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EL EXPEDIENTE CLINICO

FERNANDO CAMACHO BADILLO


INTRODUCCIÓN

La historia clínica fue creada por la medicina de


Hipócrates.

En el renacimiento empieza la práctica


incorporando documentos dando origen al
expediente clínico.
DEFINICIÓN DEL EXPEDIENTE CLINICO

NOM-168-SSA1-1998:
Define como el conjunto de documentos
escritos, gráficos e imageneológicos, en los
cuales el personal de salud, deberá hacer
los registros, anotaciones correspondientes
a su intervención.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-
SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO
 Tiene como objetivo establecer los criterios científicos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,
integración uso y archivo del expediente clínico.
 La norma Oficial Mexicana es de observancia general en
territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias por
ejemplo:
*Los prestadores del servicio médico estarán obligados a integrar y
conservar el expediente clínico en los términos de la presente
norma
*Datos Generales del prestador de servicio.
*Conservar por un mínimo de 5 años.
*Los prestadores de servicios otorgaran la información
verbal y resumen clínico deberá ser solicitado por escrito.
*El expediente clínico deberá ser manejado con discreción
y confidencialidad.
*Las notas medicas y reportes deberán contener datos del
paciente y médico quien la labora. (con letra legible)
*En caso que medie un contrato, deberá haber una copia
en el expediente.
EXPEDIENTE CLINICO

Se integra a los servicios prestados:

Consulta
Urgencias
externa

Hospitalización
Objetivo
 Promover práctica médica segura que resista demandas y permitir
ejercer profesionalmente.
 Valor de la atención.

Justificación
• Registro de datos y anotaciones para obtener diagnostico
pronostico y tratamiento adecuado  persigue el bien del
paciente.
• Facilidad de volver a analizarlos para observar al paciente
buscando claridad.
Elementos necesarios
 Derechos de pacientes:
*consentimiento e información de actuaciones medicas importantes.
*Autorización firma de la persona
 Trabajador de la salud:
 Dejar constancia de haber informado al paciente.
Importancia del secreto profesional
Anotaciones claras.
Información compartida con el paciente y a todo lo relativo
Condiciones para Excepciones:
Valoración jurídicamente superior.
Respetar derechos humanos.
Proteger la salud pública.

Excepciones:
Consentimiento expresado del interesado o
representantes legales
Posible divulgar información a otros profesionales
calidad de atención
Requisitos del expediente clínico.

 Requisitos formales: Escribir legiblemente y pulcramente sin faltas


de ortografía o usar abreviaturas autorizadas no dejar espacios
en blancos.
 Requisitos de fondo: Registrar exámenes clínicos, conducta del
paciente, información detallada de medicamentos.

No debe guardar secretos de encubrimiento.


Funciones

 DOCUMENTO PERICIAL: Plasmar datos objetivos y subjetivos del


paciente y acontecimientos médicos relevantes, elaborar
pulcritud.

 DOCUMENTO DE CONFIDENCIALIDAD Y DERECHOS HUMANOS:


El estado debe tutelar la intimidad en una doble vertiente, impedir
injerencias de todo tipo y por otro debe asegurar que sea
verificada la información.
EL ACCESO AL EXPEDIENTE CLINICO:
DERECHO HUMANO FUNDAMENTAL
Ley general de salud. Articulo 77 bis 37 capitulo IX. Derechos y
obligaciones de la protección social en la salud:
VII- contra con su expediente clínico
VIII. Decidir libremente sobre su atención
IX. Otorgar o no su consentimiento informado
X. Ser tratado con confidencialidad
XIII. Recibir información sobre los procedimientos

El beneficiario deberá colaborar con el equipo de salud


DOCUMENTOS DE GESTION EN EL
SEGUIMIENTO ADMINISTRATIVO Y
EPIDEMIOLÓGICO

Es utilizado para la recopilación de estadísticas


Documentos médicos deben estar completos y
presentes
EXPEDIENTE CLINICO ELECTRONICO

Resguardo de datos en forma digital almacena e


intercambia de “manera segura”  consultado por
múltiples usuarios autorizados
ECE: información detallada de los eventos de salud
Sistema de expediente electrónico de salud:
orientado a información compartida entre
organizaciones y profesionales.
Uso del expediente clínico electrónico

• Primarios: previsión de salud, gestión de la atención, Soporte de os


procesos de atención, financieros administrativos.
• Secundarios: educación, regulación, salud publica, seguridad y
soporte de políticas-

Beneficios
 Calidad de atención
 Eficiencia administrativa
 Comunicación con el paciente
 Seguridad y salud publica
 BARRERAS EN EL MANEJO DEL EXPEDIENTE: entendimiento
adecuado de la práctica medica, expectativas o resultados,
falta de involucramiento de los usuarios y profesionales, aspectos
metodológicos.
 REQUERIMIENTOS PARA EL EXPEDIENTE: Establecer un mecanismo
de comunicación, comparación, consolidación, integración,
terminología medica.
 RETOS PARA EL EXPEDIENTE: Desarrollo de metodologías de
información a los nuevos modelos, desarrollo de modelos de
evaluación.
PROBLEMAS ACTUALES EN E MANEJO DEL
EXPEDIENTE CLINICO: CONAMED, CESAMED,
SSA
 Conflicto de intereses y derechos entre pacientes y trabajadores de la
salud.
 Incorrecto manejo del expediente clínico  Daño a pacientes por falta
de información o indicaciones. Información esencial faltante.
 Una persona tiene derecho a solicitar que se realice una deliberación
para el uso de su propio interés principalmente pensiones por invalidez.
 Microfilmar notas medicas y no notas de enfermería.
 Información no obtenida por fuerza. Mantener comunicación
apropiado con paciente y expedir resumen medico.
 El personal medico puede negarse a cualquier documentación si se
considera al paciente incapaz de entenderla
CONCLUSIONES

 El expediente clínico debe cumplirse con el principio de norma de


eficiencia, confidencialidad y secreto profesional.
 Tener acceso al documento
 No se puede afirmar que al acceso al expediente este inserto
dentro del derecho a la información  relación medico-paciente
 En caso de demanda obliga al profesional a entregar el
expediente a la autoridad competente

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