USJB 2017

Enfermedad Diarreica Aguda

Constituye un problema de Salud Pública en el
Perú.
Es una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad en la niñez.
Se encuentra asociada a desnutrición ,pobreza y
analfabetismo principalmente.
Ha disminuido en los últimos años pero no es
igual en todas las regiones o estratos sociales.
II. MECANISMO FISIOPATOLOGICO DE LA DIARREA

•Diarrea es una consecuencia de la disfunción en el transporte

de agua y electrolitos a nivel del intestino.
•Como resultado se produce un aumento de:
FRECUENCIA
CANTIDAD
VOLUMEN
•Asi mismo un cambio en su CONSISTENCIA

DESHIDRATACION Y TRASTORNOS ELECTROLITICOS

DEFINICIÓN

Diarrea aguda: < 14 días

Diarrea persistente: >14 días
Diarrea crónica: >30 días
• La absorción es normalmente mayor que la
secreción, lo que da por resultado un balance
positivo en la absorción de líquidos.

• Cualquier cambio que ocurra en el flujo

bidireccional de agua y electrólitos en el
intestino delgado, bien porque se produzca
una inhibición de los procesos de absorción
o porque se estimule la secreción, o por
ambos mecanismos a la vez, el volumen de
agua y electrólitos que llega al colon excede
su capacidad de absorción y se produce la
diarrea.
• La absorción tiene lugar en las vellosidades intestinales y
en la superficie epitelial del colon,

• La secreción se produce en las criptas del intestino

delgado y el colon.

• La absorción de agua por el intestino delgado es debido a

gradientes osmóticos que se crean cuando los solutos
(particularmente el sodio) son absorbidos del lumen
intestinal por las células epiteliales de las vellosidades
(enterocitos).

• El sodio y el cloro son los iones más importantes

involucrados en el movimiento del agua, mientras que los
azúcares y aminoácidos regulan el transporte intestinal del
sodio. ,
FACTORES QUE AUMENTAN LA ABSORCIÓN Y
REDUCEN LA SECRECIÓN

La proporción de sustancias que estimulan la absorción

intestinal es mucho más pequeña que las que provocan
la
secreción.
Las de mayor importancia son:
• Nutrientes luminales que incluyen:
. Hexosas (intestino delgado).
. Aminoácidos
. Oligopéptidos
. Ácidos grasos de cadena corta (colon).
• Neuropéptido Y.
• Noradrenalina, aldosterona,
• Encefalinas. glucocorticoides
 Factores que estimulan la secreción y reducen la absorción:

•La secreción se considera un mecanismo de defensa del

organismo. Produce secreción de liquidos siempre que el
epitelio intestinal se encuentre dañado, irritado o invadido
por agentes quimicos o elementos extraños.

•Existe una gran variedad de sustancias que estimulan secreción,

por ejemplo enterotoxinas bacterianas, neurotransmisores, etc.

•Un epitelio intestinal dañado también es causa para que organismos

como virus y Shigella puedan invadir y dañar el epitelio intestinal
directa o indirectamente a través de la liberación de agentes
citotóxicos
Signos clínicos de deshidratación
evaluados (Adaptado de la OMS)

Signos y Síntomas Ninguna o leve Moderado Grave

Condición General

Limp; frío, extremidadescianóticas,

Lactantes Con sed, alerta, inquieto Letárgico o drowsy
puede estar comatoso

Aprehensivo; frío, extremidades

cianóticas,
Niños mayores Con sed, alerta, inquieto Alerta; postural dizziness
calambres musculares
Calidad del pulso radial Normal Thready o débil Feeble o impalpable
Calidad de la respiración Normal Profunda Profunda y rápida
Elasticidad de la piel Conservada Moderadamente alterada Marcadamente alterada (>2 sec)
Ojos Normal Hundidos Muy hundidos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Membranas mucosas Húmedas Secas Muy secas
Volumen urinario
Normal Reducido No micción por varias horas
(reportado por la madre)
Gorelic y col:10 signos estudiados, ninguno
certero para usarlo aisladamente.
_menos de 3 signos Déficit menos 5%
-3 o mas signos: Déficit 5- 9 %
-6 a 7 signos: Déficit 10% o mas.
elasticidad S 35 % E 97%
llenado capilar S 48% E 96%
Apariencia general, ausencia de lagrimas, resp
anormal, boca seca, ojos hundidos, pulso
anormal, taquicardia y disminución de orina

 Gorelick et al, Validity and reliability of clinical signs in the

diagnosis of dehydration in children. Pediatrics 1997: 99(5)
1 m a 5 a con DAI,
DIARREA SECRETORA

• Se define como un cuadro diarreico, aquél que es el

resultado del movimiento neto de agua y electrólitos desde la
mucosa
intestinal hasta el lumen, y cuyo volumen excede los 10
mL/kg/día y cuya osmolaridad es similar al plasma.

• La diarrea secretora es una diarrea acuosa abundante que

produce deshidratación con trastornos del equilibrio
hidroelectrolítico y ácido básico y es producida principalmente
por el Vibrio cholerae y la Echerichia coli enterotoxigénica
(ECET), aunque otras bacterias como la Shigella spp, la
Yersinia enterocolítica y las Aeromonas también pueden
producirla.
El Vibrio cholerae produce una
enterotoxina que está formada por una subunidad A aumenta
la produccion de AMPc intracelular, el cual estimula el canal
de cloro en las criptas intestinales, lo que incrementa la
secreción.
La subunidad b inhibe el cotransporte de sodio y cloro en las
células de las vellosidades.

ESCHERICHIA COLI ENTEROTOXIGÉNICA

La (ECET) produce 2 tipos diferentes de enterotoxinas, la
termolábil (TL) y la termoestable (TE). Ambas dan lugar a
diarrea secretora.
DIARREA OSMOTICA:
•El mecanismo patogénico de los virus (rotavirus, norwalk,
adenovirus, etc) es fundamentalmente osmótico.

•Se produce por un incremento de carbohidratos en el lumen

intestinal, como consecuencia de lesiones en forma de parches
en las vellosidades intestinales y por la invasión de los enterocitos
de la vellosidad y la posterior aglutinación de las vellosidades
afectadas.

•Necrosis de la porción superior de las vellosidades. En lapso de

12 a 40 horas, enterocitos secretores cubren totalmente la
vellosidad y esto da lugar a áreas donde hay secreción de líquidos
y la absorción está disminuida o ausente. Déficit de disacaridasas.

•Esta destrucción por invasión viral de los enterocitos, acarrea

asi mismo una alteración en los mecanismos enzimáticos y de
transporte con aplanamiento del microvellosidades.
•Los rotavirus y virus norwalk son con diferencia de entre los virus,
los agentes más frecuentes
•Otros tipos como adenovirus,astrovirus, enterovirus, coronavirus y
calicivirus, también pueden producir gastroenteritis

• adhesión de algunos protozoos al "borde en cepillo" del

enterocito que bloquean la entrada de agua, electrólitos y
micronutrientes lo que produce un exceso de carbohidratos a
nivel del lumen intestinal, que son atacados por las bacterias
con
producción de ácido láctico, lo cual da lugar a una diarrea ácida
que se traduce clínicamente por un marcado eritema
perianal. Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum,
Ciclospora cayetanensis y los Microsporidios, aunque
los pacientes inmunosuprimidos presentan
un componente de hipersecreción
Diarrea con sangre invasiva
Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva, Salmonella,
Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolítica y Vibrio
parahemolyticus.

SHIGELLA
• produce una potente toxina que posee efectos enterotóxicos,
citotóxicos y neurotóxicos. toxina Shiga
• La Shigella produce diarrea por invasión de la mucosa y
proliferación bacteriana en el interior del enterocito.
Cuando se examinan las heces microscópicamente, el moco de
ésta contiene abundantes leucocitos polimorfonucleares

ESCHERICHIA COLI ENTEROINVASIVA

Su mecanismo patogénico es muy similar al de la Shigella,
tiene la capacidad para colonizar, invadir y destruir los
enterocitos del colon
DIARREA CON SANGRE NO INVASIVA

ESCHERICHIA COLI ENTEROHEMORRÁGICA

Escherichia coli del serotipo O157H7 la colitis hemorrágica,
caracterizada por diarrea con abundante sangre y sin fiebre.
Pueden producir el síndrome hemolítico urémico caracterizado
por anemia microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia
renal.
• En relacion con la ingestión de leche no pasteurizada y
hamburguesas no bien cocinadas, elaboradas con carne de
vacunos.
• Elaboran 2 potentes citotoxinas verotoxinas (VT-1 y VT-2).
Estas toxinas están relacionadas, biológica estructuralmente,
con la toxina Shiga sintetizada por la Shigella dysenteriae tipo
l (Sdl) por lo que se propuso la denominación
de toxinas similares a la toxina shiga.
 PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
DE LA DESHIDRATACIÓN
ACCIONES:

1. APORTAR NECESIDADES BASALES:

fórmula de Holliday-Segar
2. CORREGIR LOS DÉFICIT DE VOLUMEN Y
ELECTROLITOS: variacion aguda peso o por
estimación clínica
3. REPONER PÉRDIDAS CONCURRENTES
Monitoreo Clínico Durante
la Reexpansión de Volumen
Recuperación
 Recuperación del
del sensorio
sensorio
Mejora
 Mejora en
en la
la intensidad
intensidad del
del pulso
pulso arterial
arterial
Piel
 Piel de
de mejor
mejor color
color yy más
más caliente
caliente
Latidos
 Latidos cardiacos
cardiacos más
más fuertes
fuertes
Micciona
 Micciona
Laboratorio:
 Laboratorio: pH
pH yy bicarbonato
bicarbonato aumentan,
aumentan,
cloro,
cloro, úrea
úrea yy creatinina
creatinina disminuyen
disminuyen
Secretos de la Experiencia

El
 El signo
signo más
más confiable
confiable de
de que
que vamos
vamos por
por
buen
buen camino
camino es
es el
el estado
estado del
del sensorio
sensorio
Más
 Más frecuentes
frecuentes son
son los
los problemas
problemas por
por
falta
falta de
de potasio
potasio que
que por
por exceso
exceso
Si
 Si orina
orina “demasiado
“demasiado pronto”
pronto” oo “más
“más de
de lo
lo
esperado”,
esperado”, sospechar
sospechar hiponatremia
hiponatremia
asociada
asociada
ACTITUD TERAPEUTICA ERRONEA
El ayuno.
Uso de leche sin lactosa o diluirlas.
Suspender la lactancia materna.
Uso excesivo de antibióticos.
Uso de antiperistálticos y adsorbentes.
Uso de antieméticos.
Uso exclusivo de sales de rehidratación oral.
EVIDENCIA CIENTIFICA ACTUAL
* Múltiples experimentos han demostrado que el
ayuno produce atrofia de las vellosidades,
disminución de la actividad enzimática y aumento
en la permeabilidad de la barrera mucosa.
* La diarrea aguda viral no afecta por igual a todas
las regiones del intestino delgado permitiendo que
esté conserve una función residual suficiente para
tolerar la alimentación oral.
EVIDENCIA CIENTIFICA ACTUAL

* Los niños con diarrea sin deshidratación o con

deshidratación leve deben continuar su dieta
habitual y los casos que precisen rehidratación,
deben reiniciar una dieta normal para su edad, tan
pronto la deshidratación este corregida.
* En los lactantes es conveniente continuar la
lactancia materna incluso durante la
rehidratación,por su baja osmolaridad y sus efectos
antimicrobianos, hormonales y enzimáticos.
EVIDENCIA CIENTIFICA ACTUAL
*Las fórmulas sin lactosa están indicadas sólo ante
un empeoramiento evidente de la diarrea al
reintroducir la leche y cuando se demuestre un
contenido de sustancias reductoras en las heces
>0.5%.
* La dilución de la formula puede disminuir la
frecuencia defecatoria y el volumen fecal, pero no
la duración del cuadro clínico y presenta el
inconveniente de una recuperación ponderal
significativamente más lenta.
EVIDENCIA CIENTIFICA ACTUAL
* Los antibióticos no deben emplearse de forma
rutinaria, ya que en la mayoría de los casos se trata
de un proceso autolimitado y existe una alta
incidencia de diarreas virales.
* Los antibióticos estarían indicados en los
siguientes casos: Pacientes inmunodeprimidos,
Lactantes menores de 3 meses febriles,
enfermedad sistémica, Shigella sintomática
(excepto S.dysenteriae), cólera, giardiasis,
amebiasis.
SUPLEMENTOS DE ZINC EN LA
DIARREA AGUDA
* El zinc es un cofactor en más de 70 enzimas,
importante en el metabolismo de carbohidratos y
proteínas y vital en el crecimiento y reparación
tisular.
* Durante las diarreas las perdidas de zinc están
incrementadas.
* Varios estudios han demostrado que los
suplementos de zinc son eficaces en disminuir la
duración de la diarrea en niños de los países en vías
de desarrollo.
SUPLEMENTOS DE ZINC DURANTE
LAS DIARREAS
En un último estudio, los suplementos de zinc en
niños con diarrea produjo una reducción del riesgo de
diarrea prolongada en un 43 a 47% .
Su efecto es en definitiva prevenir la desnutrición
causada por la diarrea prolongada.
Pediatrics Vol..109 N.-5 May 2002
AGENTES BIOTERAPEUTICOS
* La microflora intestinal ejerce un papel importante
en el efecto barrera de la mucosa intestinal frente a
infecciones (resistencia a colonización).
* Se han hecho múltiples intentos por restablecer y/o
fortalecer esta microflora y así aumentar la resistencia
a la colonización.
VENTAJAS DE LOS AGENTES
BIOTERAPEUTICOS

* Mecanismos múltiples de acción.

* Reduce el uso de antibióticos
* Son relativamente baratos
* Son generalmente bien tolerados
GRACIAS....