Cerrar la brecha en el acceso a los cuidados paliativos y el

alivio del dolor:

Un imperativo de la Cobertura Universal de Salud
Informe de la Comisión Lancet
Knaul, Farmer, Krakauer, DeLima, et al. The Lancet. 2017.

Dr. Felicia Marie Knaul

Directora, Universidad de Miami, Instituto de Estudios Avanzados Para las Américas
http://www.thelancet.com/commissions/palliative-care
 “Imagine sus últimos meses, semanas y días de vida. Como la
mayoría, probablemente espere estar libre de dolor. Considere, sin
embargo, un escenario en el que usted y sus seres queridos
enfrentan esos días dolorosos sin acceso a los cuidados paliativos
que podrían aliviar su sufrimiento - Ivan Ilyich de Tolstoy en 1886 -
privado incluso de opio para calmar el miedo y la agonía.”

¿Inimaginable? Sin embargo, esta es la realidad para la mayoría de

las personas que habitan nuestro mundo.

--Reporte de la Comisión Lancet:

http://www.thelancet.com/commissions/palliative-care

“A partir de ese momento comenzó el llanto que duró tres días, y fue tan
terrible que fue imposible oírlo sin horror, incluso a través de dos puertas”.
- Leo Tolstoy, The Death of Ivan Ilyich, 1886
La noche de mi graduación de Secundaria visitando a mi padre,
Sigmund Knaul, en el Hospital Mount Sinai, Toronto, unas
semanas antes de que falleciera por cáncer.
Mayo 1984.
 Paciente terminal en el Hospital Regional de
Ciudad Guzmán. Jalisco, México. Agosto 2011.
 Comisión Global Lancet:
Cuidados Paliativos y Control del Dolor
Salud global y
sistemas de salud
+
Especialistas en
cuidados paliativos

• 35 comisionados
• 61 coautores de
25 países

Liderado por la
Universidad de Miami en
colaboración con la
Universidad Harvard
 5 Mensajes Clave de la Comisión Lancet:
1. Aliviar la carga del dolor y el Sufrimiento Grave asociado a la Salud (SGS) es un
imperativo de la salud global y de la equidad. Los países de ingresos altos reconocen
y responden a ello; los pobres siguen sin acceso.
2. Un Paquete Esencial asequible de intervenciones de cuidados paliativos y alivio del
dolor puede reducir considerablemente la carga prevenible del SGS y es factible el
acceso universal a dicho paquete.

3. A través de la CUS, los países en vías de desarrollo presenta enormes oportunidades –

casi siempre ignoradas - para mejorar el bienestar de las personas en pobreza con un
costo modesto, al financiar y ofrecer acceso universal al Paquete Esencial. La
morfina – tanto la oral de liberación inmediata como la inyectable – es el
componente fundamental del paquete. La capacitación de todo personal de salud es
clave para garantizar el acceso seguro al paquete.

4. La acción colectiva global y balanceada es esencial para lograr la cobertura

universal de los cuidados paliativos, tanto para prevenir el uso no médico, así como
asegurar el acceso efectivo a medicamentos esenciales, incluyendo opioides para el
alivio del dolor.

5. Se requiere herramientas basadas en evidencia para definir prioridades, medir la

necesidad global de cuidados paliativos, implementar políticas y programas, y
monitorear y asegurar el progreso en aliviar la carga del dolor y otros tipos de SGS.
 Guión
1.Índice: Sufrimiento Grave
asociado a la Salud (SGS)
2.Necesidad Insatisfecha
3.Intervenciones
4.Implementación
5.Actividades de seguimiento
 La Carga Global de SGS (2015)
Condiciones de salud (20): personas con SGS
• Aterosclerosis • VIH • Enfermedad pulmonar
• Enfermedad • Enfermedad inflamatoria del • Neoplasias malignas
cerebrovascular Sistema Nervioso Central • Desnutrición
• Cardiopatía isquémica crónica • Lesiones • Trastorno musculoesquelético
• Malformación congénita • Leucemia • Cardiopatía no isquémica
• Enfermedad degenerativa del • Enfermedad del hígado • Insuficiencia renal
Sistema Nervioso Central • Bajo peso al nacer, parto • Tuberculosis
• Demencia prematuro, traumatismo al
• Fiebre hemorrágica nacer

Síntomas (15): físicos (11) and psicológicos (4); dias con SGS
• Ansiedad • Diarrea • Dolor (moderado a severo)
• Sangrado • Resequedad de la boca • Falta de aliento
• Confusión, delirio • Fatiga • Debilidad
• Constipación • Comezón • Heridas
• Demencia • Náuseas, vómito
• Depresión • Dolor (leve)
 La Carga Global de SGS (2015)
Condiciones de salud (20): personas con SGS

Muertes: 25.6 millones Pacientes: 35.5 millones Total: 61.1 millones

Síntomas (15): físicos (11) and psicológicos (4); dias con SGS

Muertes: 11.9 billones Pacientes: 9.3 billones Total: 21.2 billones

 SGS: demencia y síntomas
Physical
Symptoms

Dementia
MS pain
Mild pain

Fatigue Dyspnea

Weakness

Demencia: Confusion/delirium

nausea Constipation

diarrhea Dry mouth

Depression

Itchiness Wounds
Anxiety

Bleeding Psychological
Symptoms
 La Carga Global de SGS (2015)

25.5 millones muertes:

45% de las 56.2 millones
de muertes en el mundo

Adicionalmente por lo
menos 35.5 millones • 5.3 millones de niños
de personas • 99% en PIMB
experimentaron SGS • 88% - mortalidad evitable

• 61.1 millones de personas en el mundo con

• > 6 mil millones de días de sufrimiento
• 80% en países de ingresos medios y bajos
 La Carga de SGS en México
Más de 468 mil personas
• 229 mil muertes con SGS
• 37% de las 623 mil muertes
• 240 mil pacientes viven con SGS que
limita la vida
• Está asociada principalmente a cáncer,
VIH, lesiones, demencia, enfermedades
del hígado, y las enfermedades
Niños: 16 mil
pulmonares mueren con SGS,
• 150 millones de días de sufrimiento 42% de las muertes

• 43% de la mortalidad,
América
• 3,3 millones de personas
Latina:
• 1,1 mil millones de dias de sufrimiento
 La inequidad global en el acceso
a la morfina
• El 50% de la
población mundial
– los más pobres -
reciben < 1% de la
morfina.

• El 10% más rico

de la población
mundial recibe
casi el 90% de la
morfina.
Morfina-equivalente en mg/paciente con
SGS y % de necesidad de cuidados
paliativos potencialmente satisfecha
Rusia:
Europa Occidental: 124 mg (8%)
Cánada: 18,316 mg (870%)
68,194 mg (3090%)
China:
314 mg (16%)
USA:
55,704 mg (3150%)

Panamá India:
México: 904 mg (70%) 43 mg (4%) Australia:
562 mg (36%) Guatemala: 40,636 mg
301 mg (26%) Uruguay: (1890%)
Perú: 701 mg (33%)
486 mg (30%) Argentina:
(Chile) 2,374 mg (115%)
Source: Author calculations using INCB (2010-13) and GHE 2015 (www.incb.org,
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/) . See Data Appendix for methods.
 La falta de Morfina en América Latina
Ranking global entre 172 países
Todo uso médico
Cuidados Paliativos
Argentina 41
Chile 42 100%
Brasil 51
Colombia 52
Panamá 53
50%
Costa Rica 62
México 66 América Latina
68 33%
Uruguay
70
Venezuela
Perú
72 25%
Guatemala 75
Ecuador 81
El Salvador 89
Nicaragua 92
Honduras 106
Bolivia
112
Rep. Dominicana
114
Cuba
157
Haití 136
 La falta de Morfina en México
• 254 Kg. del opiáceo equivalente
a morfina distribuido para todo
uso médico

• 562 mg por paciente con SGS

• Requirimiento para cuidados
paliativos es 1,561 mg
• Por lo menos 64% de necesidad
para CP es insatisfecha
• País numero 64/172 países

• Para cubrir todas las necesidades médicas, se

requieren de 13,164 mg por paciente, lo cual
implica satisfacer < del 4-5%
El Paquete Esencial de CP y Alivio del dolor
SDG3: Cobertura universal para 2030
Medicinas Equipo Médico
Amitriptilina Colchón de aire de reducción de presión
Bisacodil (Senna) Sonda nasogástrica o tubo de alimentación
Dexametasona Catéter urinario
Diazepam Caja de seguridad para opiodes
Diphenhydramine (clorfeniramina, ciclizina o Linterna con batería recargable (si no tiene acceso a
dimenhidrinato, oral e inyectable) la electricidad)
Fluconazol Pañales para adulto (o algodón y plástico si se vive
Fluoxetina u otro ISRS (sertralina y citalopram) en pobreza extrema)
Furosamida Oxígeno
Butilbromuro de hioscina
Haloperidol
Ibuprofeno (naproxeno, diclofenaco o meloxicam)
Recursos Humanos
Lactulosa (sorbitol o polietilenglicol) Médicos (Generales y especialistas)
Loperamida Enfermeras (Generales y especialistas)
Metoclopramida Trabajadores sociales y/o consejeros
Metronidazol Psiquiatras, psicólogos o consejeros
Morfina Terapistas físicos
Naloxona Parenteral Farmacólogos
Omeprazol oral Trabajadores comunitarios o promotores de salud
Ondasetron Equipo de apoyo clínico
Paracetamol oral Equipo de apoyo no clínico
Vaselina (Petrolatum)
 El costo anual estimado de cerrar la brecha y
satisfacer las necesidades de morfina en el
mundo: cuidados paliativos

• A precios actuales
casi $US600
millones.
• Mejor precio
internacional:
$US145 millones
Niños en países de bajos ingresos:
$US 1,034,000
 México: El costo estimado de
cerrar la brecha en el acceso a la morfina
Morfina para cuidados
paliativos:
• $US 1.4 millones
• Niños <15: $ US 4000

Morfina para todo uso

médico:
• $ US 17 millones
• Niños <15: $ US 231,000
 Costo del Paquete Esencial y
un Paquete Ampliado: México
Paquete ampliado
(quimioterapia,
Paquete esencial: radioterapia, y cirugia
paliativa):
• $US 339-391millones
$US 314 y 366 millones • $US 2.8-3.2 /capita
• 0.91-1.05% del
gasto público salud

Los precios pagados por México por los medicamentos en el paquete esencial u
ampliado son muy competitivos
EXCEPTO, La morfina inyectable:
31 veces más cara que el mejor precio internacional
 Fortalecer el sistema de salud por función para
expandir el acceso a los CP y el Alivio del dolor
Recursos Información e
Rectoria Financiamiento Prestación
Humanos Investigación
Establecimiento de •Inclusión explícita •Integración en •Hacer de las • Incorporar
prioridades: en la en los seguros todos los niveles de competencias indicadores de
agenda nacional nacionales y atención y en generales un acceso, calidad y
Planificación: seguridad social programas componente financiamiento
lineamientos integrales, •Garantizar la específicos de obligatorio de • Establecer
programas financiación pública enfermedades. TODOS los planes de programas de
Reglamentación: u obligatoria •Desarrollar e estudio de pregrado investigación
directrices integradas mediante implementar una de especialidades de financiados por el
que abarcan a todos los asignaciones cadena de salud. gobierno
proveedores. presupuestarias suministro segura •Establecer una
Seguimiento y suficientes y de opioides y especialidad médica
evaluación del específicas a partir garantizar prácticas y de enfermería.
desempeño: promover del Paquete Esencial. de prescripción.
la participación de la •Desarrollar
sociedad civil esquemas de compra
Promoción conjunta para
intersectorial: involucrar precios competitivos.
Sin el acceso a los CP y/o al alivio del dolor,
a todos los actores no se puede alcanzar ni la cobertura
relevantes a través del universal en salud (CUS) ni la meta de
Ministerio de Salud
desarrollo sustentable 3.
 El anhelo mundial: la CUS
Todas las personas deberán obtener los servicios de
salud que requieren –prevención, promoción,
tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos–
sin riesgo de empobrecimiento (OMS)

A través de una ola de reformas a nivel

mundial en el difícil contexto de la compleja
transición epidemiológica, y con sistemas de
salud altamente fragmentados
Lamentablemente, cuidados paliativos y
control del dolor han sido olvidados en la
mayoria de los países
 México: en 2013
• Marco legislativo innovador
–2009: modificación LGS y
Ley en materia de CP
–2013: Se amplia la LGS

….Incumplido, ignorado
 Avances 2014-2018
2014 • Publicación de la NOM y Acuerdo del CGS que hace
obligatorio la prestación de CP a adultos

2015 • Conformación de un área en la Secretaria de Salud

• COFEPRIS introduce Recetario Electrónico
• Arranca la capacitación en 1 y 2 nivel

2016 • Seguro Popular hizo explícito el acceso a una

intervención en CPyCD, marzo 2016

2017 • Se extiende capacitación de médicos a nivel nacional

2018 • Acuerdo del CGS que considera la atención en niños

 Resultados: Evolución del uso de la
plataforma de recetario electrónico

894,600
800,000

2014 Agosto, 2018

600,000

400,000
286,977

200,000

22,851 ?
0
Recetas Recetas Recetas Recetas
emitidas surtidas emitidas surtidas

Fuente: COFEPRIS, agosto, 2018

Desafios a futuro y recomendaciones
1. Ampliar el marco regulatorio más alla de los últimos 6 meses de vida
2. Completar y publicar el programa nacional
3. Ampliar la capacitación en 1º y 2º nivel e incluir enfermería
4. Solo 15% de las universidades incluyen cursos obligatorios para médicos o
enfermeras
– Hacer obligatorio en pregrado en las universidades a través de la Asociación
Mexicana de Escuelas y Facultades de Medicina
– Certificar por el Comité Normativo Nacional de Medicina General
5. Implantar un posgrado especializado empezando con la UNAM
6. Hacer universal la cobertura en 3o nivel en vez de por enfermedad
7. Explicitar la cobertura en en el IMSS
8. Organizar una compra consolidada (BIRMEX?) de morfina en
presentaciones adecuadas, incluyendo una presentación infantil
9. Fortalecer la cadena de distribución en 1o y 2º nivel
10. Incentivar la investigación y análisis incluyendo publicar los resultados de
las encuestas de la SSA
 Alianza Nacional y Observatorio
desde la sociedad civil
2104-2017: La abogacía de parte de un grupo informal
de ONGs mexicanas, médicos clínicos e investigadores,
en colaboración con ONG internacionales (Human
Rights Watch, IAHPC) basado en la Fundación
Mexicana para la Salud ayudó a generar los
importantes cambios en la política pública nacional.

2018: Conformación de la Alianza

Mexicana de Cuidados Paliativos y
Control de Dolor
• Vigilar el cumplimiento de los compromisos del
sector público y privado
• Publicación anual y Observatorio
 Seguimiento Comisión Lancet:
Grupo de Trabajo para la Implementación de la
DeclarAcción de Miami, publicado en
The Lancet, mayo 2018
Anclado por la Asociación Internacional de Cuidados
Paliativos y de Hospicios (IAHPC) y en colaboración con
redes y asociaciones globales, regionales, nacionales.

CARIPALCA
Asociación de Cuidados
Paliativos del Caribe
¡GRACIAS!