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Pneumonias

PNEUMONIAS
CONCEITO

Processo patológico complexo que resulta na


acumulação de fluído (edema) e células inflamatórias nos
alvéolos em resposta a proliferação de microorganismos
(bactérias, fungos ou vírus) em parênquima pulmonar
estéril.
PNEUMONIAS – EPIDEMIOLOGIA
 Incidência mundial: 12:1000 indivíduos / ano (6% custo mundial
em saúde).
 Brasil (2008): 720 mil internações, com tx mortalidade
ascendente: 5 a 49 anos (10/100 mil)
menores 5 a (17/100 mil)

EUA: 4 milhões americanos desenvolvem pneumonia / ano (1


milhão de admissões Hospitalares / ano)

 Tx mortalid.:  20% (1980-1992) - 25 p/30 mortes/100.000 hab.

 9 entre 10 mortes por pneumonias, ocorrem entre idosos.

 Mortalidade crianças e adultos está caindo.


 Incidência hosp. PAC: > 65 a.  de 258 p/ 962 casos/100.000h.
P.A.C.
PAC: Paciente fora do ambiente hospitalar ou surge
nas primeiras 48 hs após a admissão.

 Infecções Respiratórias: 6º causa de morte nos EUA .


 > incidência nos idosos, + nas epidemias de influenza.
 Maiores fatores de risco incluem:
- Alcoolismo
- Tabagismo
- DPOC
- Insuficiência Cardíaca Congestiva
- Superlotação / ambientes fechados
 A maioria das pneumonias podem ser tratadas
domiciliarmente ( >80%) se bem avaliado.
MORBIDADE HOSPITALAR NO BRASIL
JAN-DEZ/2002

ENFERMIDADE n
Pneumonia 969.752
Asma 391.721
DPOC 275.972
Câncer 255.047
Diabetes 116.288
AVC 88.732
IAM 37.651
COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR
PNEUMONIA NO BRASIL
2002
70

60

50

40

30

20

10

0
<1 1-4 5 –9 10-15 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
PNEUMONIAS

PNEUMONIAS PNEUMONIAS
ADQUIRIDAS ADQUIRIDAS NO
NA COMUNIDADE HOSPITAL
( PAC ) ( PN )
 Adquiridas a qualquer  início precoce: 2 - 4 dias
momento ( patógenos comunitários )
 início tardio: > 4 dias
 Lobar / broncopneumonia
(patógenos hospitalares )
 Patógenos típicos ou  pneumonia associada a
atípicos ventilação mecânica
PNEUMONIAS
PATOLOGIA

Aspiração
Estágios: Inalação
Hematogênica
Contigüidade

1. Congestão
2. Hepatização vermelha
3. Hepatização cinzenta
4. Resolução
PNEUMONIAS
DOENÇAS E CONDIÇÕES QUE AFETAM
AS DEFESAS PULMONARES

 AVC  DPOC
- aspiração - Tosse
- alteração do “clearance”
mucociliar
 Câncer
- deficiência da imunidade
celular e humoral  Insuficiência Cardíaca
- alteração na drenagem
linfática
 Desnutrição
- alteração da função
- deficiência da imunidade macrofágica
celular e humoral
PNEUMONIAS
DOENÇAS E CONDIÇÕES QUE AFETAM
AS DEFESAS PULMONARES

 Diabetes mellitus  Doença renal crônica


- colonização por GRAM – - alteração de complemento
- alteração da função - alteração da função
leucocitária leucocitária
- alterações da imunidade
 Falência Hepática celular e humoral
- deficiência de - colonização
complemento
- alteração da imunidade
celular
PAC
Etiologia
Pneumonia Adquirida Na Comunidade:
Principais Patógenos

PAC Ambulatorial PAC Internados PAC Internados


(leve) (enfermaria) (UTI)
4% 12%
7%
S. Pneumoniae S. Pneumoniae S. Pneumoniae
66%
(pneumococo)
12% (pneumococo) (pneumococo)

M. Pneumoniae M. Pneumoniae Bacilos G -


(micoplasma) (micoplasma)
C. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae

Vírus respiratórios Vírus respiratorios Legionella sp.


H. influenzae H. influenzae S. Aureus
Legionella sp.

Diretrizes – SBPT- 2009


Principais patógenos associadas com a pneumonia
adquirida na Comunidade (PAC) - EUA

Outros
C pneumoniae
7%
5%
M pneumoniae S pneumoniae
10% 34%
Legionella spp 7%

8%
Anaeróbios/ 8% 15%
aspirativa 6%

Bastões aeróbicos H influenzae e


gram-negativos M catarrhalis
S aureus

Eron JJ et al. Hosp Formul. 1994;29:122-36.


Etiologia Das Pneumonias Adquiridas Na Comunidade
Em Países Europeus
• Pacientes adultos internados: 5.961
• Estudos prospectivos: 26 (10 países)
BGN

H. influenzae

Legionella sp

M. pneumoniae ¨Patógenos atípicos¨


25%
Vírus

C. pneumoniae

S. pneumoniae

0 5 10 15 20 25 30

%
Woodhead MA, Chest 1998; 113:183S-187S
P.A.C.
Aspectos de Interesse

ETIOLOGIA
Fator de risco Agente etiológico
 Pássaros Chlamydia psittacci

 idade < 25 anos Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae

 Roedores Hantavirus

 Viveiros / cavernas Histoplasma capsulatum,Criptococcus

 uso drogas IV S. aureus, anaeróbios, M.tuberculosis


Pneumocystis carinii
 pobre higiene dental, anaeróbios
perda de consciência
P.A.C.
Aspectos de Interesse

ETIOLOGIA

Fator de risco Agente etiológico


 DPOC S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarrhalis, Legionella, Gram –

 idade > 60 anos S. pneumoniae, H. influenzae

 Tabagismo H. influenzae, M. catarrhalis

 Alcoolismo S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae


anaeróbios, M. tuberculosis
Suscetibilidade Antimicrobiana do S. pneumoniae na
América Latina - SENTRY 1997-2001

%Sensibilidade
Agentes Argentina Brazil México Geral
Antimicrobianos (326) (497) (64) (1561)
Cefaclor 61.6 79.7 35.9 68.2
Cefuroxima 86.5 93.5 58.7 81.3
Cefotaxima 98.2 98.6 98.4 98.3
Cefepima 97.5 99.2 95.3 97.5
Amoxicilina 100.0 98.8 90.5 98.2
Eritromicina 86.5 88.5 73.4 87.1
Azitromicina 90.0 91.4 76.2 88.5
Cloramfenicol 93.3 98.2 81.3 95.6
Tetraciclina 61.3 64.2 64.1 79.5
SMX /TMP 70.6 49.7 48.4 58.3
Levofloxacina 99.6 100.0 100.0 99.8
Gatifloxacina 99.4 100.0 100.0 99.7
Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis
Programa SENTRY Brasil – 1997 a 2000
Antibiótico H. influenzae (n = 277) M. catarrhalis (n =125)
MIC90 % sens. MIC90 % sens.

Amoxicilina 4 89,9 4 5,6


Amoxicilina/Clav. 1 100,0 0,25 100,0
Cefaclor 8 96,5 2 100,0
Cefuroxima 2 98,6 2 100,0
Cefpodoxima 0,12 100,0 1 100,0
Cefepima 0,12 100,0 2 100,0
Azitromicina 2 99,6  0,12 100,0
Cloranfenicol 2 96,6 2 99,2
Tetraciclina <2 92,0 2 100,0
STX/TMP (Bactrim®) 8 52,4 1 92,8
Levofloxacina  0,5 100,0 0,5 100,0
Gatifloxacina  0,03 100,0 0,06 100,0
Amostras de São Paulo (UNIFESP); Rio de Janeiro (Lab. Lâmina), Florianópolis (Lab. Sta Luzia) e Porto Alegre (Hosp. de Clínicas).
Gals A, Sader H, Jones R N. Antimicrob Agents Chemother 2001 may; 45(5)1463-6
Pneumonias
Aspectos de interesse

 Pneumococo- esplenectomizados,def. anticorpos, linfoma,


mieloma, asilos, prisões etc

 Serotipos 3,4,6,7,9,12,14,18,19 e 23

 Pneumococos resistente penicilina (No Brasil resistência intermediária)

 Vacinação em grupos especiais-acima de 65 anos, anemia falciforme,

esplenectomizados,D. linfoproliferativas, I.Renal Crônica, S nefrótica,

Transplantados e uso de esteróides, DPOC


Pneumonias
Aspectos de interesse

 Micoplasma Pneumoniae
Anaeróbio facultativo

Quadro atípico(32% casos)- cefaléia e mal estar, tosse seca mialgia,


pouca ausculta pulmonar, aspecto radiológico intersticial nos
primeiros dias; crioaglutininas aumenta a partir do dia 10 de infecção
sendo máxima no dia 20, sorologia (elisa) aumenta + no dia 20

Complicações extra pulmonares-neuropatias periféricas, paralisias


faciais, Guillain Barré, mononeurite multiplex, meningite,
leucoencefalopatia pós infecciosa

Diagnóstico diferencial com clamídea, legionella e pneumonia viral


PNEUMONIAS
DIAGNÓSTICO
Quadro Clínico: “Síndrome pneumônica”:

 Tosse
 Expectoração
 Febre > 38°C

 Dispnéia
 Dor pleurítica
 Hemoptise
PNEUMONIAS
Sintomas Respiratórios:
- Tosse - dor torácica
- febre - taquicardia
- expectoração

Pneumonia?
sinais vitais alterados

sintomas
consolidação
RX tórax

não sim

Acessar risco

Terapêutica:
domiciliar
hospitalar
PNEUMONIAS
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

 RX tórax: solicitar para todos os pacientes

- Presença de pneumonia com RX tórax normal: < 5%


- Deve-se suspeitar de falso negativo na presença
de desidratação
- Controle radiológico é sempre importante
(especialmente em maiore 50 anos e tabagista para
excluir carcinoma broncogêncio)
 TC tórax
Pneumonias
Complicações
 Derrame Pleural
parapneumonico
 Empiema pleural
 Sepse
 Meningite
DIAGNÓSTICO DA PAC: INVESTIGAÇÃO
ETIOLÓGICA OBRIGATÓRIA?

 Pouca acurácia (50 % dos agentes na PAC).


 Lentidão nos resultados.
 Necessidade de testes de sensibilidade.
 Microbiota polimicrobiana.
 Antimicrobianos de largo espectro.
 Custo-efetividade.
ESCORE DE GRAVIDADE DE FINE
Idade > 50 anos Sim

Co-morbidades
Neoplasia
Não
Doença hepática
Insuficiência cardíaca Sim
Doença cerebrovascular Classe de
Insuficiência renal risco II-V

Exame físico
Não
FC  125 bpm
FR  30 ipm
PAS < 90 mmHg Sim
Temp. < 35 °C ou  40 °C
Confusão mental
Não
Classe de risco I Ambulatorial

Fine e cols. N Engl J Med 1997; 336: 243-50


ESCORE DE GRAVIDADE DE FINE
(ETAPA 1)
 Dados demográficos
 Idade Homem = idade
Mulher = idade - 10
 Residência em asilo +10

 Co-morbidades
 Neoplasia +30
 Hepatopatia +20
 Insuficiência cardíaca congestiva +10
 Doença cerebrovascular +10
 Doença renal +10

 Exame físico
 Sensório alterado +20
 Freqüência respiratória > 30 ipm +20
 PA sistólica < 90 mmHg
+20
 TA < 35 ºC / > 40 ºC +15
 Freqüência cardíaca > 125 bpm +10

Fine e cols. N Engl J Med 1997; 336: 243-50


ESCORE DE GRAVIDADE DE FINE
(ETAPA 2)

Exames complementares:

 pH arterial < 7,35 +30


 Creatinina >2mg/dl; uréia >78mg/dl +20
 Sódio < 130mmol/l +20
 Glicose > 250mg/dl +10
 Hematócrito < 30% +10
 PaO2 < 60mmHg +10
 Derrame pleural +10

Fine e cols. N Engl J Med 1997; 336: 243-50


Algoritmo ( PAC )
Estratificação de Risco

Risco Classe de risco Pontos


I algoritmo
Baixo II < 70 pontos
III 71-90 pontos

Moderado IV 91-130 pontos

Alto V > 130 pontos

N Engl J Med 1997; 336:243-250


Algoritmo ( PAC )
Estratificação de Risco

Risco Classe de risco Mortalidade


I (tratamento ambulatorial)
Baixo II (tratamento ambulatorial < 5%
III (internar)

Moderado IV
8 - 29%
Alto V

N Engl J Med 1997; 336:243-250


Algoritmo ( PAC )
Classificação de Patógenos

Risco Classe de risco Patógenos


I Pneumococo,micoplasma,
Clamídea, Legionella

Baixo II Pneumococo, Haemophilus

III Pneumococo, Gram -

Moderado IV Gram -, Legionella, Pneumocco

Alto V Gram -, Legionella, Pneumocco

N Engl J Med 1997; 336:243-250


Derivação do ESCORE DE
GRAVIDADE DE FINE
 Idade < 70 anos

 Sem comorbidades = TRATAMENTO

 Sem sinais de AMBULATORIAL

gravidade clínica

 Oximetria normal
Escore de Gravidade BTS / SBPT 2004

Ambulatorial IDADE > 65A Internar


_
Confusão mental aguda
Cada dado positivo Uréia > 50mg/dL CURP-65
recebe 1 ponto. Frequência resp > 30irm A presença de mais
Idade sem outra PAS < 90 ou PAD < 60mmHg de 1 indica gravidade
anormalidade não
indica internação
Co-morbidades descompensadas
Saturação O 2< 90 % COX
RXTX multilobar/bilateral

Fatores psicosociais
Fatores socioeconômicos PSO
Ambulatorial Possibilidade de VO Internar
Fatores de risco PAC grave (ATS: 2007)
Critérios Menores Critérios Maiores
(4 = UTI) (1 = UTI)
 FR: 30 ipm  Necessidade de
 PAO2/FIO2: < 250 ventilação invasiva
 Rx; Múltiplos infiltrados
 Uréia: > 50 mg/%  Choque séptico
 Leucopenia: <4000 cels
 Plaquetopenia: < 100 mil
 Hipotermia: < 36 C
 Hipotensão com
necessidade fluidos
PAC
TRATAMENTO
RECOMENDAÇÕES PARA
ANTIBIOTICOTERAPIA EM PAC
Ambulatorial Hospitalar

Acima de 60a
 Pseudomonas?
comorbidades

Não Sim Não Sim

• Macrolídeo • -lactâmico • -lact anti-Ps


ou •c/ inibidor • Ceftriaxona
c/ Cipro
• Quinolonas ou +
ou
Alternativa Macrol (I .V.)
• FQ • -lact anti-Ps
• Amoxicilina ou c/ aminog
•eritromicina •Cefalo 2a • FQ (I .V.) +
•macrol (I.V.)

-lactâmico anti-Pseudomonas: Ceftazidima ou Cefepima ou Piperaciclinatazobactan


PNEUMONIAS
HOSPITALARES
CONCEITO
É definida como a pneumonia que ocorre 48
horas após a admissão hospitalar e excluído o tempo de
incubação no momento da admissão.

 início precoce: 2 - 4 dias


( patógenos comunitários )

 início tardio: > 4 dias


(patógenos hospitalares )

 pneumonia associada a ventilação mecânica


PNEUMONIAS
HOSPITALARES
EPIDEMIOLOGIA

 Mortalidade Atribuída: 27 -33%


 cada episódio de PN prolongará a internação, em média,
de 7-9 dias, aumentando os custos hospitalares
 principais fatores de risco para mortalidade:
- severidade da doença de base
- antibioticoterapia inapropriada
- infecção por Pseudomonas
- idade avançada
PNEUMONIAS HOSPITALARES
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA
COLONIZAÇÃO DA OROFARINGE

 Hospitalização  Supressão da acidez


Prolongada gástrica ( drogas )
 Hospitalização Em CTI  Cirurgia de grande
Prolongada porte
 Idade Avançada  Desnutrição
 Antibioticoterapia  Tabagismo
 Intubação Orotraqueal  Doença pulmonar
 Traqueostomia prévia
 Doença de Base  Uremia
 Uso de sonda
nasogástrica
PNEUMONIAS HOSPITALARES
PNEUMONIA NOSOCOMIAL ASSOCIADA A
VENTILAÇÃO MECÂNICA

 Conceito: PN que se desenvolve em um paciente


submetido a VM há mais de 48 h
 risco varia entre 1 - 3% ao dia de VM
 20% dos pacientes submetidos a VM
desenvolverão PN
 Mortalidade varia entre 50 - 90 %
 PN é a causa direta de óbito em 25% dos casos
PNEUMONIAS HOSPITALARES
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA PNEUMONIA
NOSOCOMIAL ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA

 Terapia de supressão ácida  Uso de sonda nasogástrica


gástrica  Broncoscopia
 Aspiração de conteúdo  Choque
gástrico  Intubação orotraqueal de
 Re-intubação emergência
 Cirurgia torácica ou abdominal  Úlcera de estresse com
alta sangramento
 Troca do circuito do ventilador  Duração da ventilação
em mais de 48h mecânica
 Antibioticoterapia prévia  Doença pulmonar prévia
 TCE ou monitor de PIC  Severidade da doença
 Uso de barbíturicos (TCE)  Idade
PNEUMONIAS HOSPITALARES
MICROBIOLOGIA
 Bacteriana ( 80 - 90% ):
- Bacilos Gram – ( 50 - 70% )
- Pseudomonas aeruginosa
- Enterobacteriaceae
- Staphylococcus aureus ( 15 - 30% )
- Anaeróbios ( 10 - 30% )
- Haemophilus influenzae ( 10 - 20% )
- Streptococcus pneumoniae ( 10 - 20% )
- Legionella sp ( 4% )
PATÓGENOS RESPONSÁVEIS POR INFECÇÕES
NOSOCOMIAIS
11 hospitais em 3 estados no Brasil – SENTRY 1997-98

PATÓGENOS %
 P. aeruginosa 30,1
 S. aureus 19,6
 Acinetobacter spp 13,0
 Klebsiella spp 9,5
 Enterobacter spp 8,4
 Enterococcus spp 4,0
 Serratia spp 4,0
 E. coli 3,4
 S. maltophila 2,5
 Proteus spp 1,0
 Estafilococo coagulase-negativo 0,6
PNEUMONIAS HOSPITALARES
DIAGNÓSTICO

 O diagnóstico inicial de PN depende da suspeita clínica e


a presença de novo ou progressivo infiltrado radiológico
Suspeita clínica:
febre ( >38°C) ou hipotermia (< 35°C),
 secreção purulenta traqueobrônquica
 leucocitose ( 12.000 / mm³) ou leucopenia (< 4.000 / mm³)
especificidade cai abaixo de 50%

Radiologia:
infiltrado novo ou progressivo ou aerobroncogramas
sensibilidade varia entre 50 -80%
PNEUMONIAS HOSPITALARES
DIAGNÓSTICO
DEFINIÇÃO DE PN SEVERA
 Admissão em CTI
 Falência respiratória ( necessidade de VM e/ou FiO2>
35% para manter sat. O2 >90%
 Rápida progressão radiológica, pneumonia multilobar ou
formação e cavidades
 Sepsis severa
- choque ( PAS < 90 mmHg )
- vasopressores > 4h
- débito urinário < 20ml/h
 Insuficiência renal aguda necessitando de diálise
PNEUMONIAS
HOSPITALARES
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Insuficiência Cardíaca Congestiva


 Atelectasias
 SDRA
 Reação a drogas
 Embolia pulmonar
PNEUMONIAS HOSPITALARES
TESTESMICROBIOLÓGICOS
 Vários estudos tem indicado que as decisões baseadas nos
resultados de testes invasivos comparados com terapia
antimicrobiana empírica ou no resultado de aspirado
endotraqueal leva a uma maior freqüência de mudanças na
antibioticoterapia, porém não reduz mortalidade.

 A decisão final de utilizar técnicas invasivas ou basear as


decisões em critérios clínicos suplementado por resultados
microbiológicos não invasivos é critério de cada clínico.
PNEUMONIAS HOSPITALARES
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

 O diagnóstico de PN é difícil e o papel dos testes invasivos


é discutível
 Técnicas invasivas: problemas
- contaminação da orofaringe
- diferenciar infecção de colonização

 Hemocultura: positiva em 8 - 20% dos pacientes


 Aspirado endotraqueal:
- sensibilidade: 38 - 100%
- especificidade: 14 - 100%

 Lavado broncoalveolar (BAL): (10 000 col/ml )


- sensibilidade: 42 - 93% ( média 73% )
PNEUMONIAS HOSPITALARES
ESCARRO VIÁVEL PARA ANÁLISE MICROBIOLÓGICA
Pontos de Corte das Culturas Quantitativas para Diagnóstico de
Pneumonias associada a Ventilação Mecânica

 Qualidade da amostra:
- via broncoscopia: < 1% células epiteliais ; na presença
de PN = > 10 % neutrófilos / > 5% das cél.
com bactérias em seu interior ( esp. > 95% )
- sem broncoscopia: < 10 céls. e > de 25 leucócitos por
campo pequeno aumento (100x)
PNEUMONIAS HOSPITALARES
A. Culturas Qualitativas e Quantitativas

B. Pontos de Corte das Culturas Quantitativas para Diagnóstico


de Pneumonias associada a Ventilação Mecânica

 BAL (lavado) > 10.000 ufc / ml


 PSB (Escovado) > 1.000 ufc / ml
 Aspirado endotraqueal > 100.000 ufc / ml
 Mini BAL > 1.000 ufc / ml
PNEUMONIAS HOSPITALARES
ORGANISMOS ASSOCIADOS A PN PRECOCE
( início < 4 dias )

 Bacilos Gram – entéricos:


- Escherichia coli
- Klebsiella sp
- Proteus sp
- Serratia marcescens
 Haemophilus influenzae
 Staphylococcus aureus ( MSSA)
 Streptococcus pneumoniae
PNEUMONIAS HOSPITALARES
ORGANISMOS ASSOCIADOS A PN TARDIA
( início > 4 dias )

 Acinetobacter sp

 Staphylococcus aureus ( MRSA )

 Pseudomonas aeruginosas
PNEUMONIAS HOSPITALARES
ANTIBIOTICOTERAPIA
Pacientes sem fatores de risco com PN leve-moderada ou PN severa de início
recente < 4 dias

Antibiótico

 Cefalosporinas de
segunda, terceira
 β lactâmico/ inibidor β
lactamase (ampicilina
/sulbactam ou
ticarcilina/clavulunato )
 outras opções:
fluoroquinolonas
PNEUMONIAS HOSPITALARES
ANTIBIOTICOTERAPIA
Pacientes com fatores de risco > 4 dias

 Pseudomonas  -penicilina antipseudomonas


aeruginosa -cefepime ou cefoperazona
- CTI ( internação -ceftazidime
prolongada ) -imipenem ou meropenem
- corticosteróides
+
- uso prévio de
antibióticos Aminoglicosídeo/Ciprofloxacina
- Doença pulmonar

 Legionella sp  Macrolídeo
- altas doses de
corticosteróides
PNEUMONIAS HOSPITALARES
ANTIBIOTICOTERAPIA
Pacientes com fatores de risco ou > 4 dias

 Anaeróbios:  (Associar) Clindamicina

- cirurgia abdominal  β lactâmico/ inibidor β


- aspiração lactamase

 Staphylococcus aureus  ± Vancomicina


- coma  Linezolida
- TCE
- Diabetes mellitus
- falência renal

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