UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Facultad de Medicina Humana

Terapéutica Médica

Tratamiento de la
Tuberculosis
Gino Patrón Ordóñez
Médico Internista
 Tuberculosis ¿Cómo es su
situación en el
Epidemiología Perú y el mundo?
En el mundo:
• 2014 incidencia y mortalidad: 9.6-1.5 millones.
• Reducción en prevalencia y mortalidad 40-50% con respecto
a 1990.
En el Perú:
• 2014: Segundo lugar en Sudamérica (30 008 casos).
• TBC MDR: 5.3%.
La TBC está disminuyendo en el Perú, pero qué está aumentando?
La TBC- MDR.
La epidemiología señala que la TBC está en disminución desde hace
varios años en el Perú y en el mundo, sin embargo, los casos de TBC-
MDR persisten.
 Esto ustedes lo conocen. LEE
Tuberculosis:
Definiciones Operativas
Sintomáticos Respiratorios: Tos con flema más de 15 días.
Contacto Intradomiciliario: Mismo domicilio que paciente BK (+).
Contacto Extradomiciliario: Comparte ambientes comunes o frecuentan
paciente BK positivo (mínimo 6 horas).
Tuberculosis:
Definiciones Operativas
Según localización de la enfermedad
¿Y si tenemos en un solo
Caso de tuberculosis pulmonar: Diagnóstico
paciente TBC pulmonar
de TB con compromiso del parénquima
y extrapulmonar?
pulmonar con o sin confirmación bacteriológica
¿Cómo lo considero?.
(baciloscopía, cultivo o prueba molecular).

Caso de tuberculosis extra-pulmonar:

Diagnóstico de TB en órganos diferentes a los
pulmones. Basado en cultivo, prueba
molecular positiva, evidencia histopatológica
y/o evidencia clínica de enfermedad extra-
pulmonar activa.
Caso de tuberculosis pulmonar y caso de tuberculosis
extrapulmonar…
Para la tuberculosis pulmonar que se utiliza siempre? *La
prueba de esputo directo y también lo que es el cultivo. Y en
el caso de tbc extrapulmonar que se pide siempre aparte de
los exámenes directos? *La biopsia.
Cada vez que ustedes sospechen de tbc extrapulmonar, la
respuesta siempre va a ser biopsia (biopsia de pleura, biopsia
de ganglios, biopsia de hueso, intestino, pericardio, etc); y que
se hace con esa biopsia? A dónde la mando? *Se manda a
patología para que vean la necrosis caseosa y también se
manda a microbiología porque esa biopsia tiene que estar con
Ziehl-Neelsen y también para el cultivo de biopsia. Osea
sacamos la biopsia y la mandamos en 2 frasquitos: 1 frasco de
formol para el patólogo y otro en agua destilada para
microbiología.
 Tuberculosis:
Definiciones Operativas
Según sensibilidad a los medicamentos

TBC Pansensible: Sensibilidad a todos los

fármacos de primera línea.

TBC MDR: Resistencia a H y R.

TBC XDR: Resistencia a H, R,

fluoroquinolona y un inyectable de segunda
línea (amikacina, kanamicina o
capreomicina).

TBC Monorresistente: Resistencia

solamente a un fármaco anti-TB.

TBC Polirresistente: Resistencia a más de

un medicamento anti-TB.
La sensibilidad, esto es importante.
*MDR: Resistencia a isoniacida y rifampicina. Recuerden que
son los 2 mejores medicamentos para tuberculosis. Cuando
tenemos un paciente con TBC- MDR nos defienden las
fluoroquinolonas y los inyectables de segunda línea.
*XDR: Cuando falla isoniacida, rifampicina, fluoroquinolonas
e inyectables.
LEE LOS DEMÁS PUNTOS.
¿Cómo diferencias un poliresistente de un MDR?
Que la poliresistente es resistencia a cualquier otra
combinación que no cumplan criterios de MDR o XDR. Por
ejemplo puede ser resistencia a isoniacida con etambutol.
 Es importante porque a estos pacientes de todas maneras
hay que procurar hacerles el cultivo convencional.

Tuberculosis
Factores de Riesgo para TBC MDR
• Fracaso a esquema con medicamentos de primera línea.
• Contacto de caso confirmado de TBC Resistente. Mi tío tiene tbc y
recibe manejo con ampollas por 1 año (MDR).
• Recaídas.
• Personas privadas de su libertad y residentes de albergues, etc.
• Antecedente de tratamientos múltiples.
• Antecedente de irregularidad al tratamiento.
• Contacto con persona que falleció por TBC. Nadie se muere de TBC,
quiénes se mueren de tbc? Los resistentes y los extrapulmonares
severos, pero normalmente no te deberías de complicar por TBC. Así
que si te dicen dr mi tío falleció de TBC, te asustas, puede ser que
sea MDR.
• Comorbilidades. Desde diabetes hasta VIH.
• Trabajadores y estudiantes de la salud. Si a ustedes les da
tuberculosis, sospechas de MDR.
 Tuberculosis:
Definiciones Operativas
Según condición de ingreso y egreso

Curado: Paciente que concluye el esquema de

tratamiento y cuenta con baciloscopía de esputo
negativa en el último mes de tratamiento.
Fracaso: Paciente con baciloscopía o cultivo de esputo
positivo a partir del cuarto mes de tratamiento.
Recaída: Otro episodio de TBC, diagnosticado después
de haber sido dado de alta como curado.
Abandono: Paciente que inicia tratamiento y lo
descontinúa por mas de 30 días.
Acá quiero que solo vean el concepto de curado.
*Curado en un paciente TBC-sensible: concluye el esquema y
esputo negativo en el último mes. Osea te da TBC,
tratamiento y al sexto mes te hacen esputo, no tienes nada,
te curaste.
Compárenlo con el concepto de curado de TBC resistente
(sgte diapo).
*Curado en un paciente TBC- MDR/XDR: concluye el esquema y
cuenta con 10 cultivos mensuales en el último año.
¿Cuál es el porcentaje de cura en un paciente con TBC-MDR?
*Se cura el 70%. ¿Y el XDR? *Menos de 30%, esos si son bien
complicados, incluso se hace manejo quirúrgico de
tuberculosis.
Entonces por ahí a tu pata le da TBC-MDR, no vas a pensar
que se va a morir, 70% que se va a curar.
 Tuberculosis:
Definiciones Operativas
Según condición de egreso MDR/XDR

Curado: Paciente que concluye el esquema de

tratamiento y cuenta con 10 cultivos mensuales
consecutivos en los últimos 12 meses.

Fracaso: No se logra conversión bacteriológica al

6to mes de tratamiento o reversión bacteriológico
después del 6to mes o ampliación de resistencia a
fluoroquinolona e inyectable.
 Hemoptisis
Pulmonares:
Cardiovasculares:
TBC Pulmonar.
• Estenosis mitral.
Bronquiectasias.
• Hipertensión pulmonar primaria.
Micosis pulmonar.
• Síndrome de Eisenmenger.
Cancer broncogénico.
• Aneurisma disecante de la aorta.
Embolismo pulmonar.
EPOC y bronquitis aguda.
Traumatismo.
Vasculitis Pulmonares.
MAV.
Un síntoma muy importante en la TBC es la
hemoptisis, sin embargo si les preguntan la causa
más importante de hemoptisis en el Perú son las
bronquiectasias, secuelares a TBC. También
tenemos a las micosis.
¿Cuál es hongo que más sangra? *El Aspergillus
(aspergiloma).
Tenemos otras causas más…
Si les preguntan por ahí alguna vez, causa
extrapulmonar más frecuente de hemoptisis?
*Estenosis mitral.
Solamente para dárselos como información. PASA

Hemoptisis
¿Cómo se clasifica?:

Leve: <30ml/día.

Moderada: 30-200ml/día.

Severa: 200-600ml/día.

Masiva: >600ml/día o 150ml/h.

Amenazante: 20-30ml/h o 600ml/día con insuficiencia respiratoria

o inestabilidad hemodinámica.
Tuberculosis Foco de Ghon
Patogenia Foco inicial de enfermedad
parenquimatosa.
Infección primaria 30%

Tuberculosis
primaria 10%

Tuberculosis latente 90%

Tuberculosis
secundaria 10%
Complejo de Ranke
Foco de Ghon + Afectación de
ganglios linfáticos.
No enfermedad 90%
Patogenia:
Tienes un ambiente con bacilos, ¿qué posibilidad (en porcentaje)
tienes tú de hacer la infección primaria? –Solamente un 30%, osea
de 100 personas expuestas al bacilo tuberculoso, solamente el 30%
va a hacer infección primaria inicial. ¿Y a qué se llama infección
primaria? –A que el bacilo entró por vía aérea, tráquea, bronquios,
llega al alveolo y es fagocitado por los macrófagos osea hay un
daño inicial en el parénquima pulmonar y ese foco inicial
parenquimal se llama Foco de Ghon (círculo rosado). Ese foco es el
bacilo que ha llegado al alveolo y fue fagocitado por los
macrófagos alveolares. Cuando el macrófago fagocita una noxa, se
la entrega a los linfocitos, a los ganglios linfáticos. Entonces el
conjunto de ese foco parenquimal (Foco de Ghon) con los ganglios
linfáticos perihiliares se conoce como Complejo de Ranke que es
también conocido como Complejo de Ghon. En la mayoría de casos,
el cuadro ahí se autolimita, ese ganglio no progresa, se calcifica y
los macrófagos controlan bien la infección.
No eliminan al bacilo completamente pero lo controlan, evitan que
se disemine y ahí quedó la cosa. La mayoría de nosotros que
estamos en hospitales hemos padecido de infección inicial de TBC,
pero la infección fue bien controlada y no pasó nada. Solamente un
10% de pacientes la infección progresa desde un inicio, osea ese
complejo de Ranke desde un inicio no se detiene y crece más y hay
compromiso parenquimal perihiliar; esa progresión inicial del
complejo de Ranke o de Ghon se conoce como TBC primaria o
progresiva primaria, que es más frecuente en niños y se da
sobretodo a nivel de los hilios.
Pero en la mayoría la infección inicial se autolimita y el paciente
está con tuberculosis latente, quiere decir que estás infectado pero
NO estás enfermo. ¿Cómo se hace el dx de tbc latente? –PPD
(prueba de tuberculina), PPD positivo me dice que he tenido
contacto con el bacilo. Si a tu amigo le sale PPD positiva, de
arranque dices tuberculosis latente o tienes que buscar algo más?
El siguiente paso es ver si estás solamente infectado o está
enfermo. Entonces tengo que preguntarle al paciente
síntomas y signos (baja de peso, tos, fiebre), placa de tórax y
BK. Si ese paciente con PPD positivo tiene una placa de tórax
limpia, no tiene síntomas y esputo negativo-> TBC latente
(infectado pero no enfermo).
Y si tiene PPD positivo y te dice que ha tenido tos hace unas
semanas y en la placa se ve (….) -> TBC activa.
Entonces 90% hace tbc latente, y en un 10% de ese 90% años o
meses más adelante la infección puede reactivarse por un
evento de estrés (sepsis, infarto, pancreatitis, etc) o
inmunosupresión (diabético, VIH, etc), el granuloma como
que se rompe y la enfermedad vuelve a aparecer como
tuberculosis secundaria, y se localiza más frecuente en ápices.
Y el otro 90% de ese 90% nunca va a tener nada en la
vida. Osea si te das cuenta, no es tan fácil hacer la
enfermedad tuberculosa. Claro que estos porcentajes
son variables, aver anda en metropolitano con
ventanas cerradas y con un tuberculoso con +++ (3
cruces), tu probabilidad quizás sea 90% xd.
*Entonces miren, la progresión inicial (complejo de
Ranke) es tbc primaria, más frecuente en niños,
perihiliar y parenquimal.
*La reactivación es la tbc post-primaria o secundaria,
que es más frecuente en ápices y es la de los adultos.
 TBC Primaria TBC Post-Primaria
Progresiva Primaria Reactivación. Secundaria
Compromiso ganglionar. En segmentos apical y posterior
Mas frecuente en niños. de los lóbulos superiores.

Supongamos que estás de interno, tu segundo mes de internado, y

empiezas a bajar de peso, sacas tu placa y te encuentras con esto (segunda
imagen).. Tu crees que te has contagiado el mes anterior? –Probablemente
te has contagiado en semiología y por el estrés de la guardia reactivas.
Dicen que el bacilo nunca llega a morir del todo, osea se queda ahí, en los
macrófagos pero bien controlado.
Tuberculosis
La radiografía no es
Miliar patognomónica:

• Histoplasmosis aguda.

• Neumonías virales.

• Cabronquiolo-alveolar.

• Metástasis.

• Neumoconiosis.

• Sarcoidosis.
Esta plaquita: patrón microlobular bilateral -> Miliar.
Cuando a partir del complejo de Ghon, el bacilo se va por vía
hematógena, ocurre la diseminación miliar. El concepto de tbc
miliar no es una tuberculosis pulmonar, es una tbc sistémica por
diseminación hematógena de la micobacteria. Entonces al ser
hematógena se va a encontrar en varios lugares (intestino,
hígado, cerebro), incluso la complicación más peligrosa
justamente de esto es la MEC TBC (un 30% de pacientes).
Y esta placa no es patognomónica de TBC, sino la pueden ver en
todos estos casos más (lee).
¿Cuál es el problema con la TBC miliar? –Que son BK negativos,
porque el bacilo se ha quedado en el intersticio. Entonces
hacemos prueba terapeútica: si mejora con antibiótico significa
que es, y si no mejora puede que no sea; muchas veces nos ha
pasado que decíamos tbc tbc y era NM bronquiolo-alveolar, una
variante de un Ca de pulmón.
 “Semillas de
mijo”

Y recordar que el concepto de tbc miliar es que no es solo

pulmonar. Miren aquí (primera imagen): esto es lo que se ve en
la mayoría de órganos-> lesiones nodulares, amarillentas,
blanquecinas. El patólogo que las descubrió al inicio las asemejó
a las semillas de mijo, mijo es un cereal, y mijo->miliar, se
parecen.
 Prueba de
Tuberculina NT MINSA
Noviembre 2013

¿Cuándo la
considero
positiva?

• ≥ 10mm en la población general.

• ≥ 5mm en pacientes con inmunodeficiencias (VIH, desnutridos,
corticoterapia prolongada, tratamiento antineoplásico, etc).
PPD, lo que se mide es la pápula en sentido horizontal, del antebrazo a las
48 horas.
Punto de corte para ser positiva:
• ≥ 10 mm, en niños y adultos; y
• ≥ 5 mm en inmunosuprimidos, llámese VIH u otro inmunosuprimidos.
Cuando diga inmunosuprimidos, no sólo piensen en VIH, hablamos de los
trasplantados, corticoterapia, inmunosupresores, cáncer.
En libros americanos, estadounidenses van a poner otro punto de corte:
• ≥ 15 mm en la población general,
• ≥ 10 mm en pacientes con exposición de riesgo, o sea personal de salud, y
• ≥ 5 mm en inmunosuprimidos.
O sea en otros libros ponen otro punto de corte para población general de ≥
15mm. Según la norma técnica del MINSA vigente, son 2 puntos de corte
Ahora, ¿cuál es el problema con el PPD? Me da muchos falsos positivos,
por ejemplo los que han recibido las vacunas BCG (todos), falsos
negativos en caso de inmunosuprimidos, niños muy pequeños, y
pacientes atópicos. Los niveles altos de IgE, tienden a negativizar el PPD.
Si eres asmático, tienes rinitis, ¿dermatitis atópica?, puede ser que el
PPD no salga positivo. (El Dr Gino cuenta su anécdota propia: Yo me he
sacado 2 veces el PPD, y las 2 veces me ha salido negativo, porque soy
asmático). Entonces el problema es que tiene muchos falsos positivos y
negativos, entonces hay otras pruebas que se pueden solicitar.
¿Cuál es el mediador que se libera, que hace posible la formación de la
pápula? El Interferón ɣ (gamma).
 Prueba de Tuberculina

Lancet Infect Dis 2004: 4; 761-776

Tú pones el PPD, el PPD es captado por la célula
presentadora de antígenos, en este caso el
linfocito T, ¿Qué cosa produce? Interferón
gamma, lo cual me produce la induración y el
eritema. Entonces alguien muy inteligente dijo,
en vez de ponerme esa ampolla horrible en el
antebrazo, mejor por qué no pido niveles séricos
de interferón gamma.
 Tuberculosis Latente
Nuevos Métodos Diagnósticos

Una prueba mejor que el PPDdebería ser mas......

• Sensible: Mas positivo a mayor grado de contacto.
• Específica: No detecte a Micobacterias no tuberculosas o pacientes
que recibieron BCG.

Nuevas pruebas:
• QuantiFERON-TB Gold.
• TSPOT-TB.
• MPB64 skin-patch.
Y así salió la prueba de QuantiFERON – TB
Gold, que es una prueba más sensible y
específica para ver casos de TB latente; por eso
el PPD está destinado a desaparecer, o sea hay
mayor tendencia de usar mejor esta prueba.
 Tuberculosis
Latente NT MINSA
Noviembre 2013

¿Cuándo doy profilaxis con isoniacida?

• 5 años contactos del caso índice, independientemente del resultado

del esputo del caso índice y del PPDdel menor.

• Entre 5 y 19 años con PPDigual o mayor a 10 mm y que son contactos

de caso índice.

• Infección por VIH independiente del resultado del PPD.

• Conversión reciente (menos de 2 años) del PPDen trabajadores de

salud y en personas que atienden a poblaciones privadas de libertad.
¿Para qué me interesa detectar lo que son TBC latentes? Porque
potencialmente pueden hacer caso de TBC pulmonar activa, y hay que
darle profilaxis.
¿A quiénes? Menores de 5 años, contacto del caso índice, e
independientemente el PPD del menor, o sea tienes un papá con
tuberculosis, y su hijito de 4 años no tiene TB, es cierto, pero tienes que
darle profilaxis, tiene menos de 5 años con un contacto cerca de
tuberculosis. A ese niñito tampoco le sacas el PPD porque no tiene la
respuesta inmunitaria celular todavía muy desarrollada, entonces puede
ser que le de un falso negativo de la prueba. Entonces menos de 5 años
con contacto con TBC, se le hace profilaxis.
¿Quién más? Personas entre 5 y 19 años con PPD mayor o igual a 10 mm y
contacto de caso índice, entonces a este paciente más de 5 años sí le pido
un PPD; que el PPD sea más de 10 mm se le da profilaxis.
Infección por VIH independientemente del PPD. Basta que tengas VIH para
que se le de profilaxis, porque ¿Qué cosa requiero para que se produzca el
interferón gamma? Requiero del linfocito T, y ¿Qué va a car en el VIH? Los
linfocitos T. entonces un VIH me puede mandar un falso negativo de la
prueba, no me sirve.
Conversión reciente (aquí estamos nosotros) menos de 2 años del PPD en
personal de riesgo como trabajadores de la salud.
Estás de R1, estás con un PPD que sale negativo; de R1 para R2, un año,
menos de 2 años de negativo, sale positivo, o sea conversión reciente se le
da profilaxis.
¿Quiénes acá están huérfanos? Tienen sus indicaciones
pero ¿Qué población está huérfana? Se habla de los que
están entre los 5 y 19 años, qué pasa cuando se tiene más
o igual a 20 años, no están incluidos. La norma técnica del
MINSA responde: Nota “Cualquier otro caso, de acuerdo al
criterio del médico” Entonces a los de más de 20 años
dependerá de su condición, es por ejemplo un lúpico que
va a recibir cursos de corticoides por ejemplo, se le puede
dar profilaxis, pero esos pacientes sí o sí, al resto depende
de cada situación.
Tuberculosis ¿Qué dosis y cuanto tiempo
doy la profilaxis con
Latente isoniacida?

• ≥15 años: 5mg/Kg/día (max 300mg/día) por 6meses.

• ≤15 años: 10mg/Kg/día (max 300mg/día) por 6 meses.

• VIH: Por 12 meses y acompañada de 50mg/día de

piridoxina.
Profilaxis con isoniazida 1 año en VIH’s, 6 meses
en no VIH’s.
El objetivo es evitar que desarrolle TBC activa
más adelante, este es el objetivo de tratar la TBC
a tiempo.
 Tuberculosis Necesita 5 000-10000
bacilos/ml para que

Baciloscopia salga positivo.

BK (-): No BKen 100 camposobservados.

Paucibacilar: 1-9 BAAR en 100campos.

BK (+): < 1 BAAR promedio campo/100

campos (10-99 bacilos en 100 campos).

BK (++): 1-10 BAAR promedio campo/50

campos.

BK (+++): > 10 BAAR promedio campo/20

campos.
Baciloscopía (Prueba de Ziel Nielsen) sensibilidad
60%, especificidad 80%.
Para que salga positivo una cruz, necesito 5000
bacilos por mL.
 Tuberculosis
Tinción con Auramina
Esa sensibilidad del 60% puede llegar al 90% con la
tinción de Auramina. La auramina es un fluorocromo o
tinción fluorescente que se une a la pared celular de
ácido glicólico de la pared del micobacterium.
Esto me aumenta la sensibilidad a más de 90%. Se
hace acá. De tal manera que pones esa tinción, y todo
lo que brilla es TB, un bacilo, positivo.
Vuelve a la diapositiva de baciloscopía y dice:
Entonces mira, 5000 bacilos por mililitro. ¿No
les ha pasado que a veces piden BK BK
BK…Negativo negativo negativo, y al décimo BK
sale positivo?
 Tuberculosis
Medios de Cultivo

Basados en Agar:

• Middlebrook 7H10.

Basados en Huevo: Requieren solamente 10-100

• Löwenstein-Jensen. bacilos/ml para detectaral

• Ogawa. M. tuberculosis.
Porque si para la prueba directa requiero 5000 bacilos, para
el cultivo convencional requiero 10 bacilos por mililitro, para
que crezca en un cultivo convencional, ustedes conocen:
Ogawa, Lowenstein-Jensen, ustedes ya saben. Estos medios
demoran mucho, demoran más o menos 1 mes, pero son
necesarios, porque me dan la sensibilidad a todas las drogas,
primera y segunda línea. O sea me da un antibiograma
completo de cada paciente. Entonces, mira, 10 bacilos por
mililitro. Se pide no solo en esputo, también en cualquier
secreción corporal y también en biopsias, recuerden que las
biopsias también se mandan para patología
 Tuberculosis Diagnóstico y
sensibilidad enmenos
Pruebas Rápidas
de 2 horas.

• MODS (Microscopic Observation

Drug Susceptibility).

• GenoType® MTBDRplus.

• GeneXpert® MTB/RIF
¿Han escuchado de éstas, pruebas rápidas? ¿MODS,
GenoType, GeneXpert? Se basan en varias técnicas. La idea es
que estas pruebas me pueden dar resultados incluso en
menos de 2 horas. MODS sale en menos de 10 días,
GenoType en menos de 48 horas, GeneXpert en menos de 2
horas. Y me arrojan, identifican a la micobacteria y me da la
sensibilidad a las 2 principales drogas: Isoniazida y
Rifampicina, y rápido, menos de 2 horas. Es cierto, no están
todas las drogas, pero por lo menos ya sé si de arranque el
paciente tiene o no TBC MDR.
¿El MODS en qué se basa? En la observación directa del
crecimiento de la micobacteria, entonces yo voy mirando
cómo va creciendo la micobacteria, y según eso digo si es
resistente o sensible. En cambio GenoType y GeneXpert
me buscan genes de resistencia, o sea ya estamos en ese
nivel. Entonces busco el gen de resistencia de la
micobacteria. Si la micobacteria tiene gen de resistencia a
la isoniazida, entonces es resistencia a isoniazida, punto.
GenoType, que sale en menos de 48 horas, me busca genes de
resistencia para isoniazida y rifampicina; y GeneXpert solamente
a rifampicina. Y están saliendo pruebas rápidas que me da
sensibilidad a más drogas inclusive.
La pregunta es ¿siempre se pide ,o se pide solamente a los
elegidos? Siempre se pide, en los esquemas actuales se basan
en pruebas rápidas. O sea la norma técnica manda, que son de
uso universal, a todos deben pedir, porque ya no es que pues
esperas 2 meses, “oye creo que no responde”, “creo que debe
ser MDR”; no pues, a los 2-3 días “eres MDR”: de arranque al
esquema, esa es la idea.
Tuberculosis
Anatomía Patológica
Patología: Biopsia, ¿Qué es lo que buscamos? Necrosis
caseosa, granuloma caseificante, una lesión casi
patognomónica de tuberculosis, digo casi porque también
lo podemos ver en histoplasmosis, sífilis, sarcoidosis,
leishmaniosis, incluso una vasculitis de Wegener, Churg-
Strauss.. pero siempre te cubre el cultivo, manda la
biopsia también para el cultivo, formol, patólogo. Agua
destilada, suero fisiológico, ¿medio de cultivo? .
¿Por qué? Una vez en la sala de medicina de mujeres del
hospital, una paciente viene de la selva, ganglios,
compromiso pulmonar, baja de peso, biopsia de ganglios dan
“granuloma tuberculoide”, o sea similar a la tuberculosis. “Ah
ya, es tuberculosis, esquema, te vas en dos días, alta.” y el
cultivo vino y dio histoplasmosis, o sea pueden parecerse;
sobre todo plantearse en contextos epidemiológicos
distintos, como que viene de la selva.
 Tuberculosis
Radiología

La placa ya la vieron, patrón micronodular bilateral.

 Tuberculosis
Tratamiento
Fármacos de Primera Línea:

• En pacientes nuevos, recaídas y abandonos.

• Altamente eficaces y de buena tolerancia.

Fármacos de Segunda Línea:

• En pacientes con tuberculosis resistente.

• Menos eficaces y de menor tolerancia, exceptolas

quinolonas.
Y lo que nos interesa. Fármacos. Drogas de primera y
segunda línea, ¿cuáles son las mejores? Las de primera
línea, ¿cuáles son las que son más por vías
parenterales? Segunda línea.
Primera línea, casos sensibles; segunda línea, casos
resistentes.
 Tuberculosis
Tratamiento
Grupo Medicamentos
Grupo 1: Agentes de Isoniacida (H), rifampicina (R), etambutol (E),
primera línea pirazinamida (Z), rifabutina (Rfb), estreptomicina (S).
Grupo 2:Agentes
Kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm).
inyectables
Grupo 3:
Levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx).
Fluoroquinolonas
Grupo 4: Agentes Etionamida (Eto), cicloserina (Cs), ácido para-amino
bacteriostáticos orales. salicílico (PAS).

Clofazimina (Cfz), linezolid (Lzd), amox./clav.(Amx/Clv),

Grupo 5: Agentes con
meropenem (Mpm),imipenem/cilastatina (Ipm/Cln),
evidencia limitada
claritromicina (Clr), tioridazina (Tio).
Primera línea son los del grupo 1, ¿Acá cuáles tenemos?
Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol, y también
tenemos Estreptomicina. Rifobutina acá no hay.
Del grupo 2 para adelante son los de segunda línea.
¿Cuándo hablamos de TBC MDR? Cuando falla Isoniazida, cuando
falla Rifampicina. ¿Entonces quién nos defiende ahí? Nos van a
defender los inyectables y las fluoroquinolonas. Entonces cuando
fallan isoniazida y rifampicina en TB MDR, me quedo con 2, les doy
Etambutol y Pirazinamida; ¿y quiénes reemplazan a isoniazida y
rifampicina?, lo reemplaza un inyectable que suele ser la
Kanamicina y una fluoroquinolona que suele ser el Levofloxacino.
Y lo refuerzo con 2 drogas más del grupo 4, que son la
Etionamida y la Cicloserina.
Por eso es que las MDR es: Etambutol, Pirazinamida,
Kanamicina, Levofloxacina, Etionamida y Cicloserina.
Las demás drogas como las del grupo 5 son drogas
alternativas, por si acaso fallen las otras, no se suelen usar
así no más.
Pirazinamida = Z, Etambutol = E, Rifampicina = R, ¿Por qué
a Isoniazida le ponen “H”? Ya deben saber.
Isoniacida (H) Metabolismo:
Hepático (acetilación)
(Hidracida del ácido isonicotínico)
Resistencia:
Mutación en genes katG,inhA

Efectos adversos:
Hepatitis
Polineuropatía

Lupus inducido por fármacos

Mecanismo de acción:
Activada por la enzima bacteriana KatG Contraindicaciones:
Inhibe la síntesis de ácidos micólicos Insuficiencia hepática
Bactericida en bacilos de replicación activa Antecedentes de RAM
Se llama Hidracida del ácido isonicotínico, ese es el nombre de la
Isoniazida.
Este altamente bactericida, me mata a más del 90% de los bacilos en los
primeros 10 días, bacilos activos de las cavernas, de rápida replicación.
Por eso es que el Bk suele negativizarse a partir de la segunda semana.
Luego que ha cumplido su función bactericida, se vuelve bacteriostático
para las bacterias que están en reposo. Primero bactericida, después
bacteriostático.
RAMs más importantes: Hepatotóxico, polineuropatía por deficiencia de
vitamina B6, y Lupus inducido por fármacos. ¿Qué anticuerpo del ENA
me mostraba esto? Las Antihistonas Positivo, o sea que las antihistonas
positivos me dicen que es Lupus inducido por fármacos.
Rifampicina (R) Metabolismo:
Hepático

Resistencia:
Mutación en genrpoB

Efectos adversos:
Tinción de líquidos corporales
Hepatitis colestásica
Hipersensibilidad

Nefritis intersticial
Mecanismo de acción:
Inhibición de la síntesis de ARN mensajero Contraindicaciones:
Bactericida en bacilos latentes del caseo Insuficiencia hepática
Rifampicina. Éste es bactericida en los bacilos que se encuentran
a nivel del caseo (bacilos durmientes). Les dije que la Isoniazida
activa en las cavernas. En los bacilos durmientes, latentes, en
reposo, se encuentran en el caseo y en los macrófagos. ¿Quién
actúa en el caseo? La Rifampicina. RAM más importante: Lo más
frecuente es la tinción de líquidos corporales, orina, lágrimas, de
anaranjado; hepatitis colestásica, si es colestásica, ¿Qué enzima
hepática me elevará? La fosfatasa alcalina, la GGT; también
ocasiona hipersensibilidad, como un Steven Jhonson,
eritrodermia por ejemplo.
 Pirazinamida (Z) Metabolismo:
Hepático

Resistencia:
Mutación en genpncA

Efectos adversos:
Hiperuricemia
Poliartralgias
Hepatitis

Nefritis intersticial
Mecanismo de acción:
Conversión a ácido pirazinoico Contraindicaciones:
Bactericida en bacilos latentes intracelulares Insuficiencia hepática
Este es bactericida para los bacilos que se
encuentran al interior de los macrofagos, y su RAMS
principal es hepatotoxicidad, entre isoniazida,
rifampicina y pirazinamida, cual de estos es le mas
hepatotóxico; es la pirazinamida. Este medicamento
también puede dar hiperuricemia porque actua a
nivel intracelular.
Etambutol (E) Metabolismo:
Hepático
(Etilen-diamino-dibutanol)
Resistencia:
Mutación en genembCAB

Efectos adversos:
Neuritis óptica
Polineuropatía
Nefritis intersticial
Mecanismo de acción:
Inhibe la arabinosil transferasa Contraindicaciones:
Bacteriostático en bacilos activos ¿Niños?
Este medicamento es bacteriostático, evita la resistencia a
isoniazida y rifampicina. Su RAMS mas conocido es la neuritis
óptica, que es una inflamación del nervio optico y se
manifiesta con alteración de la percepcion de los colores, no
mira bien el rojo ni el rojo ni el verde, y luego hay amaurosis
(ceguera en el ojo) y dolor a la movilización de ese ojo. Los
libros de medicina interna esta neuritis óptica también se
puede encontrar en ESCLEROSIS MULTIPLE, si en un
paciente encuentras esto, tienes que pensar en esclerosis
multiple, y aca en peru también preguntas, por si acaso no
tienes tuberculosis, a puede ser RAMS del etambutol
Estreptomicina (S) Metabolismo:
Renal

Resistencia:
Mutación en los genes rpsL,rrs

Efectos adversos:
Falla renal
Otoxicidad

Bloqueo neuromuscular
Mecanismo de acción:
Inhibe a la subunidad ribosómica 30S Contraindicaciones:
Bactericida en bacilos de replicación activa Insuficiencia renal
Es un fármaco que es lo máximo y es parecido a la
isoniazida, que es bactericida en las cavernas y
bacteriostático en los bacilos en reposo. El problema
con este medicamento es que es parenteral y es
aminoglucósido, genera hepatotoxicidad, bloqueo
neuromuscular, nefrotoxicidad. Los pacientes
requieren 6 meses con este medicamento. Se usa
como alternativa en los casos de resistencia.
 Tuberculosis
Tratamiento
Segunda Fase Tres Veces por
Primera Fase Diaria
Semana
Medicamentos
Dosis Máxima Dosis Máxima
Dosis (mg/Kg) Dosis (mg/kg)
Diaria por Toma

H 100mg 5 300mg 10 900mg

R300mg 10 600mg 10 600mg
Z 500mg 25 2000mg
E400mg 20 1600mg
Yo no les voy a preguntar dosis pero si tienen que saberlas, porque en
exámenes de mas adelante les van a preguntar(essalud, enam).
 Tuberculosis
Tratamiento
ISONIACIDA RIFAMPICINA
Activa frente a losbacilos Activa frente a los bacilos
extracelulares de latentes de replicación
replicación activa en las lenta del caseum. Es
cavernas. esterilizante
Bacteriostático sobre
bacilos en reposo.

PIRAZINAMIDA
Activa frente a losbacilos
latentes de replicación
lenta de los macrófagos.
Esesterilizante.
• Iisoniazida  bactericida en las cavernas
• Pirazinamida  bactericida en los macrofagos
• Rifampicina  bactericida en el caseum
• Etambutol  bacteriostático
Recordemos que isoniazida es bactericida en als cavernas y
luego es bacteriostático en bacilos en reposo a diferencia de
la estreptomicina que solamente es BACTERICIDA .
Etionamida (Eto) Inhibe la síntesis de ácidos
micólicos y péptidos

Cicloserina (Cs) Inhibe la síntesisde

péptidoglicanos

Inhibe la síntesis de ácido

Ácido Para-Amino fólico bloqueando la

Salicílico (PAS) conversión de ácido

aminobenzóico a ácido
dihidrofólico

Clofazimina (Cfz) Unión al ADN

micobacteriano

Tioridazina (Tio)
Anti-psicótico
Otros fármacos, esto no les voy a preguntar.
Mecanismo de acción. A veces pasa que hacen un
fármaco para una situación clínica pero también se
dan cuenta que sirve para otra. Por ejemplo la
tioridazina que es un antipsicótico pero también
sirve para tuberculosis.
 Tuberculosis ¿Qué nuevos fármacos
están en desarrollo?
Tratamiento

Otros mas también están saliendo poco a poco para TBC RESISTENTE.
Tuberculosis Nuevos Fármacos
Tratamiento Antituberculosos

Bedaquilina Bloquea la enzima adenosin

trifosfato sintetasa

Delamanid Bloquea la producción de los

ácidos metoximicólico y
cetomicólico de la pared
celular

Petromanid Liberación óxido nítrico e

inhibición de ácidosmicólicos
Algunos ya e están dando por ejemplo en el hipolito
(BEDAQUILINA), obviamente son fármacos para
TBC muy resistente. Eso ya se hace con un perfil
individual para cada paciente.
 Tuberculosis
Tratamiento

Eur Respir J2015;45(4):1119-1131.

 ¿Cuáles son los
esquemas anti-TBC ? NT MINSA
Noviembre 2013

TBC Sensible
TBC Resistente
Sin infección por VIH.
Estandarizado.
Con infección por VIH.
Empírico.
Compromiso miliar, SNCu
Individualizado.
osteoarticular.
Esto es lo que nos interesa, son los esquemas. Se dividen en
TBC SENSIBLE Y RESISTENTE.
¿Cómo sabemos que un paciente es TBC sensible?
Rpta: pruebas rapidas, por eso que lo ideal es tomar a todos
los pacientes las pruebas rapidas desde un inicio. Me interés
que uds. Sepan TBC SENSIBLE y conceptos de TBC
RESISTENTE.
• TBC SENSIBLE  LEE
• TBC RESISTENTE  LEE
 Esquema TBC
Sensible NT MINSA
Noviembre 2013

SIN INFECCIÓN POR VIH: 2HRZE/4H3R3

• TBC Pulmonar frotis positivo onegativo.

• TBC Extrapulmonar, excepto SNC,osteoarticular ymiliar.

• Pacientes nuevos o antestratados.

Duración: 6 meses dividido en dosetapas:

• Primera Fase: 2 meses, 50dosis.

• Segunda Fase: 4 meses, 54 dosis.

TBC SENSIBLE
• SIN VIH  el esquema va a ser el mismo por 6 meses, 2
meses isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, una
segunda fase llamada de consolidación de 4 meses 3 veces
por semana de isoniazida y rifampicina. Muy distinto al
esquema clásico muy antiguo. A quienes les doy este
esquema: TBC PULMONAR, EXTRAPULMONAR, y no
importa cuantas veces hayas tenido TBC, me han hecho
genspert, sale sensible, haya le doy el esquema; me interesa
la sensibilidad del paciente y no cuantas veces tuvo tbc. Para
la extrapulmonar pero excepto SNC, osteoarticular y miliar,
pero si en la pleural, pericárdica, renal, cutánea.
 Esquema TBC
Sensible NT MINSA
Noviembre 2013

CON INFECCIÓN PORVIH: 2HRZE/7HR

• TBC Pulmonar frotis positivo onegativo.

• TBC Extrapulmonar, excepto SNC,osteoarticular ymiliar.

• Pacientes nuevos o antestratados.

Duración: 9 meses dividido en dosetapas:

• Primera Fase: 2 meses, 50dosis.

• Segunda Fase: 7 meses, 175 dosis.

CON VIH
• LA PRIMERA FASE ES LA MISMA, la segunda fase ya es
TODOS LOS DIAS X 7 MESES, en total son 9 meses. A
que se les da a los de TBC PULMONAR Y
EXTRAPULMONAR, y tampoco me interesa cuantas veces
a tenido tuberculosis, solo me interesa que sea sensible.
Igual EXTRAPULMONAR EXCEPTO: SNC, osteoarticular,
miliar.
 Esquema TBC NT MINSA
Sensible Noviembre 2013

2HRZE/10HR
TBC MILIAR, SNC YOSTEOARTICULAR:
Para estas, tenemos 2 meses de
Duración: 12 meses dividido en dosetapas: isoniazida, rifampicina, etambutol
y pirazinamida y 10 meses de
isoniazida rifampicina.
• Primera Fase: 2 meses, 50dosis. Independientemente que seas o
no VIH. Se entiende como tbc del
SNC a la MEC TB y el granuloma
• Segunda Fase: 10 meses, 250 dosis. tuberculoso cerebral, y la
osteoarticular al mal de POTH.
 Esquema TBC
Resistente NT MINSA
Noviembre 2013

ESQUEMA ESTANDARIZADO:

• Factores de riesgo para TBC MDR y enfermedad severa.

Duración: 18-24 meses dividido en dosetapas:

• Primera Fase: 6-8 mesesdiarios:

• Segunda Fase: 12-16 meses diarios:

6-8 E Z Lfx Km Eto Cs / 12-16 E Z Lfx EtoCs

Tenemos lo que es el equema estandarizado que se les da a los que tienen
factores de riesgo de TBC MDR Y ENFERMEDAD SEVERA. Factores de
riesgo como personal de salud. Un estudiante de medicina antes del
internado, cae con TBC, y esta severamente enfermo, no te da ni tiempo de
hacer pruebas rapidas, como es personal de salud y tiene factor de riesgo
para hacer resistente, hay que tratarla como si fuera resistente.
Si yo sospecho que me fallo isoniazida y rifampicina, me quedo con
etambutol y pirazinamida, adiciono levo, kana, etionamida y cicloserina que
es la primera fase y la segunda fase con lo mismo pero sin al kanamicina.
Las fases depende de como vayan los cultivos en el paciente, ahora estre
esquema es transitorio, pero le voy pidiendo sus cultivo convencionales que
se demoran un tiempo, ya cuando salen ya el esquema lo modifico y alargo
las fases dependiendo de que se negativise o nop.
 Esquema TBC
Resistente NT MINSA
Noviembre 2013
ESQUEMAS EMPÍRICOS:
• TBC Resistente según PS Rápida.
• TBC Resistente según PS Convencional solo a fármacos de 1ralínea.
• Contacto domiciliario de TBCResistente.

Resistencia a…
H: 2 R E Z Lfx / 7 R ELfx
R: 6-8 H E Z Lfx Km Eto Cs / 12 H E Z Lfx EtoCs
MDR: 6-8 E Z Lfx Km Eto Cs / 12-16 E Z Lfx Eto Cs
Le llamamos empírico aquel que se da en base alas pruebas rapidas. Las
pruebas rapidas que me buscan, resistencia a isoniazida, rifampicina y
MDR. El esquema de MDR es el mismo que en el estandarizado pero se
llama empírico porque se da en base a pruebas rapidas. Se le da a
contactos domiciliarios de TBC RESISTENTES. Tienes un papa con TBC
resistente, con un esquema individualizado para el, y su hijita a los meses
cae con tos, baja de peso, fiebre, BK+, entonces su papa la ha contagiado,
entonces se vas a dar el mismo esquema. Obviamente tanto los empíricos
como los estandarizados son esquemas transitorios, porque yo le voy
corriendo cultivos convencionales que se demoran mucho pero son
necesarios, porque me generan sensibilidad a todas las drogas. Tanto el
estandarizado como el empírico tienen que llegar a……pasa a la siguiente
diapositiva.
 Esquema TBC
Resistente NT MINSA
Noviembre 2013

ESQUEMA INDIVIDUALIZADO

Según PS Convencional

para medicamentos de

primera y segunda línea.

Este esquema es para cada paciente.

 Tuberculosis Armando un esquemapara
pacientes resistente…
Tratamiento
Grupo Medicamentos
Grupo 1: Agentes Isoniacida (H), rifampicina (R), etambutol (E), Todos los
pirazinamida (Z), rifabutina (Rfb), estreptomicina
de primera línea (S). posibles

Grupo 2:Agentes Kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina Solo 1

inyectables (Cm).

Grupo 3:
Levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx). Solo 1
Fluoroquinolonas
Grupo 4:Agentes
bacteriostáticos
Etionamida (Eto), cicloserina (Cs), ácido para-amino Completar 4
orales.
salicílico (PAS). de 2dalínea

Clofazimina (Cfz), linezolid (Lzd),

Grupo 5:Agentes
amox./clav.(Amx/Clv), meropenem
con evidencia (Mpm),imipenem/cilastatina (Ipm/Cln), Si <4
limitada claritromicina (Clr), tioridazina (Tio).
Me falla isoniazida y rifampicina, que me queda:
• Etambutol y pirazinamida.
Doy los que me quedan del grupo 1 y 4 fármacos mas.
• 1 fármaco del grupo 2  kanamicina
• 1 fármaco del grupo 3  levofloxacina
• 2 fármacos mas que suelen ser del grupo 4  etionamida y
cicloserina.
Si hasta el momento yo tengo menos de 4 fármacos porque hay
resistencia a estos (grupo 4) yo uso los del grupo 5.
En el grupo 5 tenemos al, imipenem que se da diariamente, te ponen
una branula y estas todo el dia con eso por 6 a 12 meses, linezolid
diariamente.
Tuberculosis ¿Qué hacer con el esquema
Tratamiento cuando se presenta unaRAM?

Retos y desensibilización enRAM

Medicamentos Dosis Día 1 Dosis Día 2 Dosis Día 3

H 100mg 50mg 100mg 300mg

R300mg 75mg 150mg 450-600mg
Z 500mg 250mg 500mg Dosis plena
E400mg 100mg 400mg Dosis plena
Que hacemos si tiene un RAMS el paciente:
¿Cómo definen una hepatotoxicidad?
Rpta: elevación de enzimas hepaticas >5 veces, sin síntomas, o
>3 veces con síntomas.
Aca tenemos que suspender el esquema, y le reinicio con el
menos probable (etambutol), por los mas probables son
rifampicina y pirazinamida. Se empieza dia por dia a dosis
bajas. Hoy lunes empezamos con 100 de etambutol, al dia
siguiente 400 y después toda la dosis, de ahí pasamos al 2do
fármaco. Esto se llaman RETOS. Esto obviamente se hace con
paciente hospitalizado y nunca ambulatorio.
 Tuberculosis En paciente con
Tratamiento insuficiencia renal…

Medicamentos Cambio en Frecuencia Dosis Recomendada yFrecuencia

Isoniacida No requiere 300mg qd

Rifampicina No requiere 600mg qd

Pirazinamida Si requiere 20-25mg/Kg 3v/sem

Etambutol Si requiere 25-30mg/Kg 3v/sem

No les voy a pregutnar la dosis, sino quienes requieren correxion.

Tuberculosis En paciente con
Tratamiento insuficiencia hepática…

Escala de
Child-
Esquema recomendado
Pugh
Solo 2 medicamentos hepatotóxicos; evitar
A pirazinamida.
Solo 1 medicamento hepatotóxico; de
B preferencia elegir rifampicina.

C Diseñar esquemas sin potencial hepatotóxico.

 Tuberculosis del SNC
Corticoterapia

JInfect 2009
Tener en cuenta también los corticoides. Cuando damos
corticoides en TBC, cuando es TBC PERICARDICA,
MEC TBC, damos dexametazona 4mg x kg x dia, y la
dosis se va disminuyendo dia por dia, la idea es disminuir
mortalidad y complicaciones.