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María del Mar Guzmán s

 m Klgo Gonzalo Reyes J
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’as neumonías son

- En Chile: tercera causa
afecciones
de muerte
inflamatorias
- Tasa mortalidad
agudas de origen
46/100.000
infeccioso que
- En Chile fallecen 7.000
comprometen el
personas al año
territorio alveolar
- Primera causa de
del pulmón.
muerte en > 80 años
- Incidencia y mortalidad
Neumonitis : predominio aumenta con edad
intersticial - Mortalidad 13,7 %
Neumonía: relleno alveolar
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ΠRiesgo, se relaciona con la capacidad de los

microorganismos de llegar al epitelio respiratorio
Œ Vías del patógeno
Aspiración de contenido bucofaríngeo durante el
sueño
Inhalación de aerosoles contaminados
Hematógena
Inoculación directa
Contigüidad
Œ Colonización de la vía aérea superior
- Paso inicial.
- Trastorno de mecanismo de defensa locales y generales.
- Germen es capas de resistir las defensas naturales.
- Factores de riesgo:
- Uso de antibióticos que eliminan la flora normal, seleccionando
gérmenes resistentes.
- Tabaquismo
- Infecciones virales
- Alcohol
- Inmunodepresión
- Neoplasias
- TEC
- AVE aspiración
- Alteración de conciencia
eterminantes .
- Virulencia del microorganismo
- Magnitud de la aspiración
- Capacidad de las defensas especificas e
inespecíficas para eliminar los gérmenes.
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Tos ’íquido en superficie
Anatomía de vía aérea alveolar (surfactante,
IgA y otras Ig lisozina etc)
Transporte mucociliar IgG1, IgG2
Competencia Macrófagos alveolares
microbiana de flora
nativa Polimorfonucleares
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Congestión: Esta fase dura de 24 a 48 horas.
Inicia el deposito de fibrina en los alvéolos.
Hepatización roja: 



  

 

Hepatización gris :  
 

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Resolución: #
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ΠTos (80%)
ΠFiebre
ΠEsputo, generalmente purulento
Œ olor torácico (pleurítico)
Œ isnea
ΠCalofrios
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ΠVariable
ΠGeneralmente febril
ΠTaquipnea y taquicardia
ΠEvaluar si hay
Cianosis
eshidratación
Compromiso de conciencia
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Œ Neumonías adquiridas en la comunidad.

- Identificación de agente causal menor
- Gérmenes mas frecuentes:
 Neumococo ( 1/3 de los casos)
 Micoplasma ( 5- 15 % de los casos)
 Haemophilus influenzae (5 % de los casos )
 Anaerobios 2 causa después de Neumococo
 Estafilococo, Gram - , legionella, Clamidas,
menor frecuencia



 mÑÑ o

Œ V  menor de 60 años, sin comorbilidad, sin

necesidad de hospitalización por gravedad.
V  mayor de 60 años, con comorbilidad,
sin necesidad de hospitalización por gravedad.
V  e cualquier edad que requieren
hospitalización, pero no están tan graves para
ser internados en la UCI.
V  requieren UCI.
 


 


     

 
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Edad
Hombre n de años
Mujer n de años - 10
Residencia en hogar de 10
anciano
  

Neoplasia 30
Hepatopatía 20
ICC 10
Enfermedad cardiovascular 10

Enfermedad renal 10

  

Alteración de conciencia 20
FR > 30 20
PA Sistolica<90mmhg 20
T° > 40 o <35° C 15

FC > 125 10
Hallazgos de laboratorio y RX 30
PH < 7,35 20
BUN > 30 mg/dl 20

Na < 130 10

Glucosa > 250 mg/dl 10

Hematocrito < 30% 10

PaO2 < 60 mmhg 10

errame pleural 10
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I 0,1 Ambulatorio

II <70 0,6 Ambulatorio

Ambulatorio u
III 71-90 2,8
Hospitalizar
IV 91-130 8,2 Hospitalizar
Hospitalizar
V 130-más 29,2
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ΠFR mayor a 30 o 35
Πaumento del trabajo muscular o fatiga.
ΠHipoxemia con PaCO2 mayor a 50.
Œ Rx de tórax con compromiso bilateral o multilobar.
Œ escompensación grave de enfermedades crónicas y
o asociadas.
Œ Necesidad de ventilación mecánica.
ΠOliguria menor a 20 ml hora, o requiere drogas
vasoactivas o presenta hipotensión sostenida, con
infección extrapulmonar severa.
m

 

Œ ’a neumonía nosocomial (NN) según la

Asociación Americana de Tórax (ATS) se
define como una enfermedad inflamatoria
del parénquima pulmonar causado por
agentes infecciosos no presentes o en
incubación en el momento de la admisión y
cuyos síntomas se desarrollan  horas o más
después del ingreso al hospital
D  
  

Œ Motivo de la hospitalización que altera los

mecanismos de defensa mayor
colonización
Œ Medicamentos o procedimientos de la vía
aérea
ΠMayor compromiso de conciencia
mayor aspiraciones
ΠPresencia de fuente de contagio ( infecciones
cruzadas )
Ñ  
 mm

ΠVaria de diferentes hospitales y diferentes

servicios
ΠMas frecuentes
- Gram Ȃ
- Estafilococo
- Anaerobios
- Menos comunes
- Neumococo y hemófilos
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Œ Neumonía alveolares

Œ Neumonías intersticiales
m
Ñ  

Œ Espacios aéreos llenos de exudados

inflamatorios ( edema y fibrina)
Œ Hepatización roja ( eritrocitos)
Œ Hepatización gris ( reemplazo de leucocitos)

Œ Zonas extensas ( comunicación interalviolar )

ΠRx imagen de relleno alveolar
( condensación)
m
 

 

ΠInfiltrados infamatorios preferentemente en

tabiques alveolares, sin compromiso de
espacios aéreos
ΠAfecta en forma difusa
Œ Rx tipo reticular o nodular ( patrón
intersticial)
Œ Menor probabilidad de formación de
cavidades y derrames pleurales.
m
 
 
 



 
 


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Edad Todas las edades Jóvenes
Comienzo Brusco Gradual
Sint. Vía aérea superior Anteceder a la neunomia Concomitantes
olor pleural Frecuente Raro
Expectoracion Purulenta Mucosa
Compromiso general Importante Escaso
Signos de condensacion Frecuentes Raros
Signos de derrame 15- 50% Raros
’eucocitosis Frecuente Rara
’eucopenia Frecuente Rara
Fiebre Elevada Escasa
Manifestación clínica Alveolares Intersticiales
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 TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV

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Œ Inflamación del parénquima pulmonar

ocasionada por agentes infecciosos no
presentes al momento de iniciar la VM.

Œ Pueden , ocurre 48 a 72 horas después de

la intubación endotraqueal e iniciación de
VM.
Œ ’a incidencia de m
varía en un amplio
rango; según la población que se considere:
a) Pacientes de cirugía cardiaca: 21%
b) Pacientes de cirugía general: 14%
c) Pacientes con etiologías médicas: 9%
Πpuede estar presente entre 8 a 28% de los
pacientes que reciben ventilación
mecánica a nivel mundial.

Œ El riesgo de neumonía se incrementa de 3

a 10 veces en los pacientes que ingresan a
las unidades de cuidados intensivos
cuando reciben VM.


Ô 


Œ Alteración de mecanismo de defensa

Œ Colonización orofaringea o del Tubo
endotraqueal por microorganismos patogenos
ΠPresencia de TET que favorece pasaje de
bactérias a vias respiratorias Inferiores
Œ Aspiración de material contaminado e infección
cruzada a través de las manos.
ΠEquipos de terapia respiratoria contaminados
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ΠPresencia de dos de tres de los siguientes
criterios mayores:
Ȉ Fiebre (> 38.2°C)
Ȉ Secreción traqueobronquial purulenta
Ȉ Infiltrado pulmonar

Œ Presencia de uno o más de los criterios

menores
Ȉ ’eucocitosis
Ȉ ’eucopenia
Ȉ Hipoxemia
Ȉ Aumento de > 10% de FiO2 respecto a la previa
Ȉ Inestabilidad hemodinámica
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TEMPERATURA 36.1;
8.4º 38.5º-38.9º <36 º >39º

’EUCOCITOS 4.000-11.000 <4.000 Formas en
>11.000 cayado >
50%
SECRECIONES TRAQUEA’ES Ausencia No Purulentas
purulentas
OXIGENACIÓN (pO2/FiO2) > 240 con < 240 sin
SRA SRA
RAIOGRAFÍA Sin Infiltrado Infiltrado
infiltrados difuso localizado
Ôo
ΠEl CPIS se calcula basalmente con los anteriores
parámetros y a las 72 h añadiendo las siguientes
variables ( si > 6, probable neumonía)
- PROGRESIÓN E ’OS INFI’TRAOS: 0 puntos si no
progresión radiológica y 2 puntos si progresión
radiológica.
- CU’TIVO E’ ASPIRAO TRAQUEA’: 0 puntos si
bacteria patógena cultivada en escasa cantidad 1
punto si bacteria cultivada en moderada o
importante cantidad (Añadir 1 punto si bacterias
patógenas iguales a las vistas en la tinción Gram)
Ñmo 

Signos sistémicos de infección.

Aumento nuevos infiltrados en la
radiografía de tórax.
Evidencia bacteriológica de
infección del parénquima pulmonar.

- HEMOCU’TIVO
- CU’TIVO E EXPECTORACION
-Rx
-GSA
 

Œ efinir la presencia de neumonía
clínicamente
Œ Tratamiento inicial deberá ser empírico
inmediatamente después de haber
obtenido las muestras de secreciones de
vías respiratorias
ΠEn pacientes que no responden:
- Siempre evaluar otros focos secundarios
de infección
- Considerar repetir cultivos y
broncoscopía
Œ Si el paciente no presenta mejoría, valorar
las siguientes opciones:
1. ATB inadecuados o dosis insuficientes.
2. Patología no infecciosa
3. Patologías pulmonares alternativas:
Atelectasias.
Broncoaspiración.
errame pleural
Recurrencia NAVM.
Ô  


Πo
   
    
    
1. Posición incorporada del paciente (20º-45º).
2. Intubación orotraqueal preferible a la
nasotraqueal.
3. Mantener la presión del
neumotaponamiento < 20 cm H2O.
5.Anitiácidos (Ranitidina)
6.escontaminación oral y digestiva selectiva.
7.Aspiración subglótica.
8.Antibióticos tras intubación (pacientes en
coma).