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ANOTAÇÕES DE

ENFERMAGEM
Componentes:
Dápine Neves da Silva
Laura Rocha França
Rogério Gonçalves

Pelotas, Maio de 2015


PRONTUÁRIO DO PACIENTE
 É todo acervo documental padronizado,
organizado e conciso, referente ao registro dos
cuidados prestados ao paciente por todos os
profissionais envolvidos na assistência.

 Para uma assistência de qualidade,


o profissional de saúde precisa de
acesso a informações:
 Corretas;
 Organizadas;
 Seguras;
 Completas;
 Disponíveis.

ROGÉRIO
PRONTUÁRIO DO PACIENTE
 Objetivos:
• Atender às Legislações
vigentes;
• Garantir a
continuidade da
assistência;
• Segurança do paciente;
• Segurança dos
profissionais;
• Ensino e Pesquisa;
• Auditoria.

ROGÉRIO
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
FINALIDADES

 Fornecer informações sobre a assistência prestada,


 Assegurar comunicação entre os membros da equipe de
saúde,
 Garantir continuidade das informações nas 24 horas,
 Condição indispensável para compreensão do paciente de
modo global.

ROGÉRIO
FUNDAMENTOS LEGAIS DAS ANOTAÇÕES
DE ENFERMAGEM:

 Documento legal de defesa dos profissionais


(autenticidade e significado legal)
 Refletem todo o empenho e força de trabalho da
equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas
ações.
ROGÉRIO
Responsabilidades e deveres

PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
RESOLUÇÃO COFEN 311/07 – 

(...)
Art. 25 - Registrar no Prontuário do
CÓDIGO DE ÉTICA DOS
Paciente as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de
cuidar.
(...)
Art. 41 - Prestar informações,
escritas e verbais, completas e
fidedignas necessárias para
assegurar a continuidade da
assistência.
(...)
Art. 54 - Apor o número e categoria
de inscrição no Conselho Regional
de Enfermagem em assinatura,
quando no exercício profissional.
ROGÉRIO
Responsabilidades e deveres

PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
RESOLUÇÃO COFEN 311/07 – 

(...)
Art. 72 - Registrar as
CÓDIGO DE ÉTICA DOS
informações inerentes e
indispensáveis ao processo de
cuidar de forma clara, objetiva e
completa.

 Proibições
( ...)
Art. 42 - Assinar as ações de
enfermagem que não executou,
bem como permitir que suas
ações sejam assinadas por outro.

ROGÉRIO
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

LAURA
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

LAURA
EM RESUMO, AS ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM SÃO OS REGISTROS DE:

 Todos os cuidados prestados


 incluem as prescrições de enfermagem e médicas
cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de
segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências
de setor, entre outros;
 Sinais e sintomas
 incluem os identificados através da simples observação e os
referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais
vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou
seja, os valores exatos aferidos, e não normotenso,
normocárdico, etc;
 Intercorrências
 incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas
adotadas;
 Respostas dos pacientes às ações realizadas.

LAURA
Relatam que as anotações
expressam, principalmente, o
cumprimento das prescrições
médicas e a execução das
atividades de rotina do serviço,
com conteúdos simples,
incompletos, fragmentados e
repetitivos

LAURA
ATENÇÃO:
O enfermeiro deve adotar estratégias para
desenvolver, na equipe, habilidades que
garantam excelência das Anotações de
Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz
e isenta de riscos e danos ao paciente.

DÁPINE
A anotação de enfermagem deve servir como instrumento
no processo de tomada de decisão e esta pode surgir a
partir da análise das condições do paciente.

IMPLANTAÇÃO DE
ROTEIRO NORTEADOR E
TREINAMENTO

DÁPINE
ROTEIRO – O QUE ANOTAR?

DÁPINE
EXEMPLOS DE
ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM

DÁPINE
ADMISSÃO:
 Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado
da mãe, para tratamento clínico de amigdalite,
apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta",
dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia, calafrios e
"dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38º. Relata
apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso
de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser
tabagista, nem etilista, apresentar evacuação e diurese
diários. Há mais ou menos seis anos apresentou infecção
urinária, sendo realizado apenas tratamento clínico.
Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII,
solução de continuidade nos lábios, presença de placas na
garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e
tumefação dos gânglios. Foi instalado soroterapia no dorso
da mão do membro superior esquerdo, encontrando-se em
repouso no leito. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO---------------

DÁPINE
RELATÓRIO DE FINAL DE
PLANTÃO
 7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com
solução de cepacol, retirada prótese dentária, identificado e
entregue a esposa. Apresenta região sacro-coccígea e glútea
hiperemiada, sendo aplicada solução preventiva de escara nas
regiões de atrito ósseo. Colocado em decúbito lateral esquerdo às
8:00h e direito às 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na
subclávia direita à 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter
nasal a 31de oxigênio/minuto, em colchão de água. Feito curativo
na área de deiscência cirúrgica, apresentando-se com bordas
hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'água; tecido de
vascularização e granulação no interior, com pequena quantidade
de secreção amarelada , utilizado soro fisiológico para limpeza.
Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se apático, pouco
comunicativo, preocupado com sua recuperação. Oferecido apoio
psicológico procurando animá-lo. Apresentou 300ml de diurese
alaranjada com depósito, odor forte pelo coletor urinário, não
houve evacuação. Aguarda ultra-sonografia abdominal e infusão
de plasma. Fulano – Ac. Enf. UNICENTRO-------------------------------

DÁPINE
CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os Registros de Enfermagem são itens


fundamentais para a comprovação da aplicação
de uma assistência baseada em princípios
técnicos científicos, sem os quais a enfermagem
deixaria de ser uma ciência, passando ao simples
cuidar prestado sem qualquer direcionamento,
gerando resultados imprevistos e, possivelmente,
nocivos ao paciente.

DÁPINE
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 OCHOA-VIGO Kattia et al. Avaliação da qualidade das


anotações de enfermagem embaseadas no processo de
enfermagem. Rev Esc Enferm USP, v.35, n.04, p. 390 – 398,
2001. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v35n4/v35n4a11>
 SILVA, Nilton Pereira da; AREIAS, Marco Aurélio. Questões
das Anotações de enfermagem: Revisão de Literatura. Rev.
Científica Semana Acadêmica, v. 01, n. 01, 2013. Disponível em:
<http://semanacademica.org.br/system/files/artigos/questoeseticas
dasanotacoesdeenfermagem2011.pdf>
 CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de
enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001.

DÁPINE
OBRIGADA!