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PROTOCOL

PRONE POSITIONING IN SEVERE ACUTE


RESPIRATORY DISTRESS SÍNDROME
(PROSEVA)
Luis Otero Puertas
Mr. DCC – UCI
HNGAI
 PROSEVA (PROnando a los pacientes SEvero Ards).
 Ensayo multicéntrico, aleatorizado, del efecto temprano del DV sobre la
mortalidad en los enfermos con síndrome de dificultad respiratoria aguda
persistente y severo.
 Objetivos
 Principal  determinar si el DV mejora la supervivencia en D28 en pacientes con
SDRA persistente y grave.
 Secundarios 
 Mortalidad D90.
 Incidencia de neumopatías nosocomiales adquiridas en VM (VAP).
Diseño de investigación

 Ensayo aleatorizado, multicéntrico, controlado, simple ciego.


 2 estrategias 
 DV al menos 16 horas consecutivas por un día.
 DD + VM protectiva (6 ml/kg PP + Plateau < 30)
 Monitorización diaria en UCI.
 Visita para verificar progreso fue diaria, al D28 y D90 si continuaba aún en
UCI.
 Aleatorización x c/centro:
 DD  semisentados (30-45°)
 DV  sesiones consecutivas 16 horas REALIZADOS DIARIAMENTE hasta que se
cumplan criterios para detener el DV.
 End point  muerte en D28 después de la aleatorización (frecuencia
absoluta y relativa de las muertes).
 Valoraciones secundarias  Muerte en D90 e incidencia de VAP D28 y D90
(frecuencias absolutas y relativas + tasa incidencia = # primeros episodios
de neumonitis adquirida por ventilador / duración entre la intubación y la
neumonitis adquirida).
 Criterios VAP

Radiológicos Signos (al menos 1) Al menos 1 (o al menos 2: probable)


2 o + Rx con una imagen sugestiva Hipertermia> 38 ° C sin otra causa. Aspecto de secreciones purulentas
de neumonía o cambios en las características
(color, olor, cantidad, consistencia)
Ausencia de un historial de Leucopenia (<4000 GB / mm3) o Tos o disnea o taquipnea
enfermedad cardíaca subyacente leucocitosis (> 12 000 GB / mm3).
o enfermedad pulmonar. Auscultación sugerente
(verificado c/Rx o Tx)
- Empeoramiento de los gases
sanguíneos o aumento de los
requerimientos de oxígeno o
asistencia respiratoria.
 Documentación microbiológica: 5 casos

Caso 1: Bacteriológico Caso 2: Bacteriológico “sin


Caso 3: microbiología
“protegido” c/ recuento protección” c/ recuento
alterna
microorganismos microorganismos

Hemocultivo + (ausencia de otras


BAL umbral > 10(4) UFC / ml fuentes infecciosas)
Secreciones bronquiales con un
umbral de > 10(6) UFC / ml
Absceso pleural o pulmonar con
cultivo +.
> o igual 2% de células obtenidas por
BAL con inclusiones de bacterias gram
en el examen directo.
Examen histológico pulmonar sugestivo
de Neumonía.

Ausencia de ATB
Cepillo Wimberley con un umbral de> Métodos modernos Dx (anigenemias,
10(3) CFU / ml antigenurias, serología, técnicas de
biología molecular).
 Documentación microbiológica: 5 casos

Caso 4 Caso 5
Bacteriología del esputo o
examen no cuantitativo de Sin criterios microbiológicos
las secreciones bronquiales.

 Los casos 1, 2 y 3 corresponden a neumopatías ciertas o probables.


 Casos 4 y 5 corresponden a posible neumonía, o incluso clínicas en ausencia de radiografía pulmón
 Posible o clínica neumonía
 En ausencia de la posibilidad de realizar una radiografía de tórax, la presencia de al menos 3 signos
 Esferas respiratorias clínicas:
 apariencia o agravamiento de una tos
 apariencia o agravación de un esputo o disnea.
 aparición o agravamiento de una congestión bronquial
 aparición o agravamiento de los signos de auscultación (crepitantes unilaterales, sibilantes, roncantes)
 aparición de dolor en el pecho
 aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea en reposo> 25)
 Asociado con al menos 1 signo sistémico:
 fiebre> 38 °
 Agravamiento de estado mental no explicado por otra causa
Descripción proceso investigación

 Si se asigna al azar al grupo DV, la configuración DV se debe hacer lo más rápido posible
DENTRO DE UN MÁXIMO DE UNA HORA DESPUÉS DE LA ALEATORIZACIÓN.
 Sesiones de DV
 Duración  al menos 16 horas consecutivas por día hasta el criterio para detenerlo.
 Técnica
 3 a 4 personas.
 Los puntos de apoyo estarán protegidos antes de DV por parches de protección: rodillas, frente,
tórax, crestas ilíacas.
 El abdomen no será comprimido.
 La cabeza y el cuello se rotarán alternativamente a derecha e izquierda a intervalos regulares cada 2
horas.
 Las extremidades superiores se colocarán a lo largo del cuerpo.
 El cuerpo se colocará en una posición horizontal a 0 grados. Se prestará especial atención a las fases
de inversión y, en particular, a los puntos de presión de la piel y los riesgos de desconexión de
infusiones, circuitos de respiración o sondas.
 Cuándo detener
 Mejoría del paciente
 sesiones diaria DV serán interrumpidos cuando la PaO2 / FiO2 se ≥150 con un PEP < o
igual 10 cmH2O y FiO2 < o igual 60% en una muestra arterial tomado en posición supina
de al menos 4 horas después de fin de una sesión DV.
 Si estos criterios ya no se obtienen más tarde en los gases sanguíneos de la mañana, se
reanudará el DV.

 Detener la sesión actual


 Causa de una complicación (extubación no planificada, la obstrucción selectiva de la
sonda de intubación, SpO2 <85% > 5 minutos con 100% FIO2, parada corazón, la
frecuencia cardíaca (HR) <30 / min > 1 minuto, presión arterial sistólica (PAS) <60 mmHg
> 5 minutos debido a DV) o cualquier evento imprevisto.
 Cuándo detener
 Sin continuación de sesiones posteriores: Las siguientes sesiones no pueden
renovarse, aparte de una mejora, en razón:
 Aparición secundaria de un criterio de no inclusión.
 Complicación del DV en la decisión del clínico a cargo del paciente
 Disminución de más del 20% de la PaO2 / FiO2 en gases en sangre al final de DV por en
comparación con el gas en sangre hecho justo antes de DV, confirmado 2 sesiones.
seguidas
 Decisión de limitación terapéutica realizada por el equipo a cargo del paciente
 Muerte del paciente
 Ajuste inclusión de VM y sedación
 Ambos grupos independiente de la postura.
 Objetivos:
 Plateau (oclusión teleinspiratoria 1 segundo) < o igual 30.
 PaO2 entre 55 y 80 mmHg o SatO2 entre 88 – 95% (prioridad a PaO2)
 Ph entre 7.20 y 7.45:
 VT = 6ml/Kg PP.

 PEEP y FiO2 adaptada al ARDSnet

 FR adaptada para obtener un pH entre 7.20 y 7.45 sin exceder 35 ciclos por minuto.
 Periodicidad de mediciones
 Gasometría arterial
 Grupo DV
 Antes de configurar DV (basal de la sesión).
 Después de 1 hora de DV.
 Final de la sesión DV (verificación del criterio de no caída PaFIO2>20% en comparación
con antes de DD), en DD al menos 4 horas después del final de la sesión de DV
(decisión de continuar el DV en una sesión que se llevará a cabo no más de 4 horas
después).

 Grupo DD: 4 veces por 24 horas: una vez cada 6 horas.

 Medición de PEEP Y Pplat


 Simultáneos con AGA.
 Grupo DD: 4 veces por 24 horas: 1 vez cada 6 horas.
 Grupo DV:
 En DV: 1 hora después del inicio de la sesión DV y al final de la sesión DV.
 En DD: Antes de configurar DV y al menos 4 horas después del final de la sesión DV.
Situaciones particulares

 Si PaO2 <55 mmHg o SpO2 <88%


 Manejo de PEP y FiO2 según el algoritmo ARDSnet con control 15 minutos
después.
 Reintroducción de los BNM.
 NOi a 10 ppm re-evaluado 48 horas después.
 La infusión de almitrina IV continúa. Dosis de 4 mcg / kg / min
 Maniobras de reclutamiento no recomendadas, dejadas a elección libre del
clínico y registradas en el libro de colección de datos (logro Sí / No).
Situaciones particulares

 Si PaO2> 80 mmHg o SpO2> 95%


 Detener los BNM si hubieran sido empleados
 Detener NOi si hubiera sido empleado
 Detener la almitrina si se usó
 Detener las maniobras de reclutamiento si hubieran sido empleadas
 Manejo de PEP y FiO2 según el algoritmo ARDSnet con control 15 minutos después.
 Si Pplat> 30 cm H2O
 Esfuerzos inspiratorios visibles
 Miorrelajantes. Si Pplat > 30 cm H2O después del bolo de BNM: disminuye el volumen tidal en
incrementos de 1 ml / kg cada 5 minutos, mientras que Pplat> 30 cm H2O hasta 4 ml / kg PPT
(mínimo). Si el pH es <7.2, el Vt no disminuye.
 No hay esfuerzo inspiratorio visible
 Disminuya el volumen tidal en incrementos de 1 ml / kg cada 5 minutos, hasta 4 ml / kg de PPT. Si el
pH es <7.2, el Vt no disminuye.
Situaciones especiales

 Si el pH es <7.20
 Adapte la sedación y BNM para obtener un buen ajuste entre el paciente y el
VM
 Retire el accesorio corrugado
 Aumente la frecuencia respiratoria en incrementos de 2 sin exceder los 35 ciclos
por minuto.
 Infusión de bicarbonato
 Si el pH permanece <7,20 a pesar de los resultados de las medidas anteriores,
aumente el volumen tidal en 1 ml / kg hasta alcanzar un pH ≥ 7,20 sin exceder
los 8 ml / kg PP.
Situaciones especiales

 Si el pH> 7.45
 Detener BNM si está por más de 48 h.
 Disminuya la frecuencia respiratoria de 2.

 Si Pplat <25 y Vt <6 ml / kg PP


 Aumente Vt en incrementos de 1 ml / kg cada 5 x’ hasta un máximo de 6 ml / kg
PP mientras Pplat <30.

 Neumotórax
 Titulación de PEEP a elección del médico, colocación de TDT
Adaptación de VM

 Detener el DV y sedación
 PaO2 / FiO2 ≥ 150 y PEP < o igual 10 cmH2O y FiO2 < o igual . Cuando se
cumplen estos criterios, se realizan los siguientes pasos:
 Cese BNM en ambos grupos a partir de la hora 48 a más tardar.
 Detener la sedación después de suspender el BNM si, en ambos grupos Se cumplen los
criterios anteriores. El grupo DV, estos criterios se evalúan 4 horas después retiro DV.
 “Redistribución” de la PEP. Tan pronto como el PEP sea de < 10 cm H2O, se verifica la
redistribución del PEP, lo que conduce a la definición de redistribución potencial.
 Destete de la ventilación mecánica.
 Modos de ventilación "ventilación asistida controlada intermitente (SIMA)" y "BIPAP
Dräger" no están permitidos por el protocolo.