FARMACOLOGIA

DEL DOLOR

AINES

Dr. Eduardo Vedovato

 INFLAMACIÓN
• Es una reacción defensiva local integrada por alteración, exudación y
proliferación, desencadenada por estímulos nocivos de muy diversa
naturaleza:
• Físicos
• Químicos
• Microorganismos
• Traumaticos

• Caracterizada por la Tétrada de Celso:

• Tumor + Calor + Rubor + Dolor

• El calor y el rubor se explican por la hiperemia que se produce en la

inflamación;
• La tumoración es por el exudado

• El dolor es por la irritación de las terminaciones nerviosas producida por la

alteración y el descenso del pH que acompaña al exudado y la acción
irritativa nerviosa de los autacoides
Mecanismos involucrados en la producción de fiebre,
inflamación y dolor ACT. DEL ENDOTELIO Y  DE
NOXA R EXPRESIÓN DE ICAM Y SELECTINAS
(ICAM: Molécula de Adesión Intracelular) E
ACTiVACIÓN DE FLA2
INDUCCIÓN DE COX2 LIBERACIÓN DE C
CITOKINAS L
Producción de eicosanoides ACTIVACIÓN DE
MACRÓFAGOS Y PMN U
T
PG LT A
M
FAGOCITOSIS ACTIVACIÓN DEL C´ I
ACTIVACIÓN DE
MASTOCITOS Y
E
BASÓFILOS N
ENZ. T
RAD. LIBRES DEL O2 LISOSÓMICAS
Estallido respiratorio O
LIBERACIÓN DE
PAF
HISTAMINA C
BRADIQUININA E
Reflejo
L
TERMINALES LIBRES anterógrado U
SUSTANCIA P L
INFLAMACIÓN A
FL R
 FLA2 
AA
BRADIQUININA 
COX2 Fiebre
 Recep. Periféricos
de la vía del Dolor PGE2 Inflamación
Dolor
VD venular  Permeab. capilar VD arteriolar
 SÍNTESIS DE MEDIADORES
PROSTAGLANDINAS TROMBOXANOS Y
LEUCOTRIENOS
Dieta (Ac.Linoleico, Ac.Eicosapentaenoico)

Ac.Araquidónico

Ciclooxigenasa COX LOX Lipooxigenasa

PGG2 5-HPETE  5-HETE
Sintetasa HPETE: Hidroxi- Peroxi-
Eicosa- Tetraenoicos.
PGH2
LTA4
Tx A2
PGI2
LTB4
(Prostaciclina) LTC4
TxB2
LTD4

PGE2 PGF2 PGD2

LTE4
(Prostaglandinas)
 EICOSANOIDES

PGE2 PGI2 PGF2 TxA2 LT

•Vasodilat •Vasodilat •Vasodilat
CV •Hipo TA •Hipo TA •Vasoconstr •Vasoconstr •Vasoconstr
•Hipo Flujo •Hipo Flujo pulmonar
•Vasodilat
•Menor •Vasoconstr
Sangre agregacion •Mayor agregacion
plaquet plaquetaria
 EICOSANOIDES
PGE2 PGI2 PGF2 TxA2 LT

Músc. liso Contraccion

Relajacion Relajacion Contraccion Contraccion
Bronquial LTD4 LTC4

•Contraccion
muscular.
Proquinetica
•Diarrea
GI acuosa

•Menor •Menor secrecion

secrecion acida
acida •Mayor perfusion
 EICOSANOIDES
PGE2 PGI2 PGF2 TxA2 LT
• Vasodilata
• Mayor flujo •Mayor
• Natriuretica flujo
Riñón • Calciuretica •Mayor
liberación
• Menor Reabs de agua y Cl- de renina
• Mayor liberación de Renina
Normal: Relajación Contracción Contracción
•Contracción
Gestante: •Maduración
Útero
Menor concentracion: Contrae Relajación del
Mayor concentracion: relaja cuelloTrabaj
o de parto
 EICOSANOIDES
PGE2 PGI2 PGF2 TxA2 LT

•Edema ( permeabili. capilar)

•Menor pasaje de Linfocito B a •Quimiotaxis PMN
Inflama- Plasmocito Edema EO + MONO
cion •Menor liberacion de Citokinas x •Degranulación PMN
Linfocitos
•Menor Hipersens tardía

Fiebre Hipertermia (hipotalamo)

•Act. Osteolítica (reabs y form H)

•Hipercalcemia
Otros •Hipersensibilidad
•Hiperalgesia
 DOLOR
• “Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada
con daño real o potencial de los tejidos o descripto con
términos como si dicho daño se hubiese producido”. Y
necesaria para la conservación de la vida y su calidad.

• Componentes:
origen: -Periférico (Nociceptores)
-Central (SNC)

Percepción: -objetivo
-subjetivo
 TIPOS DE DOLOR
• DOLOR AGUDO
DOLOR DOLOR DOLOR
CONTINUO INTERMITENTE SUBINTRANTE
Intensidad Intensidad
Intensidad

tiempo tiempo tiempo

 TIPOS DE DOLOR
• DOLOR CRONICO
• Cuando persiste por más de 6 meses.
• Los pacientes experimentan deterioro físico, debido a
perturbación del sueño y apetito; la medicación excesiva
contribuye a agravar este cuadro.
• El mundo de estos pacientes se reduce a su casa y al
consultorio médico. Pierden interés por las actividades
sociales.
• Difícil tratamiento.

• DOLOR REFERIDO
• Se origina en un área y es percibido en otra zona o
estructura.
• Se basa en la “regla de los dermatomas”.
FARMACOLOGIA

INFLAMACION
FIEBRE
DOLOR
 OBJETIVOS

• Disminuir el dolor
• Frenar el daño tisular
 DROGAS QUE ACTÚAN SOBRE
LA INFLAMACIÓN, EL DOLOR Y LA FIEBRE

• Antipiréticos: • Antinflamatorios
• AINES • Inespecíficos:
• No esteroideos: AINES
• Esteroideos: GCC
• Analgésicos: ( (-) Lipooxigenasa)
• AINES
• Opioides • Específicos:
• Sales de oro
• Drogas auxiliares
• Colchicina
( (-) LTB4 : atracción y
activación de macrofagos)
AINES
 GENERALIDADES
• La mayoria (salvo nabumetona (prodroga tipo
cetona) son ácidos débiles.

• Biodisponibilidad alta. Los alimentos no la modifican.

• Se Biotransforman por reacciones de fase I (hidrolisis; oxodo reducción) y

II (conjugación)

• Se metabolizan en hígado : CYP3A y CYP2C (p450)

• La vía de excrecion preferencial es la renal

• Sin embargo, muchos presentan Circulación Enterohepática (reabsorción
biliar)

• Tienen una ligadura proteica alta: 98% (albumina)

 GENERALIDADES
• La acción antiinflamatoria se debe a la inhibición de la
Biosíntesis de PG
• Inhibición COX
• Selectivos COX-2 vs. no selectivos

• Disminuyen la sensibilidad del vaso a la histamina y Bradiquinina,

afectan la producción y diferenciación de LT, revierten la
vasodilatación por inflamación

• Muchos AINES tienen efectos adicionales (analgesicos y/o

antipireticos) mediante:

• Inhibición quimiotaxis.
• Disminucion de la produccion de IL-1(Hipertermia).
• Disminucion de producción de Radicales libres.
• Interferencia con procesos celulares calcio dependientes.
 GENERALIDADES
• Los COX no selectivos generan disfunción plaquetaria
• Irreversible (aspirina)
• Reversible (resto de los AINE)

• Los selectivos COX-2 no generan disfunción plaquetaria

• Los AINES presentan como efectos adversos en común:

• Nefrotoxicidad ( mas COX-2 que no selectivos) por
alteración del flujo renal y COX-2:Estimula el desarrollo
renal, y la producción de Prostaciclina.

• Gastropatia irritativa (mas no selectivos que COX-2)

• Hepatotoxicidad
 Efectos adversos comunes:
1. SNC: Cefalea, acúfenos y mareo.

2. CV: Retención de líquidos, hipertensión, edema, ICC (raro)

3. GI: dolor abdominal, displasia, nausea, vómito y, úlceras o hemorrágia.

4. Hematológicas: Trombocitopenia ocasional, neutropenia o aplasia.

5. Pulmonares: asma.

6. Exantemas: de todos los tipos, prurito.

7. Renales: insuficiencia renal, hiperpotasiemia y proteinuria.

 Efectos adversos comunes:

• Efecto sobre el Útero:

• Al inhibir la síntesis de prostaglandinas, puede
disminuir la motilidad uterina
• No se utilizan con esta finalidad.

• Efectos sobre el feto:

• Primer Trimestre:
• Se han demostrado malformaciones en animales, no hay
evidencia demostrada de malformaciones en seres humanos.
• Periodo Perinatal:
• Algunos inducen el cierre del conducto arterioso.
 SUBTIPOS DE COX
• Constitutiva (I)
• En el RE
• En todas las células
• Síntesis de PG
• Efecto Protector celular y
regenerador
• Inducible (II)
• En el núcleo celular
• Mayor rango de sustratos
• Estimulable por
Citoquinas (Inflamación)
• Aumenta en la
INFLAMACION
• aumenta el edema HTA,
estimula el desarrollo
renal y la produccion de
Prostaciclina.
 SUBTIPOS DE COX
• COX – III
• Variante genetica de
la COX-I
• Solo en SNC
 AINES
CLASIFICACION – COMPUESTOS ACIDOS

• Enólicos y cetónicos • Derivados del acido acético

• Alcanonas: Nabumetona* • Diclofenac, ketorolac,
• Pirazolonas: Dipirona • Indometacina, Etodolac*
• Oxicamos: Piroxicam,
Tenoxicam*, Meloxicam
• Derivados arilpropiónicos
• Acidos carboxílicos • Ibuprofeno, Naproxeno,
• Flurbiprofeno, Ketoprofeno
• Derivados del ac. Benzoico
• Salicilatos: Ac Acetil Salicílico

• Derivados del acido antranílico *No se comercializan en Argentina.

• Ac Mefenámico, Nifúmico*,
Clonixinato de Lisina
 AINES
CLASIFICACION – COMPUESTOS BASICOS

• Derivados de la Anilina
• Fenacetina
• Paracetamol

• Sulfonanilidas
• Nimesulida*

• * No se comercializa en Argentina.
 CLASIFICACION SEGÚN SELECTIVIDAD
NO SELECTIVOS (COX1/COX2)

• Aspirina
• Diclofenac
• Ketorolac, etodolac*
• Ibuprofeno, fenoprofeno*, flurbiprofeno, ketoprofeno,
naproxeno
• Indometacina
• Diflunisal*
• Acido Mefenamico
• Nabumetona*
• Oxaprozin*
• Sulindac*
• Piroxicam, Tenoxicam*
• Paracetamol
*No se comercializan en Argentina
 CLASIFICACION SEGÚN SELECTIVIDAD
SELECTIVOS COX2

• Celecoxib
• Etoricoxib
• Meloxicam.
 PROPIEDADES GENERALES
DE LOS AINES
ACIDOS BÁSICOS
Antipirético Eficaz Eficaz
Analgésico Eficaz Eficaz
Antiinflamatorio Altamente Poco
Efecto gástrico Importante Poco
Unión Proteica Alta Baja
 ACIDO ACETILSALICÍLICO (AAS)
• Salicilatos:De corteza de sauce para la fiebre, siglo XVIII, dolor
asociado a la inflamación.

• Unico AINE Acetilado

• AAS – pka: 3 vs Ac. Salicilico (As) – pka: 3.5
• Igual potencia antiinflamatoria
• AAS mayor potencia analgésica

• Pico plamático 1-2 hs.

• Absorción en ESTOMAGO e INTESTINO por difusión pasiva

• Biotransformación
• Desacetilación en mucosa intestinal, sangre (plaquetas) e hígado
• Acido Salicílico (es su metabolito activo) + Acido Acético.

• Eliminación Presistémica: del 30-40%

• Fracción BD 60-70%
• . Al alcalinizar la orina con Bicarbonato, se elimina más AAS (Intoxicación).
 ACIDO ACETILSALICÍLICO (AAS)

• Vida media:
AAS: 15 minutos Dosis Independiente.
AS: Dosis y pH urinario dependiente
• Mecanismo de acción:
• El AAS inhibe irreversiblemente la COX.
• A bajas dosis se comporta como selectivo de COX-1
(COX1 > COX2).

• El As inhibe reversiblemente la COX

• Menor potencia antiinflamatoria que AAS
• Con mayor preferencia sobre la COX-2
 ACIDO SALICÍLICO (As)
• Amplio volumen de distribución
• Ligadura proteica alta (80-90%) - albúmina
• Metabolismo:
• Conjugación con Glicina (Ac.Salicilúrico)
• La eliminación es dosis dependiente ( orden 0)
• Con dosis bajas representa el 70 % del metabolismo
• Conjugación con Glucurónico
• La eliminación es dosis independiente ( orden 1)
• Representa 30 % metabolismo urinario.
• Eliminación renal
• En TCP por mecanismo Na+ dependiente de secreción de ácidos
orgánicos.
 AAS + As: Efectos
• Analgesia

• Antipiréticas
• Inhibición de COX central + menor liberación
macrofágica de IL-1.
• Antiinflamatorias

• Antiagregación plaquetaria: AAS dura 8 a 10 días (vida 1/2

de la plaqueta) 80 mg.

• AAS irreversible vs As reversible

 EFECTOS ADVERSOS
• Acidosis metabólica.
• Desacople de la fosforilación oxidativa
• Hiperventilación.
• Convulsiones.
• Hepatitis tóxica.
• NTA/IRA.
• Hemorragias (digestivas)
• Gastritis/Ulcera gástrica.
• Tinnitus /Acúfenos.
• Náuseas.
• Sme de Reye (Encefalopatía más insuf hepática en niños con
varicela o influenza)
 AAS + As
• Indicaciones:
• Inflamación /fiebre / dolor (procesos agudos)
• Inflamaciones específicas (FR, pericarditis, etc)
• Antiagregante plaquetario (prevención de ACV, IAM,
Accidente isquémico transitorio, (AIT).

• Contraindicaciones:
• Embarazo, enfermedad ulceropéptica, enfermedad
renal, trastornos hemorragícos (hemofilia).
 INTOXICACION SALICÍLICA
1 ) Desacople de la fosforilación oxidativa
• Aumenta la glucólisis anaeróbica
2) Alcalosis respiratoria
• Secundaria a acidosis del medio.
• Estimula al centro respiratorio: hiperventilación.
• Aumentan el consumo de O2 y la producción de CO2 .
• Aumenta la glucólisis anaeróbica que perpetúa la acidosis.
3) Fiebre Salicílica
• Hipertermia por todo lo que ocurre en el paso 2
4) Acidosis metabólica
• Acidosis metabólica de múltiples causas.
• Fallo multiorgánico.
• Muerte.
 AAS
• En niños:
• 50/75 mg/kg/dia en dosis múltiples.
• En adultos:
• 45 mg/kg/día en dosis múltiples.

• A partir de los 600 mg de concentración corporal

total cambia la t1/2
• 3-5 hs (600 mg/dia)
• 12-16 hs (> 3.6 gr/dia)

• La alcalinización de la orina aumenta la

excrecion de salicilatos
 INDOMETACINA
• Derivado Indol.
• Inhibidor no selectivo COX con:
• Inhibición preferencial hacia COX-1
• Inhibición de fosfolipasa A y C
• Reducción de migración de neutrofilos.
• Disminución de proliferación de LB y LT.
• Tiene acción analgésica a nivel central y periférica
• Buena BD vía oral
• Alta ligadura proteica
• Circulación enterohepática
• Uso: Gota, Espondilitis Anquilosante, cierre del conducto
arterioso.
 INDOMETACINA
• Efectos adversos dosis dependiente
• Cefaleas frontales intensas (15-25%).
• Excitación, vértigo obnubilación, confusión mental
• Neutropenia y trombocitopenia.
• Rash, prurito, crisis asmática.
• Psicosis.
• Contraindicada en:
• Pacientes con trastornos psiquiátricos.
• Epilepsias.
• Niños y embarazadas.
 DERIVADOS DEL ACIDO
ACETICO
• Diclofenac
• Ketorolac
 DICLOFENAC
• Inhibidor no selectivo de la COX
• BD vía oral 50% por alta eliminación presistémica
• Tiene alta ligadura proteica 99%
• Buena acumulación en tejido sinovial
• Metabolismo hepático
• Excreción renal con t1/2 de 1.1 hs
• Dosis: 50 – 75 mg c/ 12 Hs. D max: 150 mg/día
 DICLOFENAC
• 20% de efectos adversos:
• Gastritis/Ulcera gástrica.
• Sangrado gastrointestinal.
• Sangre Oculta en Materia fecal.
• Disminución del flujo renal con IRA.
• Elevación de TGO/TGP.
 KETOROLAC
• Gran poder analgésico y menor antiinflamatorio.
• BD via oral 80%.
• Excreción renal con t1/2 de 4-10 hs.

• Su uso se asocia con somnolencia, cefalea y efectos gastrointestinales

severos.

• Nefrotoxicidad: Es mas comun con el uso cronico,

• Su uso asociado a opioides disminuye el requerimiento de estos en un

25-50%.

• util para el dolor posquirurgico de leve a moderado, EV-IM-VO.

 ETODOLAC
• Derivado racémico del acido acético
• Mas selectivo hacia COX-2
• COX-2/COX-1: 10
• t1/2: 6.5 hs
• Baja unión proteica (< 1%)
• No se comercializa en Argentina
 DIFLUNISAL
• Es un derivado del acido salicilico
• Tiene circulación enterohepatica
• Metabolismo hepático

• Excrecion renal con t1/2 de 13 hs

• Se han descripto casos de porfiria asociados a su uso.

• Indicado: Dolor asociado a cancer con MTS oseas, y dolor

en procedimientos dentales
• No se comercializa en Argentina
 DERIVADOS DEL ACIDO
PROPIONICO
• Ibuprofeno
• Naproxeno
• Ketoprofeno
• Fenoprofeno*
• Flurbiprofeno

*Nefritis Intersticial, no se comercializa en Argentina.

 IBUPROFENO
• Es un derivado simple del acido propiónico.
• 2,4 gr equivalen a 4 gr de AAS (efecto antiinflamatorio)
• Metabolismo hepático.
• Excreción renal con t1/2 de 2 hs.

• El uso concomitante con aspirina reduce el efecto antiinflamatorio y

reduce el efecto irreversible antiplaquetario.
• Raramente produce agranulocitosis o anemia aplasica y hepatitis tóxica.
• Dosis: 600 mg c/ 8 Hs.

• Uso: Cierre del conducto arterioso (prematuros); dolor leve,

• Precaución: Con la inyección IM e Intraarterial accidental de Ibuprofeno,
(necrosis de muslo y miembro).
 NAPROXENO
• Inhibidor no selectivo de la COX.
• Alta unión proteica
• Doble de efectos gastrointestinales que el Ibuprofeno.
• Metabolismo Hepático.
• Excreción renal con t1/2 de 14 hs.
• Raramente produce vasculitis leucocitoclastica, neumonitis
alérgica, pseudoporfiria.
• Eficaz para afecciones reumatológicas
 FLURBIPROFENO
• Es un derivado simple del acido propiónico.
• Inhibe no selectivamente la COX.
• Afecta la síntesis de FNTα y ON.
• Tiene circulación enterohepática.
• Excrecion renal con t1/2 de 3.8 hs.
• Su uso se asocia con rigidez extrapiramidal,
ataxia, temblor y mioclonías.
• Se usa en Artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante, osteoartritis.
 KETOPROFENO
• Inhibe tanto la COX como la LOX de manera
no selectiva.
• Metabolismo hepático.
• Excrecion renal con t1/2 de 1.8 hs.
 DERIVADOS DE PIRAZOLONAS
DIPIRONA
• También llamado Metamizol,
• Inhibe la COX con menor impacto digestivo.
• Muy usado en Argentina, no aprobado en algunos países.
• Tiene acción analgésica a nivel central y periférico.
• Buena penetración en tejido nervioso.
• Buena BD vía oral .
• Independiente de la ingesta.
• Metabolismo hepático (CYP).
• 2 efectos adversos particulares:
• Agranulocitosis (incidencia 5 a 50 muertes/30 millones de
personas/año.
• Shock Anafiláctico
Klosidol:Dextropropoxifeno + Dipirona, fijarse bien, Agranulocitosis
 OXICAMOS
• PIROXICAM
• TENOXICAM
• t1/2 mas larga: 72 hs
 PIROXICAM
• Inhibidor no selectivo de la COX.
• A altas dosis bloquea la migración de PMN, la
produccion de radicales libres y la funcion linfocitaria.
• Tiene alta ligadura proteica 99%.
• Metabolismo hepático (CYP450).
• Excrecion renal con t1/2 de 57 hs.
• 20% de los pacientes presenta intolerancia gástrica.
• Con dosis mayores a 20 mg aumenta la incidencia de
úlcera gastrica y HDA.

• Dosis: 20 md/ día.

• Uso: Enf reumáticas
 MELOXICAM
• Es una Enolcarboxamida.
• Derivado del Piroxicam.
• Inhibidor no selectivo de la COX.
• Inhibe preferencialmente a la COX-2 a dosis bajas (< 7.5
mg/dia)
• No afecta la función plaquetaria.
• Presenta menos efectos gastrointestinales.
• Útil en enf reumatoides, y osteoartritis.
 PARACETAMOL
• Es el metabolito activo del fenacetin.
• Debil inhibidor de la COX 1 y 2 periférica.
• Probablemente sea inhibitoria de la COX-3 (variante genetica de la
COX-1, en SNC) . Actúa más a nivel hipotalámico
• Sin efecto antiinflamatorio ni plaquetario.
• Pico serico: 30-60 min.
• Absorcion VO relacionado con el vaciado gástrico.
• Ligadura proteica 20-50%.
• Metabolismo hepático microsomal con t1/2 de 2-3 hs
• Glucuronizacion y sulfatacion.
• El metabolito activo N-acetil-p-benzoquinona es hepatotoxico y
nefrotoxico.
Indicaciones:

• Dolor leve a moderado: cefaleas, mialgias, dolor

puerperal, artralgias.

• Tto del dolor leve en Ptes. alérgicos al Aas.

• Antipirético.

• Dosis: 500 mg c/ 4-6 Hs,

Maxima: 4 -6 gr /día.
 PARACETAMOL
• Efectos adversos:
• Leve incremento de transaminasas a dosis terapéuticas.
• Mareos.
• Excitación y desorientación.

• Necrosis Centrolobulillar hepática con o sin IRA (necrosis tubular).

• 15 gr suelen ser fatales.
• Se trata con aporte de grupos sulfidrilos (N-acetilcisteina), para
neutralizar los metabolitos tóxicos
• Síntomas tempranos: náuseas, vómito, diarrea y dolor abdominal.

• En alcohólicos dosis maximas (4gr) no suelen estar recomendadas.

• Raramente Metahemoglobinemia y Anemia hemolitica.

• Intoxicacion con Paracetamol, es más grave que la de AAS.

 Paracetamol
NECROSIS
TISULAR

Oxidación

Glucuronización
METABOLITOS OXIDANTES

GLUTATION
N-Acetilcisteína, provision de grupos sulfidrilo
INACTIVACION
 INTERACCIONES
• Tiene alta fracción de unión a albúmina, por lo tanto
cuidado en su administración conjunta con:
• Metotrexato.
• Anticoagulantes orales.
• Sulfonilureas (1 generación).

• Excreción renal por mecanismo Na+ dependiente de

secreción de ácidos en TCP.
• Hiperuricemiantes a bajas dosis.
• Uricosúricas en alta concentración.
COX-2 SELECTIVOS
 CELECOXIB
• 10-20 veces mas selectivo para COX-2.
• Es una Sulfonamida.
• T v1/2: 11 hs.
• Metabolismo por vía hepática – CYP2C9.
• Sin efecto sobre la funcion plaquetaria.
• Menor insidencia de úlceras
• Eliminación renal.
• Dosis: 100 – 200 mg/ 12 Hs.
• Efectos adversos: Exantemas (sulfonamida). Edema, HTA
• Indicado: Osteoartritis, Artritis Reumatoide
• Contraindicado: ACV, cardiopatía isquémica
 ETORICOXIB
• Derivado biperidinico.
• Inhibidor COX-2 selectivo de segunda
generación.
• Es el mas selectivo de este grupo.
• Biotransformación hepática (CYP).
• Excrecion renal con tv1/2 de 22 hs.
• Puede producir disfunción hepática.
• Osteoartritis, A.R, Gota.
OTROS ANTIINFLAMATORIOS
• Metotrexate.
• Ciclofosfamida.
• Ciclosporina.
• Azatioprina.
• Micofenolato.
• Cloroquina/Hidroxicloroquina.
• Oro.
• Sulfazalazina.
• Bloqueantes FNT alfa.
Preguntas??

Muchas Gracias