
Pembimbing :
dr. M. Muchson, Sp.A
Identitas Pasien
Nama : By. Ny.I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl lahir/umur : 22-09-2018
Tgl masuk melati : 01-10-2018 pukul 19.30
Tanggal periksa : 02-10-2018 pukul 17.30
Anamnesis
KU : bayi kuning
Bayi lahir tanggal 22/09/2018 pukul 07.45 lahir secara SC di RSMS
dari ibu G2P1A0 Usia 28 tahun, Usai kehamilan 37 minggu
Ketuban pecah tanggal 22/09/2018 pukul 07.00 warna jernih, tidak
berbau.
Bayi lahir langsung menangis kuat, sianois (-) , retraksi (-),
merintih (-). Score downe 0. BBL 2375 gram, PB 45 cm, LK 33 cm,
LD 30 cm, anus +, tidak ada kelainan. Apgar score 8-9-10
• Pada usia 2 hari, pasien dipulangkan dari RSMS karena kondisi baik
Keterangan: 50 46
Laki-laki
Stroke, HT
HT, DM
Meninggal 2 th
2 hari
Pasien
Riwayat penyakit pada keluarga
• Hipertensi (+)
• DM (+)
• Anemia (-)
• Alergi (-)
Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan
Persalinan
Kesimpulan:
Vaksinasi dasar sesuai usia
Sosial, Ekonomi,
Riwayat Penyakit Lingkungan
Dahulu o Pasien tinggal dengan kedua
- orang tuanya serta kakaknya.
Terdapat 3 kamar tidur,
ventilasi cukup, lantai
keramik, jamban di dalam
rumah, dinding tembok,
sumber air dari mata air, tidak
berbau dan jernih. Air minum
dari gaslon
o Pendapatan ekonomi< 2
jt/bln
o Kesan ekonomi menengah
kebawah
Anamnesis sistem
o Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
o Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan
o Sistem Saraf : Tidak ada keluhan
o Sistem GIT : Tidak ada keluhan
o Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan
o Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
o Sistem Integumentum : Ikterik (+) Kramer 3-4
PEMERIKSAAN FISIK (11/9/2018)
Keadaan Umum / gerakan:
Tampak kuning/menangis kuat/CM/gerakan aktif
Vital Sign:
HR: 148 x/menit, reguler
RR: 49 x/menit, reguler
S: 37.1 °C
Status Gizi & Antopometri
Neonatus Laki-laki usia 10 hari, BBL 2375 gram, PB 45
cm, LK 33 cm, LD 30 cm
Kurva Lubchenko persentil 25
Kesan Gizi: BBLC, Sesuai masa kehamilan
Kurva Lubchenko
Kepala : mesocephal, LK 34 cm
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris, dismorfik (-), hipertiroidisme (-)
Mata : palpebra edema -/-, konjunctiva anemis -/-,
sclera ikterik -/-, pupil isokor, diameter pupil
3 mm/3 mm, Reflek Cahaya +N/+N,
Hidung : discharge (-), Napas Cuping Hidung (-/-)
Telinga : serumen (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : KGB cervical tidak teraba, deviasi trachea (-)
Dinding dada : simetris (+), retraksi (-)
Jantung :
Inspeksi : ic tidak tampak
Palpasi : ic teraba kuat angkat
Perkusi : batas jantung
kanan atas SIC II LPSD
kanan bawah SIC IV LPSD
kiri atas SIC II LPSS
kiri bawah SIC V LMCS
Auskultasi : HR : 148x/mnt, reguler, s1>s2,murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : simetris (+), retraksi -
Palpasi : ketinggalan gerak (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : SD bronkovesikuler +/+, RBK, RBH -/-, Wh -/,
Abdomen
Inspeksi : datar, distensi (-), supel, defans muskular (-)
Auskultasi : bising usus (+) N
Perkusi : timpani
Palpasi : NT (-)
o Hati : tidak teraba pembesaran
o Limpa/lien : tidak teraba pembesaan
o Genital : tak ada kelainan
o Anus/sekitar : (+) normal
Punggung /vertebra : deformasi (-), spina bifida (-)
Kulit : ikterik (+) anemis (-) sianosis -, eritema (-),
meconium -, maserasi -, kering –, pucat -,
deskuamasi -
Kuku : kuning -, panjang -
Ekstremitas : edema (-/-/-/-) sianosis -
Kulit : ikterik (+)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(01-10-2018)
• Darah Rutin :
Hb : 16,8
Ht : 52
• Kimia klinik :
Bilirubin Total : 15.08 (H)
Bilirubin direk : 0.23
Bilirubin indirek : 14.85 (H)
Resume
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
o Ibu G2P1A0 usia 28 tahun UK • Bayi Ikterik, kramer 3-4
37 minggu
o Persalinan SC
o Bayi langsung menangis kuat,
sianosis (-), retraksi (-), merintih
(-), SD 0 PEMERIKSAAN LAB
o Usia 2 hari pasien dipulangkan • Bilirubin Total : 15.08 (H)
dari RSMS karena kondisi baik • Bilirubin indirek: 14.85 (H)
o Usia 8 hari (1 hari SMRS)
pasien tampak kuning
o Orang tua pasien tidak
memberikan tindakna apapun
untuk mengurangi kuning
sebelum masuk poli
Daftar Masalah
o Sindrom 1
oBayi kuning
oProduksi ASI ibu sedikit
DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS KERJA