Analgesia

COMPILADO: MV.Mag. JOSE PALOMINO VALLE

• Es el alivio del dolor sin alteración de la
conciencia ( a diferencia de la anestesia
general, que altera la conciencia,
modificando la interpretación del dolor, lo
cual no implica que no se siga
transmitiendo la información dolorosa)
 En Dolor de Moderado a Severo, un
Analgésico Debería tener estas
Cualidades

Acción rápida y prolongada

Altamente eficaz en todos los tipos de dolor
Perfil de seguridad mejorado y equilibrado
Administración oral
 Escalera analgésica de la OMS

Morfina
3er escalón Metadona
Oxicodona
Fentanilo
Tramadol
2o escalón Propoxifeno
Codeína

1er escalón Antiinflamatorios no esteroideos

OPIOIDES
• El opio es el jugo
lechoso obtenido
por incisión de los
frutos inmaduros
del PAPAVER
SONMIFERUM
(adormidera); su
principal alcaloide
activo es la
MORFINA.
• Los analgésicos opioides constituyen un
grupo de fármacos que se caracteriza por
poseer afinidad selectiva por los
receptores opioides, como consecuencia
de la activación de estos receptores
causan analgesia de elevada intensidad
producida principalmente sobre el
sistema nervioso central.
 Estructura química similar
OPIACEA a la morfina de origen
natural o sintético

SUSTANCIA
Son sustancias
OPIOIDE endógenas o exógenas
que se unen a los
receptores opiáceos .
 PEPTIDOS OPIODES ENDOGENOS

Son sustancias Endógenas que se fijan a los receptores opiodes.

OPIÁCEOS ENDÓGENOS
Derivan de tres prohormonas:
•Proencefalina encefalinas
•Prodinorfina dinorfinas y neoendorfinas
•POMC endorfinas
 PEPTIDOS OPIOIDES
ENDOGENOS

ENCEFALINAS DINORFINAS ENDORFINAS

Afinidad por los Afinidad por los Afinidad por los

receptores receptores receptores
Delta y mu kappa Delta y mu
 . Células del sistema limbico
. Hipotálamo, hipófisis .
mu
.periferia de las células
nerviosas gastrointestinal

RECEPTORES
OPIOIDES

kappa
delta

En el SNC y Sistema nervioso

periférico periférico
 MECANISMO DE ACCIÓN

HIPERPOLARIZACION: De
las células excitables por
aumento de la permeabilidad
al K los péptido opioides y
fármacos opiáceos
incrementan la salida de
potasio al extracelular y de
este modo dificultan la
despolarización persistente.
OPIOIDES

MECANISMO DE ACCIÓN

Gi: ↓AC→↓AMPc→↓PK→Canal K
μκδ
OPIOIDE R PG Go: Canal Ca ↓ EXCITABILIDAD
NEURONAL

Gs: ↑AMPc → Excitación

ESPINALES PERIFÉRICOS

SUPRAESPINALES

•AGONISTAS PUROS
•AGONISTA PARCIAL
•AGONISTA-ANTAGONISTA
•ANTAGONISTA PURO
OPIOIDES

• Receptores:
μ δ κ
Gs
 ANTAGONISTAS PUROS
Naloxona
Naltrexona

CLASIFICACION DE FARMACOS AGONISTAS PARCIALES

OPIOIDES
Buprenorfina

AGONISTAS PUROS
Morfina
Heroína
Metadona
Fentanilo
Tramadol
AGONISTAS PUROS
 MORFINA
•Opiáceo más utilizado en el tratamiento del dolor agudo y
crónico.
•Analgesia
•Efecto eufórico-sedante.
•Histaminoliberación.
•Depresión respiratoria.
•Rigidez muscular.
•Náuseas y vómitos.
•Prurito (más frecuente vía espinal que sistémica).
•Miosis (correlación con el grado de depresión respiratoria)
FARMACOCINÉTICA
•Menos liposoluble que otros opioides y captación pulmonar de
menor cuantía.
•Una pequeña fracción se encuentra no ionizada.
•Entrada y salida del cerebro más lenta.
•Un 36% se une a las proteínas, fundamentalmente a la albúmina.
•El 90% se metaboliza en el hígado (morfina-6-glucurónido)
•Eliminación renal en un 70%.
•Baja biodisponibilidad por vía oral (30%).
INDICACIONES
•Premedicación anestésica
•Analgesia y/o anestesia

CONTRAINDICACIONES
•Hipersensibilidad
•Shock
•Asma o depresión respiratoria
 Fentanilo
Usado en Potencia 81
analgesia y veces
anestesia Que la morfina

Alta afinidad
por los R m.

EV Epi o intradural
Comienzo de acción menor de 30s Comienzo de acción es de 4 a 10 m
Efecto máximo de 5 a 15 minutos Efecto máximo de unos 30 min
Duración de acción de 30 a 60 min Duración de acción de1 a 2 horas.
 FARMACOCINÉTICA

•Muy liposoluble. Acción corta. El 80% se une a prot pl.

•El pulmón ejerce un efecto de primer paso significativo y capta el 75%

de la dosis inyectada.

•Semivida relativamente larga debido a su amplia distribución en los

tejidos corporales.

•Metabolización hepática en un 90%

•Eliminación renal.

•Se acumula en el tejido graso, alargándose su vida media de

eliminación: REMORFINIZACIÓN.
•Gran cardioestabilidad y bloqueo de la respuesta
endocrino-metabólica a la agresión quirúrgica.
•Depresión respiratoria
•Rigidez muscular.
•Prurito facial.
•Efecto tusígeno.
•No histaminoliberación.
 HEROÍNA

• Es un derivado sintético de la morfina. Es

más potente (de 2-10 veces más potente).
Pasa rápidamente la BHE y produce
efectos intensos y rápidos. Tiene vida
corta y crea dependencia. Es ilegal.
 TRAMADOL
Supracalm Duo
Trilat
Tramal 50 mg. capsulas
•Agonista opioide sintético.
•Tiene un doble mecanismo de acción analgésico:
-MECANISMO CENTRAL, fijándose a los receptores opioides k
y más débilmente a los m y a los d.
-MECANISMO PERIFÉRICO, bloqueando la recaptación de NA
y serotonina en las terminaciones nerviosas.
•Bloquea la transmisión del impulso doloroso a nivel espinal.
•Escasa capacidad de producir depresión respiratoria y
estreñimiento.
EFECTOS SECUNDARIOS
•Náuseas y vómitos en relación con la dosis y con la velocidad de
administración.
•Somnolencia, disforia, alt. cognitivas y alucinaciones visuales, sobre
todo en pacientes ancianos.
•Trastornos de la FC.
Convulsiones.

Dosis perros : 1 a 2 mg/kg

Dosis gatos : 2 a 4 mg/kg
 METADONA
• Tiene aplicaciones únicas en la abstinencia o
mantenimiento de los adictos a los opioides
Agonistas Parciales
 BUPRENORFINA

• Es de 25 a 30 veces mas potente que la

morfina.
• Muestran afinidad por los receptores kappa.
• Analgesia duradera.
• Produce depresión respiratoria.
premedicación 0.01-0.02 mg/kg

Post-operatorio 0.01-0.02mg/kg
GERIATRICO
premedicación 0.01 mg/kg

PEDIATRICO Post-operatorio 0.01-0.02 mg/kg

Antagonistas Puros
 NALOXONA Y NALTREXONA

• Antagonizan tanto la acción de los fármacos opiáceos

como la de los péptidos opioides endogenos y
exógenos.
• Son fármacos con alta afinidad por los 3 tipos de
receptores en el orden mu>delta>kappa

CLORHIDRATO DE NALOXONA (Narcan®)

No tiene efectos agonistas y además está exento de

actividad depresora respiratoria. La dosis recomendada
es de 0.01 a 0.04 mg/kg, la mitad IV y la mitad IM.,
vigilando su efecto dado que su acción es breve, de 30
min., y pueden reaparecer los efectos indeseables que
se pretende controlar.
 Indicaciones

Analgésicas No analgésicas

•Dolor agudo y crónico

de intensidad moderada •Antitusígeno.
y severa en general. •Tto. sintomático de la
•Dolor del cáncer. diarrea
•Cuidados paliativos. •Regulador
•Dolor post-quirúrgico. hemodinámico en el
• Dolor del Infarto de infarto de miocardio.
miocardio. • Disnea por
• Dolor en quemados insuficiencia ventricular
• Dolor neurópático izquierda.
•Anestesia balanceada.
 Propiedades

No
Benéficas: Benéficas
:

•Analgésico
•Antitusivo •Depresión
•Disminución del respiratoria
consumo de oxigeno por •Hipotensión arterial
el miocardio
•Disminuye en grado •Náuseas y vómitos
notable las contracciones •Miosis
propulsoras •Constipación
Aumenta el tono del •Adicción- tol
esfínter anal.
Excreción. Los Absorción: completa desde
metabolitos polares se Tiempo de Vida el TGI

excretan promedio 3-6 hrs

principalmente en la
Puede
orina. Pequeñas administrarse: por
cantidades de fármacos vo.,im.,iv., sc. rectal,
también pueden epidural,
intracraneana e
encontrarse en la bilis. intraarticular
FARMACOCINÉTICA

Distribución. La captación de
opioides por los diversos Metabolismo hepático:
órganos y tejidos depende de
factores fisiológicos y Los opioides son
químicos. Aun cuando todos transformados en gran
los opioides se fijan a las parte en metabolitos
proteínas plasmáticas con
afinidad variable, los fármacos polares que después
salen de la sangre con rapidez son excretados por los
y se localizan concentraciones riñones.
altas en el cerebro, pulmones,
hígado, riñones y bazo.
EFECTOS SOBRE APARATOS Y SISTEMAS
 Disminuyen las
secreciones Ejercen un efecto
gastrointestinales, constipante.
contraen los esfínteres. Analgésico

Efecto Euforizante: Depresión del reflejo

de la tos.
EFECTO SOBRE EL
SNC

Efecto Depresión
Respiratoria Miosis Puntiforme
Efecto Vasodilatador
EFECTOS SOBRE APARATOS Y SISTEMAS
RESPIRATORIO
•Deprimen la ventilación dosis-dependiente (sobre todo en
ancianos y si se adm. con otros depresores del SNC)
•1º disminuyen la FR con un volumen inspiratorio normal.
•2º al aumentar la dosis también disminuyen el volumen
inspiratorio hasta la apnea.
•Disminuye la respuesta fisiológica a la hipoventilación ( P CO2) y
a la hipoxia.
•La hiperventilación hipocápnica favorece la penetración de los
opiodes en el cerebro. (La hipocapnia aumenta la forma no
ionizada del fentanilo).
•Rigidez de la pared torácica ( por acción sobre los núcleos
mesencefálicos).
•La morfina tiene un efecto depresor del flujo mucociliar en la
tráquea.
 RESPIRATORIO

•Deprimen la ventilación dosis-dependiente (sobre todo en ancianos y si se

adm. con otros depresores del SNC)

•1º disminuyen la FR con un volumen inspiratorio normal.

•2º al aumentar la dosis también disminuyen el volumen inspiratorio hasta la
apnea.
•Disminuye la respuesta fisiológica a la hipoventilación ( P CO2) y a la
hipoxia.

•La hiperventilación hipocápnica favorece la penetración de los opiodes en

el cerebro. (La hipocapnia aumenta la forma no ionizada del fentanilo).
CARDIOVASCULAR
•F.C : Meperidina aumenta la FC por su efecto anticolinérgico
(similitud estructural con la atropina). Los demás en dosis altas
disminuyen la FC, secundariamente a la estimulación del núcleo
central del vago.
•CONTRACTILIDAD : No depresores excepto la meperidina.

•TA : Descenso por bradicardia, venodilatación, liberación de

histamina (sobre todo morfina y meperidina) y de reflejos
simpáticos.
•FLUJO CORONARIO : Dosis elevadas mantienen la perfusión
mocárdica y la proporción entre demanda y aporte de O2.
SNC
•Reduce el consumo de O2 cerebral, flujo sanguíneo y PIC.
•Sensación de intenso bienestar y euforia porque modifican la
vivencia subjetiva del dolor (R m ). Dicen que el dolor está
presente, si bien lo sienten como más llevadero.
•Estimulación de la zona del bulbo quimiorreceptora ( IV
ventrículo) NÁUSEAS Y VÓMITOS. (R d)
•Miosis: Núcleo de Edinger-Westphal. En situaciones de
hipoxia intensa, como en la sobredosis de opiáceos, hay
midriasis.
•Analgesia sin alteración de otros sistemas sensoriales.
• Efecto antitusígeno por bloqueo medular de este reflejo.
•Disminución de la tª corporal y del umbral termorregulador.
•Diaforesis.
•Rigidez muscular, se piensa que el mec está en el núcleo del
rafe en la protuberancia.
GASTROINTESTINAL
•Retrasan el vaciamiento gástrico y relajan el EEI.
•Retrasan el tránsito intestinal por aumento del tono miógeno de
las asas: ESTREÑIMIENTO (naloxona).
•Contracción del esfínter de Oddi que revierte con naloxona,
salvo el que produce la meperidina.
ENDOCRINO

•Disminuyen la respuesta al estrés por estimulación quirúrgica

(beneficio en la cardiopatía isquémica).
GENITOURINARIO
•Retención urinaria por aumento del tono del esfínter vesical y del
m. detrusor.
• tono, frecuencia y amplitud de las contracciones uterinas. La
meperidina puede aumentar las contracciones uterinas.
PIEL
•Rubor y prurito por liberación de histamina.??
FARMACODINAMIA
 TOXICIDAD Y
EFECTOS
INDESEABLES
depresión respiratoria

náuseas, vómitos
TOLERANCIA E
INDEPENDENCIA
estreñimiento

inquietud conductual

aumento de la presión
intracraneal

hipotensión

retención urinaria

urticaria
 TOLERANCIA Y
DEPENDENCIA.

• Hasta después de dos a tres semanas de exposición frecuente a dosis

terapéuticas.
• La tolerancia aparece cuando se administran grandes dosis a intervalos
cortos, y se minimizan mediante la administración de pequeñas
cantidades de fármaco con intervalos más prologados entre dosis.
• La tolerancia a los efectos sedantes y respiratorios de los opiodes se
disipa algunos días después de que los medicamentos se suspenden.
• La dependencia física se caracteriza por el síndrome de supresión.
• Los síntomas de la supresión incluyen: rinorea, lagrimeo, movimientos
de masticación, escalofríos, piloerección, hiperventilación, hipertermia,
mialgias, vómitos, diarrea, ansiedad y hostilidad. La administración de un
opioide en ese momento suprime los síntomas.
• Dependencia sicológica: la euforia y la indiferencia a estímulos y la
sedación causada por los opioides, tienden a favorecer su uso
compulsivo.
 Opioides : Mitos Respecto a Su
Uso
• Adicción
• Altera el carácter de las personas.
• No se puede usar en niños.
• Tienen más EESS que los AINEs.
• Solo deben administrarse dosis muy pequeñas.
 Contraindicaciones y
Precauciones:
• Uso de agonistas puros con agonistas parciales: hay un riesgo de
disminución de la analgesia o la inducción de un estado de supresión,
debe evitarse esta combinación.
• Uso en pacientes con lesiones encefálicas: puede originar
vasodilatación cerebral y alteraciones letales de la función cerebral.
• Uso durante el embarazo: el feto puede presentar dependencia física
en el útero y llegar a manifestar síntomas de supresión.
• Uso en pacientes con función pulmonar alterada: ya que pueden
conducir a una insuficiencia respiratoria aguda.
• Uso en pacientes con función renal alterada: ya que la vida media
del fármaco es prolongada y puede acumularse.
• Uso en pacientes con función hepática alterada: debido a que se
metabolizan en el hígado.
• Uso en pacientes con enfermedad endocrina: ya que pueden tener
respuestas prolongadas y exageradas a los opioides.
• Otras: anorexia, estados convulsivos, niños, ancianos y caquécticos,
cólico biliar,…
 Opioides: Efectos Adversos

• Depresión respiratoria( receptores mu,

delta, kappa), Especialmente los que
tienen fuerte ligazón con el receptor
mu ej. morfina
• Estreñimiento (variable mu y kappa).
• Náuseas y vómitos
• Desarrollo de tolerancia.
• Dependencia física y síndrome de
abstinencia.