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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA ESPAÑA

DE DURANGO
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
LIC. MÉDICO CIRUJANO
VIII SEMESTRE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
CATEDRÁTICO: Dr. Jorge Manuel Piña Puchi
ALUMNO: Jose Alberto Torrecillas
Estados hipertensivos en el embarazo

La hipertensión arterial durante la gestación es una de


las principales causas de morbimortalidad materna.
Produce una restricción en el crecimiento fetal y
prematurez, entre otras complicaciones.
Su frecuencia alcanza hasta un 35% en algunas
regiones del mundo.
Estados hipertensivos en el embarazo
• La hipertensión puede ser la única manifestación.
• En preeclampsia severa y eclampsia.
• Asociada con edema (patológico) y proteinuria.
• La proteinuria es un indicador de severidad, de aparición tardía.
• ↑ P.A.D > probabilidad de proteinuria significativa.
• El síndrome hipertensivo + proteinuria (preeclampsia) puro o
sobreimpuesto a hipertensión previa
• Es lo que realmente aumenta el riesgo de
morbimortalidad materna y perinatal.
Factores de riesgo de HTa gestacional
y preeclampsia
Nuliparidad Adolescencia Mayores de 35 años Multíparas

Arterias uterinas
Historia familiar de Preeclampsia en
anormales entre las
Obesidad preeclampsia- embarazos
18-24 semanas por
eclampsia anteriores.
estudio Doppler

Presencia de
DMG ERC EAI
trombofilias
Fisiopatología
Inicia la 1ra invasión trofoblástica 8-
12 semana de gestación, la 2da en la
semana 12-18 y finaliza en la semana
20-21. (condiciones fisiológicas)

Se digiere la capa musculo elástica


vascular con el fin de evitar la acción
de agentes vasopresores.

Remodelado de las arterias espirales,


aumentan hasta 4 veces su calibre.
• Disminuyen la resistencia periférica.
• Favorecen la perfusión del espacio intervelloso
Fisiopatología
• La tensión arterial elevada es el resultado
de la suma de eventos multisistémicos
previos.
• Desencadenante de la hipertensión
gestacional.
• Reducción de la perfusión
trofoblástica (isquemia tisular)
• En la preeclampsia, la segunda onda de
migración trofoblástica no se genera.
• Persiste la capa musculoelastica
• Disminuyendo el calibre de los
vasos
• Ateromatosis por estasis del
flujo circulatorio.
Fisiopatología Aumento inapropiado
del volumen
plasmático

• Hta gestacional = Endoteliopatia Sensibilidad aumentada a la


• Secreción de prostaglandinas, AII
endotelina, oxido nítrico y proteína
c, cuando alguna noxa causa
Ruptura de la homeostasis
daño endotelial. prostaciclina/tromboxano.
• Prostaciclina y oxido nítrico ↓.
• Tromboxano y endotelina ↑
• Alteración en las uniones
intercelulares y mecanismos de Activación inadecuada de la
transporte de agua y proteínas. cascada de coagulación
• Resultando una disminución de la
• Extravasación extracelular. perfusión multiorgánica.
Fisiopatología

Posible
Invasión Disminución en el
mecanismo Isquemia
trofoblástica flujo
etiopatogénico placentaria
anormal uteroplacentario
de la HIE

Disfunción
Liberación Disminución de > de la
endotelial con >
placentaria de prostaciclina y sensibilidad
de endotelina 1 y
citoquinas ON vascular a la AII
tromboxano A2
Clasificación
Hipertensión gestacional
(transitoria o inducida por el
embarazo)

Preeclampsia
Estados
hipertensivos Eclampsia
en el
embarazo Preeclampsia sobrepuesta a
hipertensión crónica

Hipertensión crónica
Hipertensión gestacional (inducida
por el embarazo)

Diagnostico • Después de la semana 20


primario de • Sin proteinuria
hta durante el • Normotension, antes de las 12 semanas
periodo de posparto.
gestación. • Confirma el diagnostico
Preeclampsia
• Síndrome multisistémico
especifico del embarazo, la hta Mas severa sea la hta y la proteinuria
es diagnosticada > de la
semana 20.
• Acompañada de Mas certero es el diagnostico.
proteinuria.
• Desaparecen en posparto.
• Se origina por
• Reducción de perfusión Resultados anormales de pfh y
orgánica. renales, confirman el diagnostico.
• Secundaria al vasoespasmo.
• Activación endotelial Cefaleas Alteraciones Dolor
persistentes visuales epigástrico
Preeclampsia

Proteinuria de ++
Excreción >2g en orina de 24hrs
• Preeclampsia severa.

Dolor epigástrico por


compresión de la capsula de
glisson (progresión de
leve>severa)
• Isquemia
• Edema hepatocelular
• Necrosis
Eclampsia
• Termino utilizado a la presencia de convulsiones tonicoclonicas,
las cuales no se atribuyen a otra causa.
• Es una emergencia obstétrica de alto riesgo materno-fetal.
• Punto culminante de la enfermedad hipertensiva del
embarazo.
• La mitad de los casos de eclampsia aparecen antes del trabajo de
parto.
• 25% durante el trabajo de parto.
• 75% en el posparto.
• Puede presentarse 48hrs después del parto y en nulíparas hasta
10 días posparto.
Preeclampsia sobreimpuesta a hta crónica
Aparición de proteinuria
sobre un proceso Un 25% de embarazadas
hipertensivo crónico no con hta crónica desarrollan
proteinurico. preeclampsia
• >20 semanas de embarazo y sobreimpuesta.
que desaparece después del
parto.

El riesgo de presentar desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y


de restricción del crecimiento cuyo pronostico es peor que con cualquiera de
las dos condiciones aisladas.
Hipertensión crónica
• Elevación de la T.A diagnosticada previo al embarazo o en la
primera consulta prenatal.
• < 20 semanas.
• Cifras tensionales permanecen elevadas después de la
semana 12 posparto.
• Aceptable basar el diagnostico de hta crónica:
• HTa con cifras de 140/90 o > previo al embarazo.
• Hallazgo de hta con cifras 140/90 o > antes de la semana 10 de
gestación.
• Persistencia indefinida después del parto.
Diagnostico
• Hipertensión
• > Semana 20
• >140/>90mmHg
• Fase IV de korotkoff. .
• La presión arterial se debe tomar
en el brazo derecho a la altura del
corazón con la paciente sentada.
Diagnostico

Proteinuria

• Cuando se le suma a una hta se esta


en presencia de una preeclampsia.
• 300mg o mas en una muestra de
orina recolectada en 24hrs
• En las pruebas reactivas 1 + o mas o
con el método del acido
sulfosalicilico.
• La proteinuria debe aparecer por
primera vez durante el embarazo y
desaparecer después del parto.
Diagnostico

Edema

• El incremento ponderal brusco de la


embarazada sostenido (>500g en 1 sem)
debe hacer sospecha de la existencia de
edema patológico, en ausencia de otro
diagnóstico.
Otras repercusiones

Cardiovasculares

Disminución de la precarga, reducción del volumen


minuto y aumento de la poscarga (3er trimestre)

Se realiza un examen clínico cardiológico, se solicita


EKG y ante la sospecha de valvulopatía un ECG.
Otras repercusiones
• Renales
• Órgano con el mayor daño
• Alteraciones en el flujo de perfusión
• Depuración renal
• Glomeruloendoteliosis, se evidencia a partir del estudio de la función renal.
• Se debe solicitar
• Creatinina en orina,
• Aclaramiento de creatinina
• Uricemia
• Proteinuria en orina 24 hrs
• Urocultivo.
• Una biopsia renal posparto aclararía la presencia de patología renal no preeclampsia.
• Pero por ser un método invasivo y agresivo no debe convertirse en examen de rutina.

Otras repercusiones

Hepáticas
• La función hepática se ve alterada
en los casos a extremos, siempre se
solicita un hepatograma,
transferasas (AST/ALT) y LDH.
• Síndrome HELLP
Otras repercusiones y su diagnostico
Control hematológico.
• Son secundarias, mas que el origen de este
síndrome. (CID)
• Alteración en los tiempos de coagulación.
• Trombocitopenia (secundaria al daño
endotelial, esquistocitos, esferocitos,
reticulocitos y hemoglobinuria)
• Hemolisis microangiopática
• El estudio hematológico incluye:
• Hematocrito, hemoglobina, recuento
plaquetario, coagulograma con fibrinógeno y
frotis de sangre periférica
Otras repercusiones y su diagnostico

Fondo Si la paciente acusa visión borrosa es


por ocupación del espacio subretininano
de ojo por exudación de los plexos coroideos.

De cualquier forma, los fenómenos


mencionados son habitualmente
reversibles.
Tratamiento de la hta durante el
embarazo
Objetivos terapéuticos para reducción de la morbimortalidad materna y perinatal:

Terminar el embarazo con el Evitar crisis hipertensiva y


menor trauma posible para la mantener el embarazo hasta Restauración de la salud materna
madre y el feto. lograr la madurez pulmonar fetal.

Elección del tratamiento depende

Severidad Naturaleza Edad gestacional Estado de saludo fetal.


Tratamiento de la hta durante el
embarazo
El aumento de las cifras tensionales podría ser respuesta a la demanda feto-placentaria
de una mejor perfusión, el tratamiento con antihipertensivos en la preeclampsia
puede reducir la perfusión y afectar el crecimiento fetal normal.
El aumento de la TA
podría ser respuesta a El tratamiento antihipertensivo se realiza con el fin de proteger a la madre
la demanda de una
mejor perfusión feto- Se incida solo cuando las cifras condicionen un EVC
placentaria

TA = o > 160/100mmhg (cifras limite en que comienzan los daños en los


vasos cerebrales maternos).

No se aconseja reducir la TA diastólica a <80mmhg.


Tratamiento de la hta durante el
embarazo
• Hipertensión moderada • Hipertensión severa
• Control prenatal semanal • >160/100mmhg, proteinuria,
• No inducir electivamente el signos clínicos de
parto (rotura prolongada de agravamiento o de sufrimiento
membranas, infección ovular). fetal se debe internar
• El uso de antihipertensivos inmediatamente a la paciente y
para la preeclampsia leve- comenzar tratamiento.
moderada es desaconsejado.
Control de peso, frecuencia Ultrasonografía para evaluar
Test para valoración de
cardiaca fetal, proteinuria en biometría fetal y cantidad de
maduración pulmonar fetal
orina de 24h, uricemia, líquido amniótico y grado de
(si fuese necesario).
hemograma. madurez placentaria.

Reducción de actividad física


mas no reposo absoluto., no El objetivo fundamental es
restricción de líquidos, dieta La terminación del prevenir las convulsiones,
normoproteica, normo calórica embarazo es la cura para la hemorragia intracraneal, y
y normo sódica, no se preeclampsia. otros daños maternos y lograr
aconseja indicar sedantes ni un niño sano.
tranquilizantes.

En sospecha o confirmación de amenaza de parto pretérmino, si las condiciones de


materno fetal lo permiten, se debe intentar prolongar el embarazo hasta alcanzar la
madurez pulmonar.
Preeclampsia severa y eclampsia

Atenolol Alfa-metildopa Amlodipino


• 50-150 mg/día • 500-2000mg/día VO, • 10-40mg/día VO, calcio
• mecanismo de acción, bloqueo mecanismo de acción en SNC, antagonista (disminuye la
de receptores beta, antagoniza disminuye la resistencia resistencia vascular periférica).
competitivamente la periférica.
estimulación betasimpatica
endógena o exógena.
Fármacos contraindicados durante el
embarazo.
Únicamente indicados
en hipertensión posparto
IECA persistente (enalapril VO
5-30mg/día).

Asociados a graves
malformaciones fetales,
restricción del
crecimiento, hipotensión
neonatal prolongada y
muerte perinatal
Tratamiento anticonvulsivo
Sulfato de Fármaco de elección para prevenir las convulsiones en mujeres con
preeclampsia.
magnesio
Sin efecto antihipertensivo, trata y previene las convulsiones, actúa
sobre la corteza cerebral.
Tiene efecto sobre la inhibición presináptica mioneuronal, vasodilatador
periférico, administración IV o IM.
La dosis de carga El tratamiento debe continuar al menos 24h luego de haber
IV es de 4-6g
diluido en 100ml
desaparecido los síntomas de agravamiento o hasta que la indicación
de solución que motivo su uso haya cesado, o retirado 24h después del parto.
dextrosada al
5%,
administrado en
15-20 min.
Emergencia hipertensiva
Aumento brusco de cifras tensionales acompañadas de sintomatología clínica (cefalea
intensa, escotomas, visión borrosa, fotopsias, acufenos, reflejos osteotendinosos
aumentados y epigastralgia).

Habitualmente sucede en una hipertensión previa a ala gestación, los fármacos a utilizar
son varios (como objetivo se tiene evitar la hipotensión súbita que puede ser nociva para el
feto)

Hidralazina, efectividad disminuyendo la hipertensión previa.


5mg IV en bolo lento diluida en 100cc de solución dextrosada.
Efecto en 15-20min, si la tensión no disminuye se agrega 5-10mg a intervalos de 20
minutos hasta una dosis máxima de 40mg.