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HIPOGONADISMO MASCULINO

Dr Renato Torrini
Definição
• Síndrome caracterizada por baixos níveis de
séricos de testosterona e/ou diminuição na
produção de espermatozóides, associados a
sinais e sintomas que serão diferentes de
acordo com a época de instalação
Classificação
• Hipogonadismo primário ou hipergonadotrófico

• Hipogonadismo secundário ou hipogonadotrófico

• Hipogonadismo misto

• Incapacidade de ação periférica de testosterona por


defeito dos receptores androgênicos
Fisiologia

Molina P, Fisiologia Endócrina 2ª edição


Fisiologia
Efeitos da testosterona
Sítio Ação fisiológica Sítio Ação fisiológica

Músculo Estimula a diferenciação das Próstata Estimula o


células-tronco mesenquimais crescimento prostático
em miócitos e promove ↑
da massa muscular Genitália externa Estimula o
Medula óssea Estimula eritropoiese crescimento do falo na
fase intrauterina
Osso Estimula a formação óssea
Pele Estimula a produção
Cérebro Estimula processos de sebo pelas
cognitivos e humor glândulas sebáceas
Cérebro Estimula a libido
Cabelos e pelos Estimula o
crescimento dos pelos
Tecido adiposo Inibe a diferenciação das corporais e favorece a
células-tronco mesenquimais queda de cabelo em
em adipócitos, inibe a pessoas
geneticamente
lipogênese (ação antagônica
suscetíveis à calvície
ao cortisol) e estimula a
lipólise (sensibiliza a lipase Mama Estimula a proliferação
celular
hormônio sensível à
catecolaminas)
Clapauch R, Endocrinologia
femnina e andrologia
Etiologia

Bandeira et al(2009) Endocrinologia e Diabetes, 2ª Edição


Síndrome de Kallmann
• Hipogonadismo
hipogonadotrófico
• 1:10.000 nascimentos
• Anosmia ou hiposmia por
ausência ou malformação
do bulbo olfatório
• Rim em ferradura, agenesia
renal unilateral, surdez,
defeitos de linha média,
retardo mental, sincinesia
• Kal1, FGFR1, Prok2, ProkR2,
FGF8
Síndrome de Klinefelter
• Causa mais comum de hipogonadismo
hipergonadotrófico

• 1:500 homens

• 1 ou + cromossomos X extras (47,XXY;


46,XY/47,XXY; 48,XXXY etc)

• Testículos pequenos e firmes, ginecomastia,


hábito eunucóide, infertilidade

• Diagnóstico pré-puberal -> difícil

• Predisposição a CA de mama, DM2, DPOC,


patologias tireoidianas, dç valvar aórtica,
taurodontismo
Manifestações clínicas
• Crianças e adolescentes:
– Genitália ambígua
– Micropênis
– Criptorquidia
– Proporções eunucóides
– Atraso puberal
Manifestações clínicas
• Adultos e idosos
– ↓ libido
– Disfunção erétil
– Depressão
– Letargia
– Incapacidade de concentração
– Distúrbios do Sono
– Irritabilidade
– ↓ força muscular
– Regressão dos caracteres sexuais
secundários
– ↓ dos interesse nas atividades
diárias
– ↓ volume testicular
– infertilidade
Diagnóstico laboratorial
– Testosterona total
• Espectrometria de massa
• Período da manhã
• Pelo menos duas dosagens baixas
• Evitar medição durante doença aguda
• TT (2% livre; 54% ligado a SHBG; 44% ligado a
albumina)
– LH, FSH
– Espermograma
SHBG
Condições que diminuem: Condições que aumentam:
• Obesidade • Idade
• Sd nefrótica • Hepatites e cirrose hepática
• Hipotireoidismo • Hipertireoidismo
• Uso de glicocorticóides, • Uso de anticonvulsivantes
progestagenos e esteróides • Uso de estrogênio
androgênicos • HIV/ AIDS
• Acromegalia
• Diabetes mellitus
Diagnóstico laboratorial
• Testosterona livre:
– Diálise de equilibrio
– Fórmula de Vermeulen (T livre calculada):
www.issam.ch/freetesto.htm
Tratamento
• Objetivos:
– Prevenção/tratamento da perda óssea e muscular
– Melhora da função sexual e da libido
– Melhora da qualidade de vida
– Melhora da função cognitiva e psicológica
– Níveis de testo > 400 e < 700 ng/dl
– Restabelecer fertilidade
Tratamento
• Contra-indicações:
– Absolutas:
• Câncer de próstata
• Câncer de mama

– Relativas:
• Hematócrito >50%
• Apnéia obsrtutiva do sono não tratada
• ICC descompensada
• Sintomas graves de obstrução urinária
• Anormalidade prostática no toque retal sem avaliação urológica
• PSA > 4ng/mL ou 3ng/mL se HF de CA de próstata ou
descendentes afro-americanos
Medicamentos
• Androgênios injetáveis de média duração
– Cipionato de testosterona (Deposteron ® 200mg/2mL)

– Ésteres de testosterona (Durateston® 250mg/mL)


• Propionato
• Fenilpropionato
• Isocaproato
• Decanoato
Medicamentos
• Formulação oleosa (IM)
– Pico sérico: 2 a 5 dias
– Nadir: 15 a 20º dia
– Dose: a cada 2 a 4 semanas
– Vantagem: baixo custo
– Desvantagem: não mimetiza ciclo fisiológico
– Dosar testosterona na véspera da última aplicação
Medicamentos
• Androgênios injetáveis de longa duração
– Undecanoato de testosterona (Nebido® 1000mg/4mL)
• IM profunda
• veículo óleo de castor
• Sem pico de ação
• Níveis fisiológicos durante 10 a 14 semanas
• Segunda aplicação: 6 semanas
• Dosar testosterona no meio do ciclo
• Alto custo
Medicamentos
• Androgênios transdérmicos
– Axeron®(solução tópica de testosterona 2%)
• Transparente, aplicar nas axilas
• Bomba dosadora: 60 aplicações (90mL)
• Puff: 30mg/1,5mL
• Dose: 30 a 120mg/dia
• Controle: dosagem de testosterona pela manhã
• Muito alto custo
• Cuidado: contaminação/ irritação cutânea
Medicamentos
• Androgênios transdérmicos
– Sachês de gel com Testo 1% (2,5 ou 5 g)
• Fornecem 25 ou 50 mg de hormônio
– Adesivos
• Dose +/- 10mg/dia
• Escrotal – Testoderm (2 / 2,5 ou 5mg)
• Não escrotal
– Testoderm TTS ( 4 ou 6mg)
– Androderm

• Androgênios transmucosa
– Adesivos 30mg (Striant)
• Em gengiva superior 12/12h
Medicamentos
• Implantes subcutâneos (pallets)
– 3 a 6 unidades a cada 3-6 meses
– Abdome, coxa, nádegas
– Microincisão cirúrgica
– Infecção, desconforto, extrusão
Medicamentos
• Oral
– Undecanoato de testosterona (40mg)
• 1 a 2 caps – 2 a 3x/dia
• Absorção por sistema linfático
• Refeição gordurosas
• Androxon Testocaps®

– 17 alfa-alquilados
• Metiltestosterona
• Fluoximetasona
• Hepatotoxicidade
Efeitos adversos
• Policitemia
• Hepatotoxicidade
• Ginecomastia
• Acne
• Pele oleosa
• Aumento da agressividade
• Edema
• Apnéia do sono
• Piora de doença prostática
• Tosse
Monitoramento
• Basal
– Testosterona total, SHBG, albumina
– LH e FSH
– Hematócrito
– PSA/ toque retal em > 40 anos
– Perfil lipídico
– Densitometria óssea
– Descartar apnéia obstrutiva do sono e ICC
descompensada
Monitoramento
• 3-6 meses
– Testosterona total
– Hematócrito
– PSA

• Anualmente
– Testosterona total
– Hematócrito
– PSA/ toque retal
– Perfil lipídico
– Densitometria óssea, se indicado
Outras modalidades de tratamento
• Hipogonadismo induzido por anabolizante ->
clomifeno + HCG
• Prolactinomas -> bromocriptina ou cabergolina
• Indução da fertilidade (hipogonadismo
hipogonatrófico)
– Pulsos de GNRH
– HCG + FSH
– Reprodução assistida (FIV/ ICSI)
QUESTÕES
QUESTÃO 1
• (TEEM 2012) Sobre a fisiologia hormonal masculina, marque a
correta:
a) A testosterona é metabolizada predominantemente no fígado e
nos rins, embora alguma degradação também ocorra em tecidos
periféricos, particularmente na próstata e na pele.
b) A maioria da testosterona circula no sangue ligada a globulina
ligadora dos hormônios sexuais (SHBG) e à albumina, com apenas
0,5 a 3% circulando na forma não ligada.
c) Os testículos não secretam estradiol, que no homem deriva
totalmente da aromatização da testosterona nos tecidos
periféricos.
d) Os efeitos da testosterona sobre a próstata e a glândulas sebáceas
da pele exigem a sua redução em dihidrotestosterona pela
isoenzima SRD5A1 (5alfa redutase tipo A1)
QUESTÃO 2
• (TEEM 2007) Os seguintes genes direcionam a
diferenciação gonadal no sentido dos testículos;
todas estão corretas, EXCETO:
a) SRY
b) WNT4
c) SF1
d) SOX9
e) DMRT
QUESTÃO 3
• (TEEM 2007) Sobre a deficiência androgênica em homens adultos,
assinale a INCORRETA:
a) O melhor método para avaliação diagnóstica inicial é a
testosterona livre dosada por quimioluminescência
b) A fisiopatologia da deficiência androgênica do envelhecimento
masculino envolve um distúrbio testicular primário, alteração
hipotálamo hipofisária, aumento da SHBG e diminuição da DHEA
c) A obesidade está associada a níveis mais baixos, e o tabagismo a
níveis mais altos de testosterona plasmática
d) São indicações de screening para deficiencia androgenica em
homens: infertilidade, osteoporose, diabetes mellitus tipo 2, entre
outras.
e) São contraindicações para reposição de testosterona em homens
hipogonádicos: hiperviscosidade, apnéia do sono obstrutiva e
hiperplasia prostática severa.
QUESTÃO 4
• (TEEM 2011) Em relação à reposição de testosterona em
homens idosos, assinale a incorreta:
a) Está indicada se a testosterona sérica for menor que 300
ng/dl (300-1000), independente de sintomas, para reduzir
o risco cardiovascular.
b) Uma elevação do PSA de 0,7 para 2,7 ng/ml, durante a
reposição, deve ser considerada como risco de neoplasia
prostática.
c) As preparações transdérmicas são preferíveis.
d) O undecanoato de testosterona oral requer refeição rica
em gordura para adequada absorção.
e) As injeções intramusculares de cipionato e enantato de
testosterona levam a grandes variações séricas.
QUESTÃO 5
• (TEEM 2014) São causas de hipogonadismo
masculino primário e secundário, respectivamente:
a) Mutação do receptor do GnRH e síndrome de
Klinefelter.
b) Craniofaringioma e síndrome de Noonan
c) Síndrome de Reifenstein e síndrome Kallmann
d) Anorexia nervosa e distrofia miotônica.
QUESTÃO 6
• (TEEM 2014) Sobre o Tratamento do hipogonadismo
masculino, assinale a alternativa INCORRETA:
a) A solução hidroalcoólica de testosterona, recém lançada
no Brasil, deve ser aplicada em braço, coxa ou abdome.
b) O uso do clomifeno oral objetiva não apenas o aumento
dos níveis de testosterona, mas também a melhora da
espermatogênese.
c) O undecilato de testosterona de uso parenteral deve ser
aplicado via intramuscular a cada 10 a 14 semanas.
d) A metiltestosterona via oral não é mais usada em nosso
meio por causa dos riscos de hepatotoxicidade.
Obrigado

rctorrini@gmail.com