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ABORDAGEM DA

FIBRILAÇÃO ATRIAL

Ana Carolina de Almeida Milagres


Ana Cecília Pereira da Silva
Ana Luisa Tolentino

ABRIL – 2018
INTRODUÇÃO
• A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais
frequente nos departamentos de emergência
• Associada a chance 2x maior de cardioembolia e
5x maior de AVC
• Causas reversíveis de FA
• Origem cardíaca ou extracardíaca

Doença cardíaca Obesidade,


hipertensiva, doença síndrome
coronariana, IC e metabólica e
DRC
valvopatias
DEFINIÇÃO

Rítmo cardíaco caótico gerado nos átrios


devido a formação de corrente elétrica anormal
gerada por vários focos ectópicos atriais que
circulam numa velocidade altíssima dentro dos
átrios que ao invés de se contraírem e relaxarem de
acordo com o ciclo cardíaco, fibrilam.
DEFINIÇÃO
• Irregularidade do intervalo RR
• Ausência de ondas P
• Tremor nas linhas de base
FATORES DE RISCO E ETIOLOGIA

• Maioria das vezes ocorre em cardiopatas


• Doença mitral reumática
• Cardiopatia hipertensiva
• Combo para FA = HAS + idade avançada
• Isquemia atrial, doença atrial inflamatória,
familiar, alterações eletrofisiológicas
ACHADOS CLÍNICOS
• Sintoma mais comum é a presença de
palpitações arrítmicas podendo ser de início
súbito e acompanhado de mal estar.

• Sinais e sintomas associados a instabilidade


hemodinâmica:
▫ Dispneia
▫ Síncope
▫ Estertores pulmonares se congestão
▫ Hipotensão e má perfusão periférica
▫ Dor torácica isquêmica
ABORDAGEM
• Exames:
▫ ECG: confirma o diagnóstico de FA
▫ Hemograma: infecção e anemia
▫ Coagulograma: útil para o paciente que usa
Varfarina ou que será anticoagulado
▫ Creatinina: deve ser solicitado caso opte-se por
anticoagular o paciente
▫ Toponina: sintomas anginosos e/ou ECG
sugestivo de SCA
▫ Eco: ETE é o melhor método, ETT pode ser feito
▫ TSH
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Flutter atrial: Presença de ondas F mais bem visualizadas em derivações
inferiores. Pode apresentar condução AV fixa (2:1,3:1) ou variável.

• Taquicardia atrial: presença de ondas P não sinusais, de mesma


morfologia, com frequência elevada, também podendo apresentar condução
AV fixa ou variável.

• Taquicardia atrial multifocal: Ondas P com mais de 3 morfologias


diferentes.

• Taquicardia ventricular: Pode ser confundida com FA de ata frequência


e QRS largo. Deve ser feita análise do intervalo RR e critérios para
diferenciação da taquicardiasupraventricular com aberrância e TV (critérios
de Brugada) devem ser analisados.
ABORDAGEM
• Há instabilidade hemodinâmica?

▫ Sim: CVES independente se aguda ou crônica


 Monofásico: 200 . 300 . 360
 Bifásico: 120 . 200 . 200

▫ Iniciar anticoagulação prontamente, manter por 4


semanas e decidir por continuar através do score
CHA₂DS₂-VASc
CHA2DS2 VASc
ABORDAGEM
• Há instabilidade hemodinâmica?
▫ Sim: CVES independente se aguda ou crônica
 Monofásico: 200 . 300 . 360
 Bifásico: 120 . 200 . 200
▫ Não
 Identificar o início exato da arritmia

Aguda: antes de 48h Crônica: depois de 48h


ABORDAGEM
Controle de FC x Controle do ritmo

Uso de medicações para manter a Reversão da FA ao


resposta ventricular adequada e ritmo sinusal
anticoagulação plena por tempo
indeterminado
ABORDAGEM
• Controle de ritmo ou controle da FC?
▫ Paciente com FA, taquicardia e estável
hemodinamicamente opta-se pelo controle do
ritmo até definição da estratégia
▫ Paciente com FA há mais de 48h, ou de duração
indeterminada, estável hemodinamicamente,
taquicárdico aguardando ETE ou 3s de
anticoagulação
▫ Paciente portador de FA permanente com uma
descompensação da FC (infecção, anemia, etc).
CONTROLE DA FC
• Β-bloqueadores
▫ Metoprolol IV 2,5 a 5mg em 2min (ampola de 5mg, máx:
15mg). Se chegar a dose máxima justifica o uso de
Amiodarona
• Bloqueadores de canais de Cálcio
▫ Verapamil IV 5 a 10mg em 2min
▫ Diltiazem IV 0,25mg/kg IV em bolus por 2min seguido de
5-15 mg/h
• Digitálicos
▫ Digoxina IV o,25 mg IV, máx: 1,5mg em 24h
• Outros
▫ Amiodarona IV 300mg em 1h, seguido de 10-50 mg/h em
24h
CONTROLE DA FC
• Como verificar que houve um bom controle da
FC?
▫ Os sintomas da FA (palpitações, fadiga, dispneia,
desconforto precordial, etc.) desapareceram
▫ Se assintomáticos: manter FC<100.
• Pacientes sem controle da FC após terapia
farmacológica
▫ Ablação do nódulo AV + MP definitivo
ABORDAGEM

• FA < 48h ou FA > 48h e ausência de trombo ao


ETE ou FA > 48h e mais de 3 semanas de
anticoagulação
▫ Controle de FC
▫ Cardioversão elétrica sincronizada (preferência)
ou farmacológica
CARDIOVERSÃO CARDIOVERSÃO
FARMACOLÓGICA ELÉTRICA
• Maior chance de reversão
para ritmo sinusal
• O pré tto com fármacos
• Não necessita de sedação aumenta a chance de
reversão
• Seu uso prévio a CVE
aumenta a chance de • Segura e com poucas
reversão ao choque complicações
• Menos eficaz que a CVE • Necessita jejum, analgesia
e sedação
• Bradi após reversão
• Alta taxa de recidiva se
não for utilizado fármaco
antiarrítmico de
manutenção.
CV FARMACOLÓGICA

• Amiodarona
▫ Único antiarrítmico disponível no Brasil que pode
ser usado na IC
▫ Dose de ataque: 150mg IV em 10min
▫ Manutenção: 1mg/min nas primeiras 6h;
0,5mg/min nas próximas 18h
▫ Eventos adversos: flebite, hipotensão, bradicardia,
aumento do QT, torsades de pointes (raro),
aumento do INR
ABORDAGEM
• Após reversão farmacológica ou elétrica:
▫ Antiarrítmico profilático oral:
 Propafenona: 450-900mg/dia
 Sotalol: 80-320mg/dia
 Amiodarona: 100-200mg/dia
• Efeitos adversos do uso crônico da Amiodarona:
▫ Hipotireoidismo, tireotoxicose, hepatite, colestase,
esteatose, fibrose pulmonar, depósitos corneanos,
ataxia cerebelar, etc.
ABORDAGEM
• FA crônica na presença de trombo atrial ao ETE
▫ Controle de FC
▫ Anticoagulação plena conforme score CHADS-
VASc
▫ Amiodarona e/ou Digoxina se IC descompensada
ou baixa FE
ANTICOAGULAÇÃO

• Heparina não fracionada 60-70 U/kg (máx: 4000).


Manutenção: manter HNF até TTPa >1,5 a 2
• Enoxaparina 1,5 mg/kg SC 1x ao dia. Evitar usar se
ClCr < 30mL/min, peso <40 ou >120
• Rivaroxabana 20 mg 1x dia se ClCr > 50 mL/min.
CI se ClCr < 15.
• Edoxabana 60mh 1x dia se ClCr > 50mL/min. CI se
ClCr <15.
CONCLUSÃO
• Por ser a arritmia mais comum no departamento de
emergência, é imprescindível que o emergencista
saiba conduzir adequadamente esses pacientes.
• Anamnese é fundamental para identificar as causas
reversíveis e a classificação temporal da arritmia.
• Exame físico deve ser feito objetivando estabelecer
se há sinais de instabilidade hemodinâmica, e se
esses devem à fibrilação atrial.
• Deve-se estar atento às indicações da estratégia
terapêutica a ser utilizada : controle de FC vs
controle do ritmo.
BIBLIOGRAFIA
• Emergências Clínicas - Abordagem Prática -
USP - Martins - 2017 - 12ª edição.
• Abordagem da fibrilação atrial na sala de
emergência: uma visão prática e racional.
Disponível em:
<https://socerj.org.br/abordagem-fibrilacao-
atrial-sala-emergencia-visao-pratica-racional/>
Acesso em: 28/03/2018