PSORIASIS

Psoriasis
■ peradangan kulit yang bersifat kronik dengan karakteristik berupa plak
eritematosa berbatas tegas, skuama kasar, berlapis, dan berwarna putih
keperakan terutama pada siku, lutut, scalp, punggung, umbilikus dan
lumbal.
■ penyakit kulit yang penderitanya mengalami proses pergantian kulit yang
terlalu cepat
■ penyakit ini terkadang untuk jangka waktu lama atau timbul/hilang
■ proses pergantian kulit pada penderita psoriasis berlangsung secara
cepat yaitu sekitar 2–4 hari
■ Penyakit ini tidak mengenal usia, semua umur dapat terkena.
■ Pria maupun wanita memiliki peluang yang sama untuk terserang
penyakit ini.
EPIDEMIOLOGI
■ Prevalensi psoriasis bervariasi antara 0,1-11,8% di berbagai populasi
dunia.
■ Insidens di Asia cenderung rendah (0,4%).
■ Tidak ada perbedaan insidens pada pria ataupun wanita.4 Beberapa
variasi klinisnya antara lain psoriasis vulgaris (85-90%) dan artritis
psoriatika (10%)
■ Penyakit ini terjadi pada segala usia, tersering pada usia 15-30 tahun.
■ 4 Puncak usia kedua adalah 57-60 tahun. Bila terjadi pada usia dini
(15-35 tahun), terkait HLA (HumanLeukocyte Antigen) I antigen
(terutama HLACw6), serta ada riwayat keluarga, lesi kulit akan lebih
luas dan persisten.
ETIOLOGI
Ada 4 faktor penyebab psoriasis:
■ Faktor Genetik
■ Sistem Imun
■ Faktor Lingkungan
■ Faktor Hormonal
PATOFISIOLOGI

■ Aktivasi imun yang diperantai oleh sel T inflamator pada kulit membutuhkan dua
sinyal sel T yang dimediasi oleh interaksi sel-sel antara permukaan protein dengan
APC (antigen-presenting cells), seperti sel dendritik dan makrofag. Sinyal pertama
merupakan interaksi antara reseptor sel T dengan antigen yang diperkenalkan oleh
APC, sedangkan sinyal kedua (disebut sebagai konstimulasi) diperantai oleh
berbagai interaksi permukaan.
■ Ketika sel T diaktivasi, sel tersebut bermigrasi dari nodus limfa dan aliran darah ke
kulit dan mensekresikan berbagai sitokin, terutama interferon-γ dan interleukin-2,
yang menginduksi perubahan patologis yang dikenal sebagai psoriasis. Keratinosit
lokal dan neutrofil menginduksi dihasilkannya sitokin lain, seperti TNF-α (tumor
necrosis factor-α) dan IL-8 (interleukin-8).
■ Sebagai akibat dari produksi dan aktivasi sel T patogenik, sel
epidermal psoriasis berproliferasi pada laju 7x lebih cepat daripada
sel epidermal normal. Proliferasi sel epidermal rupanya meningkat
juga pada kulit normal pasien yang beresiko psoriasis.
■ Genetik merupakan komponen yang berpengaruh secara signifikan
pada psoriasis. Studi terhadap antigen histokompatibilitas pada
pasien psoriasis mengindikasikan hubungan yang signifikan,
terutama HLA-Cw6, yakni psoriasis kemungkinan berkembang 9-15
kali lebih tinggi apabila terdapat hubungan keluarga.
■ Iklim, stres, alkohol, merokok, infeksi, trauma, dan obat-obatan
tertentu dapat memperburuk psoriasis pada 80% pasien, sedangkan
90% pasien memburuk pada cuaca dingin. Lesi psoriasis dapat
berkembang pada daerah luka (seperti bekas menggosok,
pengambilan darah, gigitan serangga, operasi) pada kulit yang
nampak normal (respon Koebner). Litium karbonat, inhibitor ACE,
tetrasiklin, serta interferon dilaporkan dapat memperparah psoriasis.
KLASIFIKASI
Psoriasis Vulgaris
■ Psoriasis vulgaris yang paling sering ditemukan pada kurang lebih 90% pasien. Plakat
eritematosa, berbatas tegas, berskuama dan tersebar simetris merupakan gambaran khas,
terdapat di daerah ekstensor ekstermitas (terutama siku dan lutut), skalp, lumbosakral bawah,
bokong dan genital.
Psoriasis Gutata
■ Bentuk ini sering timbul pada anak dan dewasa muda, biasanya timbul mendadak, seringkali
setelah infeksi streptokokus. Lesi papular, bulat, atau oval, berdiameter 0.5-1cm, di atasnya
terdapat skuama putih, tersebar simetris di badan dan ekstremitas proksimal,kadang di muka,
telinga, dan skalp, jarang di telapak tangan dan kaki.
Psoriasis Inversa
■ Pada tipe ini muncul di lipatan-lipatan kulit seperti aksila, genitokruris, serta leher. Lesi
biasanya berbentuk eritema mengkilat berbatas tegas dengan sedikit skuama, disertai
gangguan perspirasi pada area yang terkena.
Psoriasis Eksudativa
■ Bentuk tersebut sangat jarang. Biasanya kelainan psoriasis kering, tetapi pada bentuk ini
kelainannya eksudatif seperti dermatits akut.
Psoriasis Seboroik
■ Gambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis
dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak
berminyak dan agak lunak.
Psoriasis Pustulosa
■ Ada 2 pendapat mengenai psoriasis pustulosa, pertama di anggap sebagai
penyakitsendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat 2
bentuk 1 psoriasis pustulosa, bentuk lokalisata dan generalisata. Bentuk
lokalisata contohhnya psoriasis pustulosa paloplantar(barber). Sedangkan
bentuk generalisata contohnya psoriasis pustulosa generalisata akut (von
Zumbusch).
Eritroderma
■ Eritroderma psoriatik dapat disebabkan oleh pengobatan topikal yang
terlalu kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang
khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan
skuama tebal universal
 MANIFESTASI KLINIS
Ada 2 tipe utama lesi dari psoriasis yaitu :
■ Tipe inflamatori : manifestasi yang timbul yaitu adanya inflamasi, eruptif, yang
kecil. Lesi bisa berbentuk gutata (seperti tetesan air) atau nummular (seperti
koin).
■ Tipe plak yang stabil. Gejala lain yang timbul pada kulit diantaranya gatal
(pruritus)terutama di daerah kepala dan anogenital, akantosis, parakeratosis,
dan lesi biasanyaditutupi oleh plak berwarna keperakan.
Gejala dari psoriasis antara lain:
■ Mengeluh gatal ringan
■ Bercak-bercak eritema yang meninggi, skuama diatasnya.
■ Terdapat fenomena tetesan lilin
■ Menyebabkan kelainan kuku
DIAGNOSIS
Diagnosis dilakukan berdasarkan penemuan lesi
psoriasis pada pemeriksaan fisik. Riwayat medis
pasien psoriasis seharusnya meliputi informasi
mengenai onset dan durasi lesi, adanya riwayat
keluarga psoriasi, adanya faktor pemicu, riwayat terapi
antipsoriosis terdahulu yang dilengkapi dengan data
efikasi serta efek samping, paparan tehadap senyawa
kimia dan toksin serta riwayat alergi. Biopsi kulit
terhadap lesi juga berguna dalam mengkonfirmasi
diagnosis.
TATALAKSANA

Tujuan pengobatan pada psoriasis adalah minimalkan

atau hilangkan lesi kulit, meringankan pruritus,
kurangi Frekuensi suar-up, mengobati kondisi
komorbid, hindari efek pengobatan yang merugikan.
Algoritma
Terapi Farmakologi

LINI PERTAMA
Keratolik
■ Asam salisilat merupakan salah satu senyawa keratolitik yang paling sering
digunakan. Senyawa tersebut menyebabkan kerusakan pada kohesi antar
korneosit-korneosit yang berada pada lapisan kulit pasien psoriasis yang
keras dan abnormal. Efek keratolitik tersebut meningkatkan penetrasi dan
efikasi beberapa zat topikal lain, seperti kortikosteroid.
Kortikosteroid topikal
■ Dapat menghentikan sintesis dan mitosis DNA pada sel epidermal dan
diperkirakan menginhibisi fosfolipase A sehingga menurunkan jumlah asam
arakidonat, prostaglandin, dan leukotrien di kulit. Efek tersebut, apabila
digabungkan dengan vasokontriksi lokal, mengurangi eritema, pruritis dan
pengelupasan.
Analog vitamin D
■ Vitamin D dan analognya menginhibisi diferensiasi dan proliferasi keratinosit serta memiliki
efek antiinflamasi dengan mengurangi IL-8 dan IL-2. Penggunaan vitamin D itu sendiri
dibatasi sebab adanya kecenderungan untuk menyebabkan hiperkalsemia.
■ Kalsipotrien (Dovonex) merupakan analog vitamin D sintetik yang digunakan untuk plak
psoriasis yang ringan hingga sedang. Perbaikan biasanya nampak dalam 2 minggu setelah
terapi dan kurang lebih 70% pasien menunjukkan perbaikan yang signifikan setelah 8
minggu. Efek samping terjadi pada kurang lebih 10% pasien dan meliputi lesi dan sensasi
terbakar serta pedih di sekeliling lesi. Kalsipotrien 0,005% baik dalam krim, salep atau
larutan digunakan 1-2 kali sehari, tetapi tidak lebih dari 100 gram/minggu.
■ Calcitriol dan Tacalcitol merupakan derivat vitamin D yang lain.
■ Kalsipotriol, Kalsitriol dan Takalsitol biasa digunakan untuk pengobatan plak psoriasis.
Penggunaannya sebaiknya dihindari pada pasien dengan kelainan metabolisme kalsium dan
digunakan dengan hati-hati pada psoriasis eksfoliatik eritrodermik atau pustular yang
tergeneralisasi (peningkatan resiko hiperkalsemia). Reaksi kulit lokal (gatal, eritema, rasa
terbakar, parestesia dan dermatitis) biasa terjadi. Tangan sebaiknya dicuci dengan bersih
setelah penggunaan untuk menghindari perpindahan ke lokasi tubuh yang lain. Perburukan
psoriasis juga dilaporkan.
■ Contoh sediaan Kalsipotriol : Daivonex®, Daivobet®.
Tazaroten
■ Tazaroten (Tazorac) ialah retinoid sintetik yang dihidrolisis
menjadi metabolit aktif, yakni asam tazarotenat, yang
kemudian memodulasi proliferasi dan diferensiasi
keratinosit. Tersedia sebagai gel dan krim 0,05% atau 0,1%
dan digunakan sekali sehari (biasanya di sore hari) untuk
plak psoriasis yang ringan hingga sedang. Gel 0,1% sedikit
lebih efektif, tetapi gel 0,05% lebih sedikit menyebabkan
iritasi. Tazaroten sering digunakan bersamaan dengan
kortikosteroid topikal untuk menurunkan efek samping lokal
serta meningkatkan efikasi.
TERAPI LINI KEDUA
TER (batu bara)
■ Ter (batu bara) mengandung banyak senyawa hidrokarbon yang terbentuk
dari distilasi bitumen batu bara. Sinar UV-B (ultraviolet B) mengaktivasi
fotoaduksi antara ter batu bara dengan epidermal DNA serta menginhibisi
sintesis DNA. Penormalan laju replikasi epidermal dapat mengurangi
peningkatan jumlah plak.
Antralin
■ Antralin memiliki aktivitas antiproliferasi terhadap keratinosit, menginhibisi
sintesis DNA dengan menyisipkan dirinya diantara helai DNA. Karena
Antralin memberikan efek klinik pada konsentrasi selular yang rendah,
terapi biasanya bermula dari konsentrasi rendah (0,1-0,25%) dengan
peningkatan secara bertahap ke konsentrasi yang lebih tinggi, yakni 0,5-
1%
TERAPI SISTEMIK LINI PERTAMA
Acitretin
■ Acitretin (Soriatane) merupakan derivat asam retinoat dan metabolit aktif retinoat.
■ Senyawa ini diindikasikan untuk psoriasis yang parah, meliputi tipe eritrodermik dan
pustular yang menyebar.
■ Senyawa ini akan lebih berguna apabila dipakai sebagai terapi tambahan dalam
penanganan psoriasis.
■ Acitretin telah menunjukkan hasil yang baik ketika dikombinasikan dengan terapi lain,
seperti PUVA dan UV-B, siklosporin, dan metotreksat.
■ Dosis mula-mula yang direkomendasikan ialah 25 hingga 50mg, kemudian terapi
dilanjutkan hingga lesi sembuh/hilang.
■ Acitretin merupakan senyawa teratogen sehingga dikontraindikasikan untuk perempuan
yang sedang hamil atau yang merencanakan kehamilan dalam 3 tahun setelah
penghentian obat.
TERAPI SISTEMIK LINI KEDUA
■ Siklosporin.
■ Siklosporin menunjukkan aktivitas imunosupresif dengan mengihibisi fase
pertama aktivasi sel T. Siklosporin juga menginhibisi pelepasan mediator
inflamasi dari sel mast, basofil, dan sel polimorfonuklear Biasanya
digunakan dalam penanganan manifestasi kutan dan artritis akibat
psoriasis yang parah. Terapi secara terus-menerus selama lebih dari 2
tahun dapat meningkatkan resiko kecacatan yang meliputi kanker kulit dan
penyakit limfoproliferatif.
■ Metotreksat
■ Diindikasikan untuk psoriasis yang sedang hingga parah begitu juga
dengan psoriasis arthritis. Merupakan analog sintetik asam folat yang
bertindak sebagai inhibitor kompetitif dari enzim dihidrofolat reduktase
yang bertanggungjawab dalam konversi dihidrofolat menjadi
tetrahidrofolat.
Takrolimus
■ Agen imunosupresan yang menginhibisi aktivasi sel T, merupakan
obat yang berguna sebagai alternatif pada psoriasis parah yang
membandel.
Mikofenolat Mofetil
■ Mikofenolat mofetil (CellCept) menginhibisi sintesis DNA dan RNA
serta telah menunjukkan memiliki efek anti proliferasi yang spesifik
terhadap limfosit. Digunakan sebagai bagian dalam terapi kombinasi
dalam psoriasis sedang hingga parah dan dermatosis otoimun
lainnya.
Sulfasalazin
■ Agen antiinflamasi yang menginhibisi 5-lipoksigenase.
■ Digunakan secara selektif sebagai terapi alternatif, terutama pada
pasien yang mengalami psoriasis artritis.
6-Tioguanin
■ Merupakan analog purin yang digunakan sebagai terapi
alternatif untuk psoriasis ketika terapi konvensional telah
gagal. Sifat hepatotoksik obat ini lebih kecil dibandingkan
metotreksat sehingga lebih berguna pada pasien psoriasis
parah dengan gangguan liver.
Hidroksiurea
■ Menginhibisi sintesis sel pada fase S dalam siklus DNA.
Digunakan secara selektif pada penanganan psoriasis
terutama pada pasien dengan penyakit liver, yang beresiko
efek samping pada penggunaan agen lain. Walaupun
demikian, hidroksiurea kurang efektif apabila dibandingkan
dengan metotreksat.
FOTOTERAPI DAN FOTOKEMOTERAPI
■ Fototerapi terdiri dari radiasi elektromagnetik nonionizing, baik ultraviolet A
(UVA) atau ultraviolet B (UVB), sebagai terapi ringan untuk lesi psoriatis. UVB
diberikan sendiri baik berupa broadband maupun narrowband (NB-UVB).
Broadband UVB juga diberikan sebagai photochemotherapy dengan agen
topikal seperti tar batubara kasar (rejimen Goeckerman) atau anthralin
(rejimen Ingram) untuk meningkatkan khasiatnya. UVA umumnya
diberikandengan photosensitizer seperti psoralen oral untuk meningkatkan
khasiat; rejimen ini disebut pengobatan PUVA (psoralen + UVA).
■ Efek samping dari fototerapi meliputi eritema, pruritus, xerosis,
hiperpigmentasi, dan terik. Pasien harus diberi perlindungan mata selama
dan untuk 24 jam setelah perawatan PUVA.
TERAPI KOMBINASI
Terapi kombinasi dapat digunakan untuk meningkatkan
khasiat atau meminimalkan toksisitas. Kombinasi dapat
mencakup dua agen topikal, agen topikal plus fototerapi, agen
sistemik plus terapi topikal, agen sistemik plus fototerapi, dua
agen sistemik yang digunakan dalam rotasi, atau agen
sistemik dan BRM (lihat Gambar 17-1 dan 17-2).
Terapi Non Farmakologi
Emolien
■ Emolien sering digunakan selama periode terapi bebas untuk
meminimalkan kekeringan kulit yang dapat menyebabkan kekambuhan
dini.
Balneotheraphy
■ Balneotherapy (dan climatotherapy) adalah pendekatan terapi yang dapat
dilakukan dengan mandi di air yang mengandung garam tertentu, sering
dikombinasikan dengan paparan sinar matahari alami.
■ Paparan terhadap sinar UV-B dengan panjang gelombang 290-320 nm.
TERIMAKASIH