LA HISTORIA CLINICA

CATEDRA DE MEDICINA ORAL I

CARRERA PROFESIONAL DE
ODONTOLOGIA
 La historia clínica es un documento con
valor médico legal.
 Es un documento que se elabora dentro
del método científico para que se
constituya en un documento que permita
la superación académica, por una parte, y
contribuya con eficacia a lograr o mejorar
la salud del paciente.
Aspectos normativos a considerar:

 La historia clínica es el registro obligatorio de las

condiciones de salud del paciente.
 Es un documento privado sometido a reserva,
que únicamente puede ser conocido por terceros,
previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley.
 El conocimiento que de la historia clínica tengan los
auxiliares del profesional o de la institución en la cual
éste labore, no son violatorios del carácter privado y
reservado de ésta.
 Aspectos normativos a considerar:
 En las entidades del Sistema Nacional de
salud la historia clínica estará ceñida a
los modelos implantados por el ministerio de
salud.
 En todos los casos la historia clínica deberá
diligenciarse con claridad.
 El secreto profesional
Juramento hipocrático:
"Lo que en el tratamiento, o incluso fuera
de él, viere u oyere en relación con la vida
de los hombres, aquello que jamás deba
trascender , lo callaré teniéndolo por
secreto" .
 DERECHO
A LA INFORMACIÓN
 Los pacientes tienen derecho a conocer toda
la información obtenida de su propia salud
 Debe respetarse la voluntad de no ser
informado
 Características de veracidad y lenguaje
comprensible
 El médico responsable debe garantizar el
derecho a la información

Ética y Biología ante el dolor

DERECHO A LA INTIMIDAD

 Confidencialidad de los datos

 Responsabilidad de los centros

Departament de Sanitat i Seguretat Social

Generalitat de Catalunya
 DERECHO A LA AUTONOMIA:
CONSENTIMIENTO INFORMADO

 Cualquier intervención en el ámbito de la salud

debe ser consentida
 El CI ha de ser por escrito en procedimientos
que supongan riesgos y inconvenientes
notorios para la salud
 EXCEPCIONES
CONSENTIMIENTO INFORMADO

 Riesgo de salud pública

 Casos de urgencia en que no es
posible su obtención
 Otorgamiento del consentimiento por
substitución
 La Historia Clínica es un
documento donde se recoge toda
la información relativa al paciente,
que incluiría datos derivados del
interrogatorio, de la exploración
clínica y complementaria, del
tratamiento instaurado y del
seguimiento realizado
 HISTORIA CLINICA
 Narración escrita, clara,
precisa, detallada y ordenada
 Involucra eventos actuales y
anteriores
 Instrumento MEDICO – LEGAL
 Consigna datos de la
enfermedad
 Importante para llegar al
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA

PARTES:
1. Ectoscopía
2. Anamnesis
3. Examen físico
4. Exámenes auxiliares
5. Diagnostico
6. Tratamiento
7. Evolución
8. Epicrisis
 HISTORIA CLINICA: PARTES

ECTOSCOPIA
 Primera impresión que
tenemos del paciente
 Se observa en forma general
 Tener en cuenta edad
aparente, estado de gravedad,
expresión del rostro (facies)
Luego de realizar la
ectoscopía el
siguiente paso en la
Historia Clínica es
realizar el
interrogatorio o
ANAMNESIS
Datos
Datosde
defiliación
filiación
Motivo
Motivode
deconsulta
consulta Antecedentes
Antecedentes
Nombre personales
personales
Nombre
Fecha ¿Qué
¿Quéleleocurre?
Fechanacimiento
nacimiento ocurre?
Lugar nacimiento ¿Desde
¿Desdecuándo?
cuándo? Cualquier
Cualquier
Lugar nacimiento
Profesión ¿A qué lo atribuye?
¿A qué lo atribuye? enfermedad
enfermedadactual
actual
Profesión
Dirección oopasada
pasada
Dirección
Teléfono (diabetes,
(diabetes,
Teléfono
hipertensión,
hipertensión,
úlcera,
úlcera,etc)
etc)

¿Qué datos se recogen en la anamnesis?

Alergias
Alergiasaa
medicamentos
medicamentos
Antecedentes
Antecedentes
familiares
familiares Fármacos
Fármacosque
que
toma actualmente
toma actualmente
 ANAMNESIS
1. FILIACION: consigna datos personales
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de enfermedad: APROXIMADAMENTE
 Forma de inicio: BRUSCO - INSIDIOSO
 Curso o evolución de la enfermedad:
PROGRESIVA, ESTACIONARIA, EPISODICA
 ANAMNESIS

 Síntomas y signos principales

 Relato cronológico de la
enfermedad
 Funciones biológicas : APETITO,
SED, SUEÑO, ORINA, DEPOSICIONES,
VARIACIONES DE PESO.
 ANAMNESIS
3. ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS
A. Síntomas principales
 Escalofríos
 astenia
 malestar general
 diaforesis
 prurito
 ANAMNESIS POR
APARATOS Y SISTEMAS

B.Órganos de los sentidos

Ojos: dolor, lagrimeo, fotofobia, vision
Oídos: otalgia, otodinea, otorragia, otorrea,
hipoacusia, acufenos o tinnitus.
Nariz: secreción, epistaxis, congestión
Gusto : ageusia
 ANAMNESIS POR APARATOS Y
SISTEMAS
C. Cardiorrespiratorios
Disnea, ortopnea, disnea de esfuerzo
Tos seca, productiva, emetizante
Esputo
Hemoptisis
Dolor anginoso
palpitaciones
 ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS
D. Urinario
Dolor lumbar
Disuria
Tenesmo vesical
Poliuria, polaquiuria, hematuria
Incontinencia urinaria
E. Genital
eyac. dolorosa, hemospermia, dolor, masas
Amenorrea, dispareunia, menorragia,
metrorragia, dolor, prurito, ardor , vaginismo
 ANAMNESIS POR APARATOS Y
SISTEMAS
F. Digestivos
gingivorragia, sialorrea, xerostomia,
halitosis, disfagia, odinofagia
dispepsia, pirosis, hipo, nauseas, vómitos
hematemesis, melena, coluria, acolia,
meteorismo, flatulencia, constipación,
diarrea.
 ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS

G. Endocrinos
Peso, polidipsia, polifagia, letargia.
H. Nervioso
Cefalea, vértigo, sincope, parestesias,
equilibrio.
i. Psiquiátrico
Depresión, manías, alucinaciones, soliloquio.
J. Músculo esqueléticos
calambres, artralgias, mialgias, deformidad
 ANAMNESIS

4. ANTECEDENTES
 GENERALES: vivienda,
alimentación, hábitos nocivos.
 PERSONALES FISIOLOGICOS:
menarquia, primera RS, FUR,
lactancia.
 PERSONALES PATOLOGICOS:
enfermedades, hospitalizaciones,
accidentes, alergias, cirugias.
 ANTECEDENTES FAMILIARES
¿Qué es la exploración clínica?

Es la recogida de información
directamente del paciente mediante
nuestros sentidos y/o ayudados de
instrumentos manuales. Nos vamos a
apoyar en la vista (inspección), el
tacto (palpación) y el oído
(auscultación)
 Aspecto
Aspecto
general
general
Exploración
Exploración
GENERAL Piel
Pielyy
GENERAL faneras
faneras

TCSC
TCSC
linfaticos
linfaticos
Exploración
Exploración
clínica
clínica

Cráneo
Cráneoyy
Cara,
Cara,cuello
cuello

Exploración
Exploración Tórax:
Tórax:pulmones
pulmones
REGIONAL corazón
corazón
REGIONAL
Abdomen
Abdomen
Genitourinario
Genitourinario
Sist.
Sist.nervioso
nervioso