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DE
PERDAS
QUÍMICA RADIOATIVA
Os Acidente/ Incidente são
causados porque:
É a violação de um procedimento/
instrução aceito, a qual pode
criar condições para ocorrência
de um acidente/ incidente.
Ato Inseguro
FATORES PESSOAIS
FATORES DE TRABALHO
Não permitem um controle efetivo porque os padrões não existem, são baixos, ou
não estão claros.
James Reason
Tecnologia Instituição
Regulamento
Equipe s
Local de Trabalho
Organização
Individuo Alta
Administração
26
Instituição
Modelo das Múltiplas Causas
Organização
Defesas/
Alta Administração Barreiras
Equipe
Local de Trabalho
Tecnologia
Regulamentos
Individuo
Perda/
Acidente
Falhas nas Defesas
(Falhas Latentes)
Falha
27 Ativa
As Barreira/ Defesas n+2
do Sistema de n+1
Gestão de SMS n
5
4
3
2
1
Segurança : Investimento x Prejuízos
Ponto Investiment
de o em
V
Equilíbrio Controle de
a
Perdas
l
o
r Prejuízo
e s com
s Acidente
s
Tempo