ASMA:

DEFINICION Y
FISIOPATOLOGIA

Dr. Daniel Barajas Ugalde

Residente Neumología México, DF., Octubre 2013
EL SUCIDIO DE
SÉNECA
(4 a.C. - 65 d.C.)

MANUEL DOMÍNGUEZ SÁNCHEZ

INTRODUCCION
• El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos que comparten
manifestaciones clínicas similares pero de etiologías probablemente
diferentes.

• Ello condiciona la propuesta de una definición precisa; las habitualmente

utilizadas son meramente descriptivas de sus características clínicas y
fisiopatológicas.
DEFINICION
• Enfermedad crónica de las vías aéreas, compleja y caracterizada por
síntomas recurrentes y variables, obstrucción al flujo aéreo, hiperreactividad
bronquial e inflamación.

National Asthma Education and Prevention Program, NHLBI, 2007

• Una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya
patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación,
condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o
parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o
espontáneamente.

GEMA, Arch Bronconeumol. 2009; 45(Supl 7):2-35

• Asma es una inflamación crónica de las vías aéreas, en las que muchas células y
elementos celulares juegan un papel.

• La inflamación crónica esta asociada con hiperresponsividad de la vía aérea, que

lleva a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, rigidez torácica y tos,
particularmente en la noche, o en la mañana.

• Esos episodios se encuentran asociados, con obstrucción al flujo aéreo dentro del
pulmón, y generalmente reversible, espontáneamente o con tratamiento.

GINA Marzo 2013

“
CRÓNICA, OBSTRUCCIÓN, INFLAMACIÓN

”
 FISIOPATOLOGIA
La limitación al flujo aéreo en Asma es recurrente y causada por una
variedad de cambios en la vía aérea.
 BRONCO
CONSTRICCION

HIPERREACTIVIDAD
ASMA EDEMA DE LA VIA
AEREA

REMODELACION
 BRONCO
CONSTRICCION

HIPERREACTIVIDAD
ASMA EDEMA DE LA VIA
AEREA

REMODELACION
 BRONCOCONSTRICCION
• Los síntomas clínicos, se deben al estrechamiento de la vía aérea, y su
interferencia con el flujo aéreo.

• En exacerbaciones agudas de asma, musculo liso bronquial se contrae, en

respuesta a la exposición de una variedad de estímulos (Alérgenos o
irritantes)

• Liberación dependiente de IgE, de mediadores de mastocitos (Histamina,

Triptasa, Leucotrienos y Prostaglandinas)

(Busse y Lemanske 2001)

 BRONCOCONSTRICCION
• AINES y ASA, respuesta dependiente no IgE, integra liberación de
mediadores de células de la vía aérea.

• Otros estímulos como ejercicio, aire frio, e irritantes pueden llevar a una
obstrucción aguda. Dependiente de su intensidad.

• El Estrés, juega otro rol en exacerbaciones, con la liberación de citoquinas

pro inflamatorias.

(Stevenson y Szczeklik 2006)

 BRONCO
CONSTRICCION

HIPERREACTIVIDAD
ASMA EDEMA DE LA VIA
AEREA

REMODELACION
 EDEMA DE LA VIA AEREA
• Con la persistencia de la enfermedad y con la progresión de la inflamación,
otros factores limitan el flujo aéreo.

• Estos incluyen
• Edema
• Inflamación
• Hipersecreción de moco
• Formación de tapones de moco espeso
• Cambios estructurales
• Hipertrofia y hiperplasia del musculo liso.
 BRONCO
CONSTRICCION

HIPERREACTIVIDAD
ASMA EDEMA DE LA VIA
AEREA

REMODELACION
 HIPERREACTIVIDAD DE LA VIA
AEREA
• El grado de hiperreactividad al reto con meta colina correlaciona con la
severidad clínica del asma.

• Los mecanismos que influencian la hiperreactividad de la vía aérea son

múltiples
• Inflamación
• Neuroregulacion disfuncional
• Cambios estructurales.
 BRONCO
CONSTRICCION

HIPERREACTIVIDAD
ASMA EDEMA DE LA VIA
AEREA

REMODELACION
 REMODELACION DE LA VIA AÉREA

• En algunas personas, la limitación al flujo aéreo puede ser solo parcialmente

reversible.

• Cambios estructurales permanentes pueden ocurrir en la vía aérea, cuando

se asocian con una perdida de la función pulmonar progresiva, que no es
completamente reversible al tratamiento.

• Incluye la activación de células estructurales, con cambios estructurales

permanentes en la vía aérea, que incrementan la obstrucción y con menor
grado de respuesta al tratamiento.

(Holgate y Polosa 2006)

 REMODELACION DE LA VIA AÉREA

Esos cambios estructurales incluyen

• Adelgazamiento de la membrana sub basal
• Fibrosis subepitelial
• Hipertrofia e hiperplasia de musculo liso
• Proliferación y dilatación de vasos sanguíneos
• Hiperplasia de glándulas mucosas e hipersecreción.
 DISMINUCION DE LA VIA AEREA
MUSCULO LISO
• Contracción en respuesta a múltiples mediadores y neurotransmisores

EDEMA
• Debido a incremento de mediadores inflamatorios

ADELGAZAMIENTO
• Debido a cambios estructurales, "Remodelamiento", no reversible completamente

HIPERSECRECION DE MOCO
• Puede llevar a oclusión luminal, producto de incremento de secreción de moco y
exudados inflamatorios
MECANISMOS PARA EL DESARROLLO DE LA
INFLAMACIÓN
• La Inflamación de la vía aérea, incluye una interacción de varios tipos
células y múltiples mediadores de las vías aéreas,

• Eventualmente resultara en inflamación bronquial y limitación al flujo aéreo.

(Tos)

• El patrón de inflamación de la vía aérea en asma, no cambia dependiendo

de la severidad, persistencia y duración de la enfermedad.
 CELULAS INFLAMATORIAS
LINFOCITOS IL2 IL4, IL5, IL6,
IFN Y IL9, IL13

• Predominio de células TH1 y TH2.

• TH2 Citoquina, resulta en la inflamación eosinofilica característica del asma

• Liberación de IL4, IL5 y IL13, explica la sobre producción de IgE, la presencia de

eosinofilos y el desarrollo de hiperreactividad de la vía aérea.

• Incremento en Célula NK, liberando grandes cantidades de TH1 y TH2

(Akbari 2006)
 CELULAS INFLAMATORIAS
MASTOCITOS

• La activación de mastocitos, libera mediadores de bronco constricción (Histamina,

Leukotrienos cisteinil, prostaglandina D2)

• La activación de alérgenos, ocurre con gran afinidad a los receptores IgE y es la

mas relevante reacción

• Puede activarse por estimulo osmótico -- Broncoespasmo inducido por ejercicio

(Boyce 2003; Galli et al. 2005; Robinson 2004)

 CELULAS INFLAMATORIAS
EOSINOFILOS

• Incremento en el numero de eosinofilos existe en las vías aéreas de muchas personas, sin
embargo no todas desarrollan asma

• Contienen enzimas inflamatorias, liberan citoquinas pro inflamatorias, y leucotrienos

• Numero se relaciona con la severidad del asma.

• Cortico esteroides reducen eosinofilos circulantes y en la vía aérea, con mejoría clínica
importante

(Williams 2004)
 CELULAS INFLAMATORIAS
NEUTROFILOS

• Incrementados en la vía aérea y en esputo de personas con asma grave,

durante exacerbaciones agudas, y en la presencia de tabaquismo

• La regulación de su reclutamiento, activación y alteración en la función

pulmonar continua en estudio, pero puede influir leukotrieno B4

(Wenzel 2006)
 CELULAS INFLAMATORIAS
CELULAS DENDRITICAS

• Funcionan como células presentadoras de antígeno, que interacciona con

los alérgenos de la superficie y luego migra a los nódulos regionales para
interactuar con las células regulatorias y estimular producción de TH2 de las
células T

(Kuipers and Lambrecht 2004)

 CELULAS INFLAMATORIAS
MACROFAGOS

• Células mas numerosas en las vías aéreas y pueden activarse por alérgenos
con baja afinidad a los receptores IgE, para liberar mediadores de
inflamación y citoquinas que incrementan la respuesta inflamatoria.

(Peters-Golden 2004)
 CELULAS INFLAMATORIAS
CELULAS EPITELIALES

• El epitelio respiratorio se encuentra críticamente involucrado en el asma

• La liberación de mediadores inflamatorios, reclutamiento y activación de

células inflamatorias, e infección por virus respiratorios puede causar que se
produzcan mas mediadores inflamatorios y lesionar al epitelio.

• El proceso de reparación, que sigue al daño, puede ser anormal en asma,

 QUIMOQUINAS
• Importantes en el reclutamiento de células inflamatorias en la vía aérea

• Expresadas por células epiteliales

• Eotaxina selectiva para eosinofilos

• Quimoquinas derivadas de macrófagos, (MDC), Quimoquinas reguladoras

de activación (TARC)
 CITOQUINAS
• Modifican y dirigen la respuesta inflamatoria en asma, determinando su
severidad

• IL 5 - necesaria para diferenciación eosinofilica y supervivencia

• IL 4 - diferenciación Células TH2
• IL 13 - formación de IgE
• IL 1B y TNK - amplifican la respuesta inflamatoria y el factor estimulador de
colonias de macrófagos

• Estudios dirigidos contra citoquinas no han demostrado beneficios

 OXIDO NITRICO
• Producido predominantemente de la acción de sintetasa NO en las células
epiteliales

• Potente vasodilatador

• Medidas de Fracción Exhalada de ON (FeNO) puede utilizarse para

monitorizar respuesta al tratamiento de asma

(Green 2002)
 INMUNOGLOBULINA E
• Anticuerpo responsable de la activación de reacciones alérgicas

• Importante para la patogénesis de enfermedades alérgicas y el desarrollo y

persistencia de la inflamación

• Se une a la superficie de células vía su receptor de alta afinidad.

• Los mastocitos presentan grandes cantidades de receptores IgE

• Otras células con alta afinidad IgE (basófilos, cels dendríticas, linfocitos)
Vascular Cell Adhesion
Molecule 1

Intercelullar Adhesion
Molecule 1
GRACIAS… Dr. Daniel Barajas Ugalde
Octubre 2013