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NOM-168-SSA1-1998:
Define como el conjunto de documentos
escritos, gráficos e imageneológicos, en los
cuales el personal de salud, deberá hacer
los registros, anotaciones correspondientes
a su intervención.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-
SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO
Tiene como objetivo establecer los criterios científicos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,
integración uso y archivo del expediente clínico.
La norma Oficial Mexicana es de observancia general en
territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias por
ejemplo:
*Los prestadores del servicio médico estarán obligados a integrar y
conservar el expediente clínico en los términos de la presente
norma
*Datos Generales del prestador de servicio.
*Conservar por un mínimo de 5 años.
*Los prestadores de servicios otorgaran la información
verbal y resumen clínico deberá ser solicitado por escrito.
*El expediente clínico deberá ser manejado con discreción
y confidencialidad.
*Las notas medicas y reportes deberán contener datos del
paciente y médico quien la labora. (con letra legible)
*En caso que medie un contrato, deberá haber una copia
en el expediente.
EXPEDIENTE CLINICO
Consulta
Urgencias
externa
Hospitalización
Objetivo
Promover práctica médica segura que resista demandas y permitir
ejercer profesionalmente.
Valor de la atención.
Justificación
• Registro de datos y anotaciones para obtener diagnostico
pronostico y tratamiento adecuado persigue el bien del
paciente.
• Facilidad de volver a analizarlos para observar al paciente
buscando claridad.
Elementos necesarios
Derechos de pacientes:
*consentimiento e información de actuaciones medicas importantes.
*Autorización firma de la persona
Trabajador de la salud:
Dejar constancia de haber informado al paciente.
Importancia del secreto profesional
Anotaciones claras.
Información compartida con el paciente y a todo lo relativo
Condiciones para Excepciones:
Valoración jurídicamente superior.
Respetar derechos humanos.
Proteger la salud pública.
Excepciones:
Consentimiento expresado del interesado o
representantes legales
Posible divulgar información a otros profesionales
calidad de atención
Requisitos del expediente clínico.
Beneficios
Calidad de atención
Eficiencia administrativa
Comunicación con el paciente
Seguridad y salud publica
BARRERAS EN EL MANEJO DEL EXPEDIENTE: entendimiento
adecuado de la práctica medica, expectativas o resultados,
falta de involucramiento de los usuarios y profesionales, aspectos
metodológicos.
REQUERIMIENTOS PARA EL EXPEDIENTE: Establecer un mecanismo
de comunicación, comparación, consolidación, integración,
terminología medica.
RETOS PARA EL EXPEDIENTE: Desarrollo de metodologías de
información a los nuevos modelos, desarrollo de modelos de
evaluación.
PROBLEMAS ACTUALES EN E MANEJO DEL
EXPEDIENTE CLINICO: CONAMED, CESAMED,
SSA
Conflicto de intereses y derechos entre pacientes y trabajadores de la
salud.
Incorrecto manejo del expediente clínico Daño a pacientes por falta
de información o indicaciones. Información esencial faltante.
Una persona tiene derecho a solicitar que se realice una deliberación
para el uso de su propio interés principalmente pensiones por invalidez.
Microfilmar notas medicas y no notas de enfermería.
Información no obtenida por fuerza. Mantener comunicación
apropiado con paciente y expedir resumen medico.
El personal medico puede negarse a cualquier documentación si se
considera al paciente incapaz de entenderla
CONCLUSIONES