¿Cuáles son las posibles causas

de la epidemia de Diabetes?

• Modificaciones en el estilo de vida

• Incremento en la longevidad
• Hipótesis del genotipo económico
(Thrifty genotype): Migración
• Hipótesis del fenotipo económico
(Thrifty fenotype): Bajo peso al nacer
La Diabetes Mellitus, puede
programarse desde el
momento de la gestación
 DIABETES EN EL EMBARAZO

Diabetes Pregestacional
 Mujer con Diabetes tipo 1 ó tipo 2, con o sin
complicaciones crónicas

Diabetes Gestacional
 Mujeres que desarrollan Diabetes durante el
embarazo
 DIABETES GESTACIONAL
Definición

• La Diabetes Gestacional (DG),

es la alteración del metabolismo
de los hidratos de carbono, de
severidad variable, que comienza
o se reconoce por primera vez
durante el embarazo.
 DIABETES GESTACIONAL
• Se aplica independientemente de
si se requiere o no de insulina o si
la alteración persiste después del
embarazo.
• No excluye la posibilidad que la
alteración metabólica reconocida
haya estado presente antes de la
gestación.
• TODO EMBARAZO ES
POTENCIALMENTE
DIABETOGENICO
 Entonces………
Se Produce Diabetes Mellitus
Gestacional…..
Cuando hay insuficiente secreción de
insulina para contrarrestar la disminución
de la sensibilidad a la insulina propia de
la gestación

Vambergue A, Valat A, Dufour P et al. Pathophysiology of gestational diabetes. J Gynecol

Obstet Biol Reprod (Paris). 2002; 31(6, suppl):4S3-10.
Factores Predisponentes
 Ser descendiente: Hispano, Africano,
Asiático, Nativo-Americano, de las islas del
Pacífico
 IMC >27 kg/m2 antes del embarazo
 Ser >25 años
 Historia Familiar de DM tipo 2
 Diagnóstico previo de DMG

Dornhorst A, Rossi M. Risk and prevention of type 2 diabetes in women with gestational
diabetes. Diabetes Care. 1998; 21(S2):B43-9.
Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care. 2002; 25(S2):S5-20
 Exito en el manejo de la embarazada con
diabetes
•Diabéticas pre gestacionales
“Deben estar bien controladas desde el punto de vista metabólico
desde antes de la concepción y permanecer así durante la evolución del
embarazo"

Diabéticas Gestacionales
“El peligro radica en desestimarlas y no
diagnosticarlas”
 Descarte de la Diabetes Gestacional
Debiera realizarse a toda embarazada de acuerdo a las posibilidades de cada sistema de salud

En las situaciones dónde no se pueda realizar lo anterior, es imprescindible realizarla al menos

en todas las gestantes que presenten factores de riesgo para DG, los cuales son los
siguientes:

1. Antecedentes de familiares diabéticos en primer grado.

2. Edad de la embarazada igual o mayor a 30 años, ( 25 años)
3. Sobrepeso u obesidad en la embarazada (I.M.C. 26,1 ó más)
4. DMG en embarazos previos.
5. Mortalidad perinatal inexplicada.
6. Macrosomía fetal (partos previos de 4 000 g ó más)
7. Malformaciones congénitas.
8. Glucosuria en muestras matinales.
9. Polihidramnios.
10. Antecedente de enfermedad tiroidea autoinmune.
11. Peso materno al nacimiento (bajo peso o macrosomía)
12. Hipertrofia del tabique interventricular.
13. Crecimiento fetal disarmónico.
14. Placenta con grosor mayor de 50 mm, sin la presencia de conflicto Rh
15. Hipertensión Gestacional
16. Infecciones a repetición ( Colombia)
17. Abortos Habituales ( Colombia)
*ALAD
 DIAGNOSTICO

• Criterios clásicos
• Tamizaje
• Según ADA ( Riesgo)
• Según OMS
• Según ALAD
TAMIZAJE DIABETES GESTACIONAL

Prueba de tamizaje:

Carga de 50g en cualquier momento

Glicemia 1 hora poscarga

< 130 mg/dL ≥ 130 mg/dL

Seguir hasta CTG

24 y 32 semanas
Diabetes Care 2005; 27:S5-S20
 ADA
La (ADA) recomienda el descarte a las
24-28 semanas de gestación en
pacientes con riesgo promedio
 En las gestantes de alto riesgo***:
Pacientes obesas
Con historia familiar de Diabetes Mellitus 2
Con historia previa de DMG
Con intolerancia a la glucosa
Con glucosuria
 ***El descarte deberá hacerse al inicio del control prenatal y si
el resultado fuere negativo se deberá repetir a las 24-28
semanas de gestación

American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus: position statement. Diabetes Care. 2004;
27(S1):S88-90.
Metzger B, Coustan D. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-
Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1998; 21(S2):B161-7.
 Se denomina pacientes de bajo riesgo* a
aquellas que reunen todos los siguientes criterios:
 Edad<25 años
 Peso pregestacional normal
 No miembro de grupo étnico de alto riesgo
 Ausencia de diabetes en familiares de primer grado,
 Ausencia de historia de intolerancia a los
carbohidratos
 Ausencia de mala historia obstétrica.
 Según: ADA, (2004) y el “Fourth International Workshop Conference on
Gestational Diabetes Mellitus”

“no es necesario el descarte de DMG en este grupo de pacientes”

 Según OMS

Glicemia en ayunas mayor o igual 100

mg/dl
ó
2 horas postcarga mayor o igual a 140
mg/dl
 Según ALAD
• Diagnóstico:
GLICEMIA EN AYUNAS:
• Si es mayor o igual a 105 mg/dl en dos
oportunidades

• Si una glicemia es igual o mayor a 95 mg/dl,y menor

de 105, se deberá hacer una glicemia a las 2h
postcarga de 75 gr. de glucosa (debe ser menor de
140)
 Recomendable

•Averiguar riesgo
•Aplicar valores de
ALAD
 Complicaciones
 Tanto en la DM pre gestacional, como en la Gestacional, se
producen daños a la madre y al feto:
 Daño de órganos maternos tal como el riñón y el corazón
 Cetosis
 Malformaciones congénitas
 Natimuertos
 Macrosomía
 Retraso de la maduración pulmonar fetal
 Preeclampsia
 Polihidramnios
 Distocia de hombro
 Hipoglicemia neonatal
 Cardiomiopatía hipertrófica

Sullivan B, Henderson S, Davis J. Gestational diabetes. J Am Pharm Assoc. 1998; 38:364-71.

 Problemas maternos

 Mujeres que ya han tenido DMG

en una gestación, tienen de 30 a
69% mas probabilidades de
desarrollar DMG en futuras
gestaciones

,
 Educación.
Para lograr la aceptación de la enfermedad y
modificar hábitos con la finalidad de alcanzar un
adecuado control metabólico
La educación debe dirigirse a:
a. Importancia del control metabólico
para prevenir complicaciones
materno-fetales neonatales.
b. Alimentación adecuada
c. Técnicas de automonitoreo
glicémico y cetonúrico.
 Educación.
d. Técnicas de la inyección de insulina para
aquellas pacientes usuarias
(Manifestaciones de las reacciones
hipoglicémicas entre otras).
e. Educarlas sobre la posibilidad de
desarrollar Diabetes en el futuro y como
intentar prevenir o al menos retardar su
aparición, incluyendo la Diabetes
Gestacional en otros embarazos.
f. Debe considerarse cada caso en
particular, respetando en lo posible
hábitos y medios económicos.
Ganancia de peso recomendada:
(según I.M.C.): 7 a 18 kgs

• Bajo peso (< 19,8) 12 a 18 Kg.

• Normopeso (19,8 a 26,0) 11 a 16 Kg.
• Sobrepeso (26,1 a 29,0) 7 a 11 Kg.
• Obesas (30.0 ó >) no más de 7 kg.

• No es conveniente la pérdida de peso

durante el embarazo aún en las obesas.
 Valor calórico total. (VCT).
Debe basarse en el peso real inicial

• Bajo peso: 35 a 45 Kcal./peso real inicial

• Normo peso: 30 Kcal./peso real inicial
• Sobre peso: 25 Kcal./peso real inicial
• Obesas: 25 Kcal./peso real inicial.

• El mínimo de calorías recomendado es de 1800 Kcal.

/día.
 VCT 25 a 45 Kcal./peso real inicial

Carbohidratos 45 a 50% (Complejos)

Proteínas 20%.
0,6 a 0,8g/Kg./día en las nefrópatas; con 60% de
proteína vegetal y 40% proteína animal.
Grasas 30%
Menos del 10% saturadas, 6 a 8% polinsaturadas
y 10 a 14% monoinsaturadas
Fibras 25g c/100 calorías

Hierro (Fe) 30 mg (en casos de anemia hasta 100 a 120)

Calcio (Ca) 2g.

Preferentemente obtenido de los alimentos.
Acido Fólico 300 a 500 ug/día

Plan de alimentación propuesto DURANTE EL

EMBARAZO
 Colación %
Desayuno 10-15
Merienda 10
Almuerzo 20-30
Merienda 10
Comida 30-40
Cena 10-15

Distribución de las calorías en 24 horas

•En la adolescente deben aumentarse las proteínas.

•En las pacientes con hipertensión inducida por el embarazo (HIE) no se
reducirá el aporte de sodio
 Ejercicio físico y sus contraindicaciones

• El ejercicio resulta especialmente útil para ayudar al control

metabólico en las gestantes con diabetes tipo 2 y las
gestacionales.
• Los ejercicios no isotónicos en los que predominarían la
actividad de las extremidades superiores, serían los que menos
afectarían al útero, con menor riesgo de desencadenar
contracciones o disminuir su oxigenación.
• Estarían contraindicados:
– Cuando aumentan las contracciones uterinas.
– Embarazo múltiple.
– Durante la hipoglicemia e hiperglicemia con cetosis.
– Antecedentes de infarto o arritmias.
– Hipertensión inducida por el embarazo.
 Insulinoterapia

• La insulinoterapia se utilizará cuando no se obtengan los

objetivos planteado en el control metabólico con el tratamiento
sólo de dieta y ejercicio.
• Se aconseja usar insulinas humanas en multidosis,
comenzando con 0,5 UI/Kg. de peso ideal/día.
• Debemos mantener estrecha vigilancia en los valores de la
glicemias en ayunas pues entre el 4 y 6% de las DG necesitarán
de una 4a dosis de insulina intermedia a las 10 de la noche
para obtener normoglicemia en ese período.
• Practicar perfiles glicémicos
• 2/3 de insulina intermedia por la mañana, 1/3 por la noche, con
refuerzos de insulina corriente antes del desayuno, almuerzo y
cena
 Hipoglicemiantes orales
• No usarse:
– Las sulfonilureas de primera generación atraviesan la barrera
placentaria y se reportan severas y prolongadas hipoglucemias en
los neonatos de madres que las toman, así como severas
anomalías congénitas en la experimentación animal.

• Se ha reportado que la glibenclamida no atraviesa la barrera

placentaria, y se han publicado resultados similares a los del
tratamiento insulínico en mujeres con DG.
• También se han presentado reportes con el uso de Metformina.

• Sin embargo, ninguno de los dos productos ha sido aprobado

por la FDA, por lo que no deben usarse durante la gestación
 Seguimiento
Lo ideal es el control conjunto en un servicio
especializado de Diabetes y Embarazo por parte del
Obstetra y el Endocrinólogo.
Control ambulatorio:
• Control Diabetológico:
• Cada 15 días hasta las 32 semanas
• Cada 7 días después de las 32 semanas, siempre y
cuando no hayan intercurrencias que hagan
necesario controles más frecuentes.
• Control Obstétrico:
• Cada 3 semanas hasta las 28 semanas,
• Cada 15 días hasta las 32 semanas
• Semanal hasta el ingreso al hospital.
Control del crecimiento fetal y anomalías
congénitas

• Marcadores genéticos ecográficos: pliegue nucal a las

12 a 14 semanas)
• Alfa feto proteína (16 a 18 semanas)
• Ultrasonido para detección de malformaciones (22 semanas)
– En el segundo trimestre para evaluación del crecimiento
fetal
– En el tercer trimestre para evaluar la presencia de
macrosomía, retardo de crecimiento intrauterino, índice de
liquido amniótico y características de la placenta
• Eco cardiografía fetal (24 semanas)
– En caso de anormalidades (no reactivo, variabilidad
disminuída, taquicardia o bradicardia), deberá procederse a
practicar un Perfil Biofísico Fetal
• Altura uterina en cada control pre natal.
 Control del bienestar fetal.

1. Control de latidos cardíacos fetales (LCF), en cada

visita.
2. Automonitoreo de los movimientos fetales:
Debe iniciarse en toda gestante a partir de la
semana 32,
3 veces al día por 1 hora
– *Se considerará anormal menos de 3 movimientos
en 1 hora de observación.
– De ocurrir esto, se aconseja contar los
movimientos en la hora siguiente y de persistir la
anormalidad realizar cardiotocografía simple o
Perfil biofísico por ultrasonido para descartar los
falsos positivos.
• Se aconseja proceder a la inducción de
la madurez pulmonar frente a las
siguientes situaciones
– Amenaza de pato pre término con
menos de 34 semanas.
– Embarazo múltiple (28 semanas)
– Pacientes portadoras de nefropatía
diabética (28 semanas)
– Pacientes con retinopatía proliferativa
(28 semanas)
• Usar:
• Betametasona o Dexametasona,
debiéndose recordar que las dosis de
insulina necesitan ser aumentadas
alrededor del 70% después de la
primera administración del
corticosteroide.
• Dexametasona: 4 mg cada 8 horas por
48 horas, y el aumento de la dosis de
insulina por 72 horas.
 Criterios de internamiento

1. Al realizarse el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa (estudio y

educación diabetológica)
2. Cuando se requiera optimizar el control metabólico.
3. Si aparecieran complicaciones intercurrentes (pielonefritis,
polihidramnios, hipertensión inducida por el embarazo u otras)
4. A las 34 semanas en las pacientes en quienes ha sido necesario el
tratamiento con insulina y a las 36 semanas en las que el control se ha
obtenido solo con la dieta

En las situaciones dónde ésto no fuere posible deberá realizarse el

Perfil Biofísico o la cardiotocografía simple 2 veces por semana.

El 80% de las muertes fetales súbitas en DGs

ocurren después de las 34 semanas de
gestación.
 Terminación del embarazo

1. La situación ideal es esperar el parto

espontáneo a término cuando hay un
adecuado control metabólico y los controles
de salud fetal son normales. No hay
indicación para que el embarazo prosiga más
allá de las 40 semanas confirmadas
2. La interrupción del embarazo cuando exista
un mal control metabólico, macrosomía o
complicaciones debe ser planificado
tomando en consideración el bienestar fetal
y la madurez pulmonar, logrando que sea lo
más cercana posible a término.
 MANEJO OBSTETRICO SEGÚN PRONOSTICO FETAL
BUEN PRONOSTICO FETAL
Edad materna < 35 años
No mortalidad perinatal previa
No H.I.E. o Pielonefritis
6 semanas o > de tratamiento
No signos de insuficiencia
placentaria
No sospecha de macrosomía
Excelente control sólo con la
dieta
Conducta Obstétrica:
Ingreso a las 36 semanas,
Monitoreo fetal intensivo, Parto
a las 40 semanas
MAL PRONOSTICO FETAL
35 años ó >
Mortalidad perinatal previa
Presencia de H.I.E. o
pielonefritis
< de 6 semanas de tratamiento
Cualquier signo de insuficiencia
placentaria presente
Macrosomía detectada
Necesidad de tto. con insulina
Conducta Obstétrica:
Ingreso 34 semanas, Monitoreo
fetal intensivo, Parto a las 38
semanas
Vía de interrupción del embarazo

La Diabetes por si misma, no es una

indicación de cesárea
• Lo ideal es un parto transvaginal que puede
realizarse cuando la salud fetal y las condiciones
obstétricas son favorables y no existan
contraindicaciones en la vía y método a emplear de
inducción de la labor.
• Cuando no se cumplan los requisitos anteriores,
cuando hay fracaso de los métodos de inducción o
frente a la aparición de sufrimiento fetal agudo se
realizará cesárea.
• En todos los casos se empleará profilaxis
antibiótica.
Trabajo de parto espontáneo o inducido
• El control metabólico durante la labor de parto debe
mantener la glicemia entre 3,9 y 6,7 mmol/L (70 y
120 mg/dl)
• Se aconseja la dirección médica del
parto, monitorización contínua o en su defecto
intermitente (períodos de 20 minutos cada 1 hora),
y la administración de oxitocina (cuando sea
necesario) con bomba de infusión.
• Antes de la fase activa de la labor de parto, goteo
de solución salina a 40 gotas/minuto,
• Una vez alcanzada la fase activa: Dextrosa al 5%:
Control glicémico cada 2 a 4 horas.
• Resulta excepcional la necesidad de administrar
insulina durante el parto
 Cesárea electiva
• Debe programarse en las primeras
horas de la mañana.
• Si la glicemia en ayunas está entre 70 y
110 mg/dl (3,9 a 6,1 mmol/L): no se
administrará Dextrosa intravenosa
hasta después de la extracción fetal.
 Manejo en el puerperio.
• Alrededor del 94 al 96% de las DGs revierten
luego del nacimiento.
• En diabetes gestacional, suspender la
insulina, si ésta fué necesaria durante
el embarazo.
• Deben realizarse glicemias cada 12 horas,
(48 a 72 horas después del parto) para
detectar si la hiperglicemia persiste después
del parto.
• Aumentar las calorías de la dieta durante la
lactancia (no menos de 2000 Kcal.)
 Cuidados postnatales

• Aconsejar que un nuevo embarazo deberá ser planificado

en consulta de control preconcepcional.
• En casos de hiperglicemia en el puerperio (debut de una
Diabetes Mellitus), no se utilizarán hipoglicemiantes orales
durante la lactancia y se realizará el cálculo de la dosis de
insulina, si fuera ésto necesario.

Anticoncepción:
• Dispositivos Intrauterinos Contraceptivos (DIUC)
• Compuestos orales con bajas dosis de estrógenos
• Esterilización quirúrgica si se estima aconsejable.
• Dosaje de anticuerpos antiislotes (ICA) y anti GAD para poder
dirigir la conducta preventiva.
 Reclasificación
• Se hará diagnóstico de DM, si en el puerperio se presentan en más de
una oportunidad glicemias en ayunas = ó > 126 mg/dl (7,0 mmol/L),
debiendo tenerse presente que si se requiere otro tratamiento además
del plan de alimentación, se deberá usar insulina mientras dure la
lactancia.
• Se realizará PTG o a las 8 semanas si la glicemia en ayunas es inferior
a 7,0 mmol/L,

En toda paciente que normaliza su metabolismo luego

de terminado el embarazo se recomienda:
• a. Tratar de alcanzar su peso ideal.
• b. Ejercicios.
• c. Alimentación adecuada.
• d. Evitar medicamentos que puedan alterar su metabolismo t/c
corticoides, anticonceptivos de depósito, etc
• e. Repetir la PTGo cada 2 a 3 años.
 Lactancia

• Adicionar 500 Kcal./día.

• Si la ganancia de peso durante la gestación
fue sub normal añadir 650 Kcal. /día.
• Nunca menos de 2 000 Kcal. /día.