VIGILANCIA

EPIDEMIOLOGICA

DE: Doris Gallegos y Viviana Sotomayor

Presenta: Tonya Chandia Acevedo
Unidad Epidemiologia
Depto Salud Publica
SEREMI de Salud Atacama
Objetivos de la Presentación

• Reconocer la importancia de investigar un

brote
• Identificar los mecanismos empleados para
identificar un brote
• Conocer los 10 pasos de investigación de brote
• Motivarlos a colaborar en la investigación de
brotes.
• Repasar los pasos aplicados a un brote real.
 ¿Que es un brote?
• Número de casos de una enfermedad o condición de salud
que ES MAYOR de lo que se esperaba

• Limitados a un tiempo claramente definido, área y grupo

de personas

• Ocurrencia de un evento de salud en forma inusual

(inusitado) o inesperada (imprevisto): Reglamento
Sanitario Internacional, RSI 2005“

– forma “inusual” puede significar que la enfermedad no

estuvo nunca antes presente en esa área hasta ese
momento, cambio en letalidad o grupos de riesgo

– Inesperado o imprevisto, agente eliminado o

erradicado

• Puede ser de origen infeccioso o no infeccioso (tóxico,

plaguicidas, u otro)
 Definición de Brote

• Aparición de dos o más casos de una enfermedad

transmisible, con nexo epidemiológico o vinculados a una
misma fuente de infección (Norma Técnica 55, Decreto
158)

• Ocurrencia de casos de una cierta enfermedad o evento

(intoxicación), en una cantidad mayor a lo esperado,
dentro una área geográfica y período de tiempo
definido (Michael Gregg)
Diferencia entre Brote y Epidemia
• Brote: afecta a una población pequeña con
fronteras geográficas y de tiempo claramente
definidas

• Epidemia: Cuando el nivel de ocurrencia de

una enfermedad supera francamente el nivel
esperado para un período determinado. Afecta
a mayor población, la enfermedad se disemina
a lo largo de una mayor área geográfica

• La mayor parte de las epidemias comienzan con

brotes
 DEFINICIONES
• Endemia: Presencia habitual de una enfermedad dentro de
un área geográfica; puede también referirse a la prevalencia usual
de una enfermedad dada en esta área (tiempo indeterminado).

• Epidemia: Ocurrencia de un grupo de casos de enfermedad

de naturaleza similar en una comunidad o región, que es
claramente en exceso de lo que se esperaría normalmente o a su
nivel de endemia. (tiempo determinado)

• Pandemia: Epidemia mundial

 Casos por semana de Enf. Meningocócica
Chile, Semanas 1 al 52 de 2004

Ejemplo: Endemia.
15
E Meningocócica
N° casos

10

0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52
Semana

2004 Me 99-2003
Ejemplos: Epidemia
Hepatitis
Casos de Hepatitis A según semana de notificación. Chile, 2002 - 2004 (*).

Casos
Alerta y
2002 2003 campaña 2004 Casos esperados
Inicio campaña
450 semana
campaña campaña masiva (4)
santa (3)
400 alerta a (1) masiva (2)
campaña
350 Servicios de
masiva (6)
Salud
300
Nº de casos

refuerzo a
250 escolares (5)

200

150

100

50
(*)2004 hasta el 20 de noviembre.
0
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51
(1) material gráfico (2, 3) TV, radio, mat. gráfico (4) TV, radio (spot manos), afiches, publicidad en microbuses, cartillas para
escolares. (5) afiches para colegios (6) radio a nivel nacional, material gráfico (afiches para S.Salud y en el Metro de Santiago)
y obras de teatro infantil en algunas regiones del país.
Ejemplo de Brote : Dengue 2000, Isla de Pascua,
V Región, Chile 2002

N° casos Curva epidémica de dengue en Isla de Pascua, 2002.

30
Caso índice
25

20

15

10

5
2
1 1
0
29-Ene-02
15-Ene-02

22-Ene-02
8-Ene-02

12-Feb-02

19-Feb-02

26-Feb-02

12-Mar-02

19-Mar-02

26-Mar-02
5-Feb-02

14-May-02
5-Mar-02

7-May-02
16-Abr-02

23-Abr-02

30-Abr-02
2-Abr-02

Boletín Epidemiológico Mensual. BEM. Dra. Andrea Olea N. 9-Abr-02

¿Cuándo se sospecha un brote ?
• Cuando existe una cantidad “inusualmente” grande de casos??
– Los grandes tienden a ser auto-evidentes
– Los brotes pequeños son difíciles de detectar y probar.

• ¿Como se puede determinar que la cantidad de casos es

“inusualmente” grande?
– Comparación de tasa habitual de morbilidad: permiten determinar
el riesgo de enfermar en diferentes poblaciones y realizar
comparaciones

- Comparación con lo esperado:

• Mediana: es el valor a la mitad de una serie de datos que han
sido colocados en orden; tiene en cuenta todos los datos y no
está influida por los valores extremos de la serie
• Canal Endémico
• Indice Epidémico
 Ejemplo: uso de Mediana en
Hantavirus
Casos Confirmados de Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus,
según mes de ocurrencia. X Región, 2004 - 2007

7 2007 2006 2005 2004 Mediana 2002-2006

6

5
N° Casos

4
3
2

1
0
1

10

11

12
Boletín Epidemiológico Mensual. BEM.
http://epi.minsal.cl/evigia/BEM%2057.pdf
¿Cómo identificamos un brote ?
(medios o mecanismos)
• 1. Informe de pacientes
o personas relacionadas
con ellos (rumores).

• Ejemplo, presidentes de
juntas de vecinos,
apoderados de la escuela.
¿Cómo identificamos un brote?

• 2. Prensa o medios
de comunicación
masiva.
¿Cómo identificamos un brote?

• 3. Observaciones de clínicos,
enfermeras o técnicos del laboratorio
sobre un exceso de casos (o muestras)
en la atención habitual.

• Es esencial el rol del personal de salud

en la detección de este tipo de
situaciones y su oportuna comunicación
a las Unidades de vigilancia:

– ROL DEL DELEGADO DE

EPIDEMIOLOGIA.
¿Cómo identificamos un brote ?
Casos Confirmados de Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus,
según mes de ocurrencia. Chile 2005-2007 ( semana 39 )

• 4. Revisión y 10

análisis de los 8

datos de vigilancia
N° Casos
6

epidemiológica: 4

Ej. Hantavirus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2007 2006 2005 Mediana 2006-2002

http://epi.minsal.cl
En Atacama vigilamos con canales epidémicos
ETI, diarreas y por sistemas especiales de
vigilancia regional IRAG, PFA, Sarampion y
enfermedades entéricas en viviendas de emergencia
En Nantoco.
 Detección de Brotes:
sin respuesta ni preparación
1er Detección Respuesta
Caso Tardía Dilatada
90
80
70
60
CASOS 50 Casos Potenciales
40 Prevenidos
30
20
10
0
DIA
0

0
1

7
 Detección de Brotes:
respuesta y preparación oportunas
Detección Respuesta
temprana rápida
90 1er
80 Caso
70
60
CASOS Casos Potenciales
50 Prevenidos
40
30
20
10
0
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40
DIA
Diferencias entre la Vigilancia
Regular y la ocurrencia de
Brotes
Vigilancia Regular: Brote:
• Normativa clara • Protocolos de manejo
• Definición de casos y (normativa insuficiente).
procedimientos • Cambios en la definición
estandarizados. de caso y
• Análisis y evaluación procedimientos
regular de la vigilancia. • Análisis diario o semanal
• Recursos habituales de la situación
• Recursos
extraordinarios
NO SE PUEDE ACTUAR DE LA MISMA MANERA
 ¿Por qué investigar?
PROPOSITO
• Inmediatos:
– Optimizar el manejo de los casos

– Interrumpir la cadena de transmisión y prevenir la

ocurrencia de nuevos casos.

• Mediatos:
– Para prevenir y controlar futuras enfermedades
– Para recomendar estrategias para prevenir futuros brotes
– Para obtener mayor información sobre las interacciones entre el
huésped humano, el agente y el ambiente.
– Para fortalecer o determinar la necesidad de vigilancia a nivel local
– Para brindar oportunidades de entrenamiento
– Para atender preocupación pública (comunidad) y responder a demandas
legales.
Objetivos de la Investigación
de Brotes:
QUE DEBO HACER

• Identificar los casos

• Realizar la descripción clínica y
epidemiológica de los casos
• Identificar el agente etiológico / confirmar
el diagnóstico
• Conocer los factores de exposición
• Conocer la fuente de transmisión
• Realizar las medidas de control
• Evaluar la efectividad de las medidas
adoptadas (VAMOS A EVALUAR??)
 Ya aprendimos a
identificar un brote...

• Ahora iremos conociendo los pasos

para investigarlo
 Los 10 pasos para la
Investigación de Brotes
Investigación y análisis preliminar
1. Establecer la existencia del brote
2. Verificar el diagnóstico
3. Definir e identificar casos
4. Aplicar epidemiología descriptiva: tiempo, lugar
persona
5. Determinar quién está en riesgo de enfermarse.
6. Desarrollar hipótesis
Ampliación de la investigación y análisis
7. Comparar la hipótesis con hechos establecidos
8. Planificar un estudios más sistemático
Conclusiones y recomendaciones
9. Implementar medidas de control y prevención
10.Comunicar los hallazgos
 PASO PREVIO: Preparación para el
trabajo de campo

 Investigar la enfermedad o
síndrome
 Reunir el material y el
equipo
 Hacer los preparativos
personales y administrativos
 Clarificar su papel en la
investigación, identificar
quién conducirá la
investigación
 Determinar los contactos
locales
 PASO 1:
Establecer la existencia de un Brote
• Análisis de la información existente
que permita identificar los hechos
más relevantes:

 Estudio descriptivo de los parámetros

básicos (tiempo, lugar y persona) que
permiten elaborar la hipótesis. Con la
información preliminar, saber: cuantos,
quienes, cuándo y donde.

 Debemos tener en cuenta la historia natural

de la enfermedad de la que se trate.
Paso 2: Verificar o confirmar el
diagnóstico
 Asegurarse de que el problema haya sido
correctamente diagnosticado:
 Revisar los hallazgos clínicos y los resultados de
laboratorio
 Obtener las muestras apropiadas para confirmar los
casos (en un porcentaje del total)
 Excluir los errores del laboratorio como base para
el incremento de los casos diagnosticados.

 Visitar personas que se enferman y reunir toda la

información
¿Cómo verificar el diagnóstico?
Recoger la información adecuada mediante
encuesta y entrevistas.
Preguntar a los pacientes sobre:

 ¿A qué se expusieron antes de enfermar?

 ¿Qué piensan ellos que causó la enfermedad?
 ¿Conocen ellos alguien más que haya enfermado?
 ¿Tienen ellos algo en común con otras personas que
tengan la enfermedad?
 Paso 3:
Defina e Identifique los Casos

 Establecer una definición de caso

(responsabilidad del nivel regional)

 Localizar las fuentes de información de los casos

y reunir la información

 Identificar los casos y cuantificarlos:

desarrollar la planilla de recolección de datos
(listado de líneas)
LLENAR FORMULARIOS
PAGINA SEREMI
 Establecer una
definición de caso
1. Signos y síntomas (qué?)
2. Persona (a quiénes?)
3. Lugar (dónde?)
4. Tiempo (cuándo?)

Características:
 Sensible
 Criterios clínicos sencillos y objetivos
 Limitada a un período de tiempo específico
y una localización determinada.
 Paso 4:
Aplicar Epidemiología Descriptiva
 Caracterizar el brote por persona, lugar y
tiempo
 Curva epidémica o línea de tiempo y
ciclo de transmisión: tiempo
 Mapa de ubicación: lugar
 Características personales: persona

 Se utiliza resumida en la hipótesis y es útil

para diseñar un estudio analítico más
amplio
Caracterizar brote en el tiempo:
Usamos la Curva Epidémica
 Definición: gráfico que muestra el número de casos
por unidad de tiempo durante el período en que
ocurre el brote

 Confección: se usa el una fracción del período de incubación

(1/2) o de latencia del (los) agente(s) sospechoso(s)

 Utilidad:
 Describe la magnitud del problema y permite proyectar la
ocurrencia de nuevos casos
 Sugiere hipótesis sobre la forma de transmisión de la
enfermedad y el origen del brote
 Puede ayudar a estimar el período de incubación o de
latencia del agente involucrado
 Fuente común
PUNTUAL CONTINUA (intermitente)
• Vehículo común (agua, • Casos individuales o en grupos
alimentos) al que se con una duración del brote
exponen las personas (en relativamente larga
grupo) por un período
único, corto y bien • A veces no existe un pick
definido claramente definido o hay
varios. El período entre los
picks no necesariamente es
• Inicio abrupto, descenso proporcional al período de
gradual. Un solo pick. incubación o de efecto del
agente causal

A: Brote de fuente común

B: Brote de fuente común intermitente
Número de casos Número de Casos
20
20

15 15

10 10

5
5

0
0
Tiempo 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40

Ancho < Promedio del Período de Incubación Semanas

Fuente Propagada (transmisión
persona a persona)
• Casos agrupados también con múltiples picks
que sugieren transmisión secundaria

• Tiempo entre picks es aproximadamente el

período de incubación, principalmente al
principio del brote

10

0
Caracterizar el brote por lugar
 El lugar representa otra forma de
identificar patrones epidemiológicos
 Se puede representar los casos por lugar
de residencia, de exposición, lugar de
trabajo, de estudio o de recreción.
 Forma de representación
 Mapas de punto
 Mapas con tasas específicas por áreas
 Croquis
 (Programas SIG)
 Brote de Vibrio parahaemolyticus.
Chile 2005
N

Iquique

Antofagasta

Casos de intoxicados por Vib rio parahaemolyticus . Total país*

1000 Copiapó
818
769 Fe bre ro M arzo
800 737
La Serena
Nº casos

561 592
600 546
466 Valparaíso
Santiago
400
282 Talca Rancagua
188 191
200 118 144 134 Concepción
92 69 63
52
Temuco
0
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3
Puerto Montt
*desde el 15/02/2005.
No incluye acumulados hasta el 14 de f ebrero
Tasas ( por cien mil hbtes.) de VP por región de ocurrencia
0 .0- 0.9
Coyhaique
1.0- 10.0
10.1 - 20.0
20.1 - 50.0
50.1 - 319.2

Boletín Epidemiológico Mensual. BEM.

Punta Arenas
Total
Dra. Andrea Olea País
 Caracterizar el brote según
los atributos de las personas:
• Distribución por sexo y edad (grupos de
edad),
• etnia,
• nivel socioeconómico,
• estado civil,
• actividad laboral,
• características clínicas,
• costumbres,
• condiciones ambientales,
• acceso a servicios básicos,
• otros.
 Paso 5:
¿Quién está en riesgo de enfermar?

 Se discuten las características epidemiológicas.

Descriptivas:
 Mayor frecuencia sexo masculino?
 Mayor frecuencia trabajadores rurales?
 Localizados en el extremo norte del poblado?

 (Resumir y utilizar en la hipótesis de evaluación)

BROTE RESPIRATORIO ATACAMA 2016

POR VRS – MENORES CON PATOLOGIAS ASOCIADAS
 Paso 6:
Desarrollo de la hipótesis
 A partir de la información descriptiva inferimos la
hipótesis causal , la cual debe ser probable

 La hipótesis deben responder a los objetivos:

 Fuente del agente, cuál es el reservorio

común del agente
 Modo de transmisión: cómo se transmite
generalmente, cuál es el vehículo
comúnmente implicado
 Exposiciones que causaron la enfermedad:
cuáles son los factores de riesgo conocidos
Paso 7: Evaluar la Hipótesis
 Cuando hay etiología conocida (resultado
de laboratorio): comparación de la
hipótesis con hechos establecidos
(plausibilidad biológica).

 Agente causal: Influenza

 Mecanismo transmisión: persona-
persona
 Condiciones inadecuadas malas
condiciones saneamiento
 Tipos de estudios análiticos
para brotes

Tipo de estudio Cohorte

Caso control
retrospectiva
Tasa de ataque
(incidencia, Odds (chances) o
Calcula
proporción de tasa de exposición
personas enfermas)

Grupos de Expuestos versus Casos versus

comparación No expuestos Controles
 Paso 8: Re-evaluar o reafirmar la
Hipótesis (Estudios Adicionales)

 Cuando la epidemiología analítica no es reveladora

se debe reconsiderar la hipótesis.
 Búsqueda activa de nuevos casos
 Revisar lazos comunes y visitar hogares de los
casos para buscar nuevos antecedentes.
 Hay que considerar nuevos vehículos y modos de
transmisión. Revisar los datos de laboratorio y
ambientales
Estudio de vectores: justificación
• Determinar presencia o ausencia del vector y sus
diferentes especies

• Evaluar la presencia de habitats favorables para

la supervivencia: conocer prácticas humanas
(CAP)

• Cuantificar su cantidad

• Determinar la presencia del agente etiológico en

el vector

• Evaluar resistencia a insecticidas

• Evaluar cambios en el comportamiento ante

alteraciones en los ambientes naturales.
 Paso 9:
Implementar Medidas de Control y Prevención
 Debe hacerse lo más pronto posible y son
medidas dirigidas a la fuente de transmisión,
mecanismo transmisión o población susceptible:
• Educación
• Aislamiento (a los enfermos)
• Cuarentena (a personas sanas)
• Confinamiento voluntario.
• Medidas de protección personal
• Inmunización (vacunas)
• Quimioprofilaxis (medicamentos)
• Acciones Sanitarias (clausura locales, eliminación vectores,
reservorios)
• Restricción de movimiento o desplazamientos
• Otros
Ejemplo en la implementación de Medidas de
Control y Prevención en un brote de tipo
 Enfermos: exantemático.
 Aislamiento respiratorio
 evitar salidas
 Contactos y expuestos:
 Vacunación a todo los expuestos directos y a todo
el personal de la Institución afectada.
 Restricción de desplazamiento
 Red de Vigilancia:
 Búsqueda activa en la región y en todo el país.
 Alerta a la red regional y nacional

OPORTUNIDAD EN LAS ACCIONES!!!

 Paso 10:
Comunicar los Hallazgos
 Informes:
 Reporte al inicio de Alerta
 Para autoridades de salud locales,
regionales, ministeriales, otras.

 Comunicación de Riesgos a la
comunidad.

 Reporte del brote (escrito)

 Publicación del brote

(Literatura de salud pública).
  Lista de verificación para
las actividades de campo
 Organización:
 Instalación del centro de operaciones
 Coordinación de los lideres locales
 Reconocimiento del terreno
 Preparar un plan de trabajo diario
 Capacitar al personal de la encuesta
 Revisar, consensuar, estandarizar y probar la/s ficha/s de
recolección de la información.

 Durante el trabajo de campo:

 Supervisar e intercambiar información con el personal para
asegurar calidad
 Supervisar los encuestadores
 Conducir reuniones de discusión regulares con el personal para
informar sobre el avance, discutir los problemas.

CONSIDERAR PARA
LA TAREA DE PLAN COMUNAL
 OBJETIVOS

• Interrumpir la exposición a la fuente de

contaminación;
• Optimizar el manejo clínico de los casos
detectados durante el brote;
• Proponer acciones preventivas que eviten
brotes similares.
PASO previo: PREPARACIÓN PARA EL CAMPO
• Formación del equipo: dos epidemiólogos o
encargados de epidemiologia locales (uno fue líder),
un bioquímico, médicos, técnicos en alimentos,
asistentes sociales (encuestadores),
administrativo.(dependiendo de la magnitud del
Brote)
•Reserva alojamiento y transporte.
•Ropa adecuada y calzado adecuado.
•Preparación del equipamiento: recipientes de
recolección de muestras biológicas, cajas para
transporte adecuado, refrigerantes, etc.
 PASO 1: COMPROBAR LA EXISTENCIA
DE BROTE
 Se notificó que 30 personas que acudieron a
una fiesta, consultaron en el hospital local por
presentar un síndrome gastrointestinal.
 Se comprobó en los registros hospitalarios
la consulta de 35 personas durante 24 hs
(casos observados).
El promedio diario de consulta por síndrome
gastrointestinal en el servicio en el último año
es de 5 personas (casos esperados).
 PASO 2: VERIFICAR EL DIAGNOSTICO

Síndrome gastrointestinal caracterizado por

diarrea sin sangre, dolor abdominal, baja
frecuencia de cefaleas y fiebre, sin compromiso
neurológico.
Por los síntomas y la pronta aparición luego de la
cena: probablemente se trate de un agente
bacteriano……………E. coli enterotoxigénica (ETEC),
Salmonella.
 PASO 3: DEFINIR E IDENTIFICAR CASOS

Síntomas de las personas que consultaron al

hospital (35):
* Diarrea sin sangre 91%,
* Dolor abdominal 65%.
* Vómitos: 20%
Definición de Caso: Toda persona que haya
concurrido a la fiesta y presentado un cuadro
clínico caracterizado por diarrea.
 PASO 4: APLICAR EPIDEMIOLOGÍA
DESCRIPTIVA

 Se constató un brote de 55 personas en una

comunidad cerrada (fiesta de casamiento)
 75 % SEXO FEMENINO.
 Mediana de edad de los casos:
35 años (rango: 6 a 68 años).
 Curva epidémica de Brote de Toxi-Infección
Alimentaria. Rauch.Prov. de Bs. As. Marzo 2003
(n = 54)

16

14 Cena
Cena:
12 21 hs
10
casos

0
17-19

20-22

23-01

02-04

05-07

08-10

11-13

14-16

17-19

20-22

23-01

02-04

06-08
horas
PASO 5: Determinar quiénes están en
riesgo:

 Asistentes a la fiesta.
 Que cenaron
 Que consumieron fundamentalmente:
asado, jugo, helado y torta.
 PASO 6: Desarrollo de Hipótesis
 Modo de transmisión: fuente común
 Fuente del agente: comida

 Exposiciones que causaron la enfermedad:

haber comido:
Asado
Helado
Torta
jugo
 Agente implicado:
Por el período de incubación medio, los agentes etiológicos posibles
son: E. coli (enterotoxigenica) o Salmonella s.p.
 PASO 7: Evaluar la Hipótesis

Epidemiología Analítica: Casos y controles

Población de estudio: 111 personas de los 190
concurrentes a la fiesta

Aplicación de una encuesta epidemiológica

. (El consumo de asado se asoció con el estado
de caso según OR= 17.12, IC 95%: 2.72-138 )
Los controles fueron las personas que habiendo concurrido
a la fiesta y cenado, no presentaron síntomas compatibles
con el síndrome gastrointestinal.
 PASO 8: Re-evaluar (Refinar) la
Hipótesis y Conducir Estudios Adicionales
Se tomaron diferentes muestras:
 Coprocultivo a los casos
 Muestras de agua y de restos de los alimentos servidos en
la cena
 Hisopados de las mesadas y de las tablas donde se
prepararon los alimentos.

Resultados: No se pudo determinar el agente

etiológico por escasez y calidad de las muestras
 PASO 9: Implementar Medidas de
Control y Prevención
 Decomiso del
alimento

 Inspección del sitio

de preparación de los
alimentos

 Clausura del mismo hasta demostrar

cumplimiento de las normas.
 Educación sanitaria de la
población con respecto al
origen y mecanismo de
transmisión de la enfermedad.

 Capacitación de los
manipuladores de alimentos a
través de cursos periódicos de
Intoxicación y/o contaminación
microbiológica de alimentos.
Personal
PASO 10: Comunicar los Hallazgos

 Se realizó un reporte oral para las

autoridades de salud locales
 Se dejó un informe preliminar

 Se elaboró el informe final

 Se preparó artículo para publicar

 Se presentó en un congreso, recibió el

primer premio.
 Fuentes y Agradecimientos
• Epidemiología de Campo de Gregg
• Cursos de Investigación Brotes MINSAL
– Para Equipos de Salud de SEREMIS (M. Veterinarios),
MINSAL- NMRCD, septiembre 2006
– Curso para Equipos de Salud VIII Región (Delegados
Epidemiología), MINSAL- SEREMI VIII, octubre 2006
– Curso para Equipos de Salud VII Región (Delegados
Epidemiología), MINSAL- SEREMI VII, noviembre 2005
– Curso Equipos de Salud SEREMIs, Red de Vigilancia de
Plaguicidas, MINSAL, Octubre 2005
– Curso de Investigación Brotes para Epidemiólogos,
MINSAL- NMRCD, Chillán, septiembre 2004
• Programa de Entrenamiento Centro de Investigación de
Enfermedades Tropicales de la Marina de los Estados Unidos
(NMRCD), Perú.
– Agradecimientos a:
• Andrés G. Lescano, MHS, MHS, PhD©. Director, Entrenamiento en
Salud Pública
• Elena Pedroni Directora Epidemiología MINSAl Argentina
.
Muchas Gracias

A trabajar