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Depresión Depresión
Unipolar Bipolar
Desorden
Desorden Desorden Desorden
Depresivo
Distimico Bipolar I & II Ciclotimico
Mayor
Sintomas de depresión
(5/9 por lo menos ultimas 2 semanas)
• Estado de ánimo deprimido • Depressed mood
• Pérdida / ganancia de peso • Weight loss/gain
• Agitación o deterioro motor • Motor agitation or impairment
• Fatiga o pérdida de energía • Fatigue or loss of energy
• Sentimientos de inutilidad o culpa • Feelings of worthlessness or guilt
• Cambio en el sueño • Change in sleep
• Deterioro de la concentración • Concentration impairment
• Pensamientos de muerte o suicidio• Thoughts of death or suicide
• Pérdida de interés en actividades • Loss of interest in previously
previamente placenteras pleasurable activities
Sintomas de Mania
• Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable durante al
menos 1 semana, más al menos tres de los siguientes:
• Autoestima inflada o grandiosidad
• Más hablador o presión para seguir hablando
• Vuelo de ideas o pensamientos acelerados
• Aumento en la actividad dirigida a un objetivo
• Participación excesiva en actividades potencialmente
peligrosas
Caspi et al. (2003)
Caspi et al. (2003)
MAO-A & Riesgo para Desordenes Conducta
(Foley et al., 2004)
El Efecto del Sueño en Depresióm
• Deprivación REM
• Deprivación Total del sueño
Deprivación Total Sueño y Depresión
Depresion, Ejercicio, & Neurogenesis en Hipocampo
Guía de intervención mhGAP
para los trastornos mentales, neurológicos y por consumo
de sustancias en el nivel de atención de salud no especializada
Versión 2.0
15
Panorama general
de los trastornos mentales,
neurológicos y por consumo
de sustancias prioritarios
1. Estas manifestaciones comunes indican la necesidad de efectuar una evaluación.
2. Si las personas presentan manifestaciones de más de un trastorno, entonces se deben evaluar
todos los trastornos pertinentes.
3. Todos los trastornos se aplican a todas las edades, a menos que se indique otra cosa.
4. Para las manifestaciones de urgencia, sírvase consultar el cuadro en la página 18.
EPILEPSIA (EPI)
TRASTORNOS MENTALES
Y CONDUCTUALES DEL NIÑO
Y EL ADOLESCENTE (MCON)
DEMENCIA (DEM)
.
Parece estar bajo la influencia del alcohol u otra Resultados incidentales: anemia macrocítica,
sustancia (por ejemplo, olor a alcohol, dificultad para recuento plaquetario bajo, volumen
articular las palabras, está sedado, comportamiento corpuscular medio (VCM) elevado. TRASTORNOS POR
errático). Manifestación de urgencia debido a la
Signos y síntomas de efectos conductuales agudos, abstinencia del consumo de sustancias, EL CONSUMO DE
síntomas de abstinencia o efectos del consumo pro- la sobredosis o la intoxicación. La persona
longado. puede parecer sedada, sobreestimulada, SUSTANCIAS (SUS)
agitada, ansiosa o confundida.
Deterioro del funcionamiento social (por ejemplo,
dificultades en el trabajo o el hogar, apariencia descui- Las personas con trastornos debidos al consumo A todas las personas que se
dada). de sustancias tal vez no informen que tienen presentan a establecimientos
problemas por consumo de sustancias. de atención de salud se les
Signos de enfermedad hepática crónica (enzimas
Indague si hay: debe preguntar acerca
hepáticas anormales), coloración amarilla de la piel y
los ojos, hígado palpable y doloroso (en la hepatopatía — solicitudes recurrentes de medicamentos de su consumo
temprana), ascitis (el abdomen distendido está lleno psicoactivos, incluidos analgésicos, de tabaco
de líquido), nevos aráneos (vasos sanguíneos similares — lesiones, y alcohol
a arañas visibles en la superficie de la piel)
y estado mental alterado (encefalopatía hepática). — infecciones asociadas con el consumo de drogas
Problemas con el equilibrio, al caminar, en la por vía intravenosa (infección por el VIH/SIDA,
hepatitis C).
coordinación de los movimientos y nistagmo.
AUTOLESIÓN/SUICIDIO (SUI)
17
DEPRESIÓN
Las personas que sufren depresión experimentan una variedad de La depresión generalmente se presenta junto con otros trastornos
síntomas, como un estado de ánimo deprimido persistente o pér- MNS así como con enfermedades físicas.
dida de interés y placer durante al menos dos semanas.
El manejo de síntomas que no satisfagan plenamente los criterios
Como se describe en este módulo, las personas con depresión para clasificar el trastorno como depresión es abordado en el
tienen considerables dificultades en su funcionamiento cotidiano módulo Otros padecimientos de salud mental importantes. Vaya al
en el ámbito personal, familiar, social, educativo, ocupacional o de módulo OTR.
otro tipo.
19
20
DEPRESIÓN DEP
EVALUACIÓN MANEJO
Intervenciones farmacológicas
Investigue otros trastornos MNS
prioritarios.
SEGUIMIENTO
DEPREDEP 1AssEvaluac
ión
1
¿Tiene la persona depresión?
DEPRESIÓN 21
22
DEPRESIÓN Evaluación DEP 1
TRATE SÍ
LA ENFERMEDAD FÍSICA
No es necesario SÍ
ningún
tratamiento.
DEPRESIÓN 23
24
DEPRESIÓN Evaluación DEP 1
CONSEJO CLÍNICO:
SÍ Es probable que sea un Las personas con un episodio
depresivo en el trastorno bipolar
EPISODIO DEPRESIVO EN corren el riesgo de padecer manía.
EL TRASTORNO BIPOLAR El tratamiento es diferente del usado
para la depresión. Se debe aplicar
el PROTOCOLO 2.
SÍ
¿Tiene la persona antecedentes
de depresión?
Vaya al PROTOCOLO 1
DEPRESIÓN 25
26
DEPRESIÓN Manejo DEP 2
Grupos especiales
DEP 2 Manejo de población
Observe que las intervenciones pueden
diferir para estos grupos de población.
PROTOCOLO PROTOCOLO
1 2
NIÑO/ADOLESCENTE
Depresión Depresión en el trastorno bipolar
» CONSULTE A UN ESPECIALISTA,
si es factible.
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
DEPRESIÓN 27
28
DEPRESIÓN Manejo DEP 2
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
Los medicamentos antidepresivos, en general, deben ser Pida a las personas que se ocupan de la persona que
Si se receta fluoxetina, pídale al adolescente que regrese
administrados durante al menos 9 a 12 meses después de la guarden y vigilen los medicamentos y efectúen su
semanalmente durante las cuatro primeras semanas para
remisión de los síntomas. seguimiento con frecuencia para prevenir una sobredosis.
vigilar la aparición de pensamientos o planes de suicidio.
AMITRIPTILINA Comience con 25 mg a la hora de acostarse. Comunes: sedación, hipotensión ortostática (riesgo de Evite recetarla a personas con enfermedades cardíacas, antecedentes
(antidepresivo tricíclico Aumente de 25-50 mg por semana a 100-150 mg caída), visión borrosa, dificultad para orinar, náuseas, de crisis convulsivas, hipertiroidismo, retención urinaria o glaucoma de
[ATC]) por día (hasta 300 mg como máximo). aumento de peso, disfunción sexual. ángulo estrecho y trastorno bipolar (se puede desencadenar manía en
Nota: La dosis eficaz mínima en los adultos es de personas con trastorno bipolar sin tratar).
75 mg. Se puede ver sedación con dosis inferiores. Graves: alteraciones electrocardiográficas (por ejemplo,
prolongación del intervalo QT), arritmia cardíaca, La sobredosis puede causar crisis convulsivas, arritmia cardíaca,
Adultos mayores/personas con enfermedad aumento del riesgo de padecer una crisis convulsiva. hipotensión, coma o la muerte.
física: Comience con 25 mg a la hora de acostarse
y aumente a 50-75 mg diarios (hasta 100 mg Las concentraciones de amitriptilina pueden aumentar con los
como máximo). medicamentos antimaláricos, como la quinina.
Niños/adolescentes: No la use.
FLUOXETINA Comience con 10 mg por día durante una Comunes: Sedación, insomnio, cefalea, mareos, molestias Tome precauciones cuando se trata de personas con antecedentes
(inhibidor selectivo de la semana, luego aumente a 20 mg por día. Si no hay gastrointestinales, alteración del apetito y disfunción de crisis convulsivas.
recaptación de serotonina ninguna respuesta en 6 semanas, aumente a 40 sexual.
[ISRS]) mg (80 mg como máximo). Interacciones medicamentosas: Evite la combinación con warfarina
Graves: alteraciones de la coagulación en las personas (puede aumentar el riesgo de hemorragias). Pueden aumentar las
Adultos mayores/personas con enfermedad que usan aspirina u otros medicamentos antiinflamatorios concentraciones de ATC, antipsicóticos y betabloqueadores.
física: es la opción preferida. Comience con 10 no esteroideos, niveles bajos de sodio.
mg por día, luego aumente a 20 mg (40 mg como Tome precauciones cuando se usa en combinación con tamoxifeno,
máximo). codeína y tramadol (reduce el efecto de estos medicamentos).
Adolescentes
Comience con 10 mg por día. Aumente a 20 mg
por día si no hay respuesta en 6 semanas (40 mg
como máximo).
DEPRESIÓN 29
30
DEPRESIÓN Seguimiento DEP 3
SÍ
» Si no todavía no recibe tratamiento psicológico, considere la » Aliente a la persona a continuar con su plan de
posibilidad de ese tratamiento. tratamiento actual hasta que esté libre de los síntomas
» Si recibe un tratamiento psicológico, evalúe la participación de la durante un período de 9 a 12 meses.
persona y su experiencia con el tratamiento psicológico actual.
» Si todavía no es tratada con antidepresivos, considere recetar » Organice otra cita de seguimiento para una
antidepresivos. o dos semanas después.
» Si está en tratamiento con antidepresivos, investigue: » Reduzca el contacto a medida que mejoren los síntomas
— ¿Toma la persona la medicación como se le ha prescrito? de la persona, por ejemplo, véala una vez cada 3 meses
Si no lo hace, indague acerca de las razones y promueva el después de los 3 meses iniciales.
cumplimiento del tratamiento.
Nota: El seguimiento debe continuar hasta que la persona ya
— ¿Presenta efectos secundarios?
no tenga ningún síntoma de depresión.
En caso afirmativo, evalúe y sopese los beneficios del tratamiento.
En caso negativo, aumente la dosis (CUADRO 1). Efectúe el
seguimiento en una o dos semanas.
Follow-up in 1-2 weeks.
TOME PRECAUCIONES CON EL AUMENTO DE LA DOSIS.
SE REQUIERE UN SEGUIMIENTO MUY DE CERCA DEBIDO AL POSIBLE
AUMENTO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS.
¿Hay síntomas de manía?
SÍ
En cada contacto:
» Proporcione psicoeducación, reduzca el estrés y fortalezca los apoyos sociales, promueva el
funcionamiento adecuado en las actividades diarias y en la vida de la comunidad y examine,
si procede, el uso de medicamentos antidepresivos y el tratamiento psicológico.
» ¿Tiene la persona algún síntoma que cause inquietud? Examine a la persona para detectar trastornos
médicos concurrentes.
» ¿Es la persona una mujer en edad fecunda que piensa embarazarse? En caso afirmativo,
CONSULTE A UN ESPECIALISTA.
Investigue si hay RIESGO INMINENTE DE SUICIDIO (vaya al módulo SUI).
3
REVISE EL TRATAMIENTO SI PROCEDE
DEPRESIÓN 31
Manejo Depresión en Escenario
Cuidado Primario
Dr JOSE LUIS SUAREZ VALLEJOS
UCV PREINTERNADO 2018-I
www.jpsbehavioralhealth.org
Objetivos de Aprendizaje
Después de su participación es esta Sesión será capaz de:
• DESCRIBIR Epidemiología de Trastornos Depresivos.
• DESCRIBIR Síntomas de Trastornos Depresivos.
• DIFERENCIAR / DIAGNOSTICAR Características de Trastornos Depresivos
• DESCRIBIR Medicamentos y enfermedades médicas que pueden inducir a
la Depresión
• DESCRIBIR Anormalidades fisiológicas causadas por medicamentos
psicotrópicos:
• DESCRIBIR Efectos adversos comunes de agentes psicotrópicos
• DESCRIBIR estrategias para ayudar al cumplimiento de pacientes con
tratamiento recomendado.
-Impacto de la enfermedad en las actividades de la vida diaria,
-Desarrollo temprano
-Acceso al diagnóstico y tratamiento
-Influencia cultural en la enfermedad
Biopsicosocial
Afecto
Ambiente
Cognicion Comportamiento
Biopsicosocial
Afecto
Ambiente
Comporta
miento
Cognicion
Desorden Depresivo Mayor
• Prevalencia vida en mujeres: 21.3% 1
• Prevalencia vida en hombres: 12,7% 1
• Más prevalente en mujeres entre inicio de menstruación y
menopausia2
1. Kessler RC et al. Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry.
1999;56(7):617-626.
2. Cohen LS et al. H. Diagnosis and management of mood disorders during the menopausal transition. Am J Med. 2005;118 Suppl 12B:93-97.
Riesgo Depresion por Edad &
Sexo
0.014
Female Male
0.012
0.010
Hazard rate
0.008
0.006
0.004
0.002
0.000
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54
Age (y)
Kessler RC et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA.
2003;289(23):3095-3105.
Desorden Depresivo Mayor (MDD)
Moore DP, Jefferson JW. Mood Disorders. In: Moore & Jefferson: Handbook of Medical Psychiatry, 2nd ed. Philadelphia: Mosby; 2004
Depresion
• Muy común
• Asociado con una disfunción significativa
• Debajo de diagnosticado
• A menudo crónico o recurrente
• Comúnmente presente con otros GMC
• Altamente tratable
• Múltiples tratamientos seguros y efectivos están disponibles
Desorden Depresivo mayor
Curso Recaídas y Remitente
• May eventually become chronic
Duración Minima ≥ dos semanas
Clara diferencia entre episodios y función interepisodica
• Frecuentemente bien o al menos mucho major entre episodios
Dos Preguntas
En las últimas dos semanas :?
¿Te has sentido deprimido, deprimido o sin esperanza? (Estado
animico) ?
¿Has sentido poco interés o placer en hacer las cosas? (Interes)
Dos Pasos paraTamizaje
Depresión
Paso Uno: Paso Dos: Sí Tamizaje es
Dos Preguntas para Tamizaje positivo…
• Investigue más a fondo, sea
proactivo, entable una conversación
• Durante las últimas 2 sobre estado de ánimo y cambios en
semanas, ¿se sintió comportamiento
deprimido o desesperado? • 24% - 40% de pacientes con
• En las últimas 2 semanas, diagnóstico (+)positivo de MDD
¿ha sentido poco interés o • Otros pueden tener distimia,
placer en hacer las cosas? trastornos depresivos
subsindrómicos, ansiedad, trastorno
Un "sí" a cualquiera de las de estrés postraumático, abuso de
preguntas? Es un tamizaje sustancias, trastorno de pánico o
trastorno por duelo.
inicial positiva? Para
depresión ...
US Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. Ann Intern Med. 2002;136(10):760-764
Herramienta Visual Tamizaje
Recoemndaciones
Score Riesgo Suicida
tratamiento
Seguimiento conforme sea
0 Bajo Riesgo necesario
Evaluar el riesgo de suicidio en
Riesgo cada visita.
1-2
Moderado Referir según sea necesario
Implementar medidas de
3-5 Riesgo Alto protección
y manejo emergente
Depression in Women Series, PACE, 2007
Explore los Dx Diferenciales
Desordenes Depresivos
• Psiquiatricos
– Psicosis Mayor
– Adjustment D/O w/ depression
– Bereavement (up to 2 months)
• Medicna General
– Hipotiroidismo = classic rule-out
– Post-ACV, Post-IM
– Ca de cabeza de pancreas
• Relacionada A Sustancias
– Abuso de Alcohol, cocaina/amfetaminas withdrawal
– Tx meds: esteroides, b-bloqqueadores, a-metildopa
Condiciones Medicas
Comorbidas
Asma1
Dolor2
Artritis1
Enfermedad Cardiovascular1
ACV3
Diabetes1
Obesidad1
1. Chapman DP et al. The vital link between chronic disease and depressive disorders. Prev Chronic Dis. 2005;2(1):A14.
2. Gureje O et al. A cross-national study of the course of persistent pain in primary care. Pain. 2001;92(1-2):195-200.
3. Gillen R et al. Depressive symptoms and history of depression predict rehabilitation efficiency in stroke patients. Arch Phys Med Rehabil.
2001;82(12):1645-1649.
Sustancias Relacionadas a
Disfunción Sexual
• Antidepresivos • Agentes Anti-ansiedad
• Litio • Alcohol
• Simpaticomimeticos • Opioides
• Antagonistas y - • Alucinogenos
adrenergicos • Cannabis
• Anticolinergicos • Barbituricos
• Antihistaminicos • Hipnoticos Sedantes
Disfunción Sexual y
Antidepresivos
Inhibidores Selectivos Recaptación de Serotonina
(SSRIs)
• Incrementan niveles de serotonina en ambos sexos
• Disminuyen deseo sexual
• Alteran orgasmo
• Agonistas 5HT2A
Antidepresivos Triciclicos (TCAs)
• Secan membranas de mucosas
• Reduccion de lubricacion
• Estimulacion de receptores 5HT2A
• Inhibe erección y eyaculación
ECV y Depresión
• Pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) son más
propensos a experimentar depresión1
• Pacientes con depresión tienen 1,6 veces más probabilidades de
desarrollar enfermedad arterial coronaria (CAD); incluso más
probable con MDD1
• También 4 veces más probabilidades de experimentar infarto
miocardio (IM) 1
• Pacientes post-IM con depresión tienen menos probabilidades
de seguir cambios en estilo de vida2
1. Pratt LA et al. Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction. Prospective data from the Baltimore ECA follow-up.
Circulation. 1996;94(12):3123-3129.
2. Ziegelstein RC et al. Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a
myocardial 160(12):1818-1823.
Depresion y Diabetes
• Depresion 2 veces tan prevalente en aquelllos con
diabetes
• Más prevalente en mujeres con diabetes que en varones
con diabetes
Anderson RJ et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2001;24(6):1069-1078.
Depresion y Obesidad
• El 65% de la población de EE. UU. Tiene sobrepeso u
obesidad
• Más mujeres obesas que hombres (54% vs. 46%) 1
• IMC ≥30 en mujeres asociadas con casi un 50% de
aumento en la prevalencia de trastornos depresivos
durante toda la vida2
1. Ogden CL et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA. 2006;295(13):1549-1555.
2. Chapman DP et al. The vital link between chronic disease and depressive disorders. Prev Chronic Dis. 2005;2(1):A14.
Recomendación Practica
US Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. Ann Intern Med. 2002;136(10):760-764
AAFP Approved source: Institute for Clinical Systems Improvement
Website: http://www.icsi.org/depression_5/depression__major__in_adults_in_primary_care_3.html
Strength of Evidence: Grade A (randomized, controlled trials)
Estudio de Mujeres Saludables
A través de NaciónAcross (SWAN)
Bromberger JT et al. Depressive symptoms during the menopausal transition: The Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). J Affect
Disord. 2007
Estudio de Animo en Harvard y
Ciclos
Cohen LS et al. Diagnosis and management of mood disorders during the menopausal transition. Am J Med. 2005;118 Suppl 12B:93-97.
Principales Neurotransmisores
Serotonina
Norepinefrina
Ansiedad
Interes de Irritabilidad
Impulsivibilidad
Energía
Animo,
Emocion,
Sexo
Función
Apetito
Motivacion Cognitiva
Agression
Conducir
Dopamina
Role of Serotonin in the CNS
Serotonina influeye una amplia variedad de funciones cerebrales
• Animo
• Sueño
• Cognicion
• Percepción Sensorial
• Regulación de Temperatura
• Nocicepcion (e.g., cefalea migraña)
• Apetito
• Comportamiento sexual
Kaplan HI, Sadock BJ. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences,Clinical Psychiatry, 8th ed. 1998.
Hardman JG, et al. In: Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed. 1996.
Nemeroff C. Scientific American. June 1998;42-49.
Rol de Dopamina en SNC
Dopamina modula varias funciones cerebrales
• Animo
• Cognicion
• Función Motora
• Conducir
• Agresion
• Motivacion
Kaplan HI, Sadock BJ. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences,Clinical Psychiatry, 8th ed. 1998.
Hardman JG, et al. In: Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed. 1996.
Rol de Norepinefrine en SNC
Kaplan HI, Sadock BJ. In: Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences,Clinical Psychiatry, 8th ed. 1998.
Nemeroff C. Scientific American. June 1998;42-49.
Frazer A. J Clin Psychiatry. 2000;61(suppl 10)25-30.
Evidencia Infra-Tratamiento
• 1/3 discontinuaba la
Lewis, et al. medicación
1. Lewis E, et al. Patients' early discontinuation of antidepressant prescriptions. Psychiatr Serv. 2004;55(5):494.
2. Lin EH et al. Low-intensity treatment of depression in primary care: is it problematic? Gen Hosp Psychiatry. 2000;22(2):78-83.
3. Simon GE et al. Treatment process and outcomes for managed care patients receiving new antidepressant prescriptions from psychiatrists
and primary care physicians. Arch Gen Psychiatry. 2001;58(4):395-401.
Adhrencia del Paciente
Pacientes a menudo son reacios a participar en terapia.1
Más de mitad de pacientes tratados por depresión en prácticas de
atención primaria suspendieron el tratamiento con medicamentos
dentro de 3sema2
¿¿Por qué??
No se dijo cuánto tardaría en sentirse mejor
No fueron advertidos sobre efectos secundarios
No nos dijeron que necesitaba continuar una vez que me sentí
mejor2
1. Hirschfeld RM et al. The National Depressive and Manic-Depressive Association consensus statement on the undertreatment of depression.
JAMA. 1997;277(4):333-340.
2. Stimmel GL. How to counsel patients about depression and its treatment. Pharmacotherapy. 1995;15(6 Pt 2):100S-104S.
Antidepressant Warnings
All patients being treated with antidepressants for any indication
should be monitored closely for:
• Clinical worsening
• Suicidality
• Unusual changes in behavior
Texas Medication Algorithm Project (TMAP) Treatment of Major Depressive Disorder Clinician’s Manual-
http://www.dshs.state.tx.us/mhprograms/tmapover.shtm
Mantenimiento
• El 50% de los pacientes con TDM experimentarán recurrencia
después del episodio inicial sin tratamiento a largo plazo
• 3 <episodios: mantenga terapia AD como preventiva
• Duración varía según factores riesgo de 1 año a la vida
• Considerar mantenimiento después de 2 episodios para pacientes
con factores de alto riesgo, trastorno de estrés postraumático,
ansiedad comórbida, depresión crónica o trastorno severo de la
personalidad
• Aumento de factores estresantes puede justificar mantenimiento
más prolongado
Weilburg JB, O'Leary KM, Meigs JB, Hennen J, Stafford RS. Evaluation of the adequacy of outpatient antidepressant treatment. Psychiatr Serv.
2003;54(9):1233-1239.
Texas Medication Algorithm Project (TMAP) Treatment of Major Depressive Disorder Clinician’s Manual-
http://www.dshs.state.tx.us/mhprograms/tmapover.shtm
Continuacion
Texas Medication Algorithm Project (TMAP) Treatment of Major Depressive Disorder Clinician’s Manual-
http://www.dshs.state.tx.us/mhprograms/tmapover.shtml
Incrementando Probabilidad de
Remisión
Lewis-Fernandez R et al; JABEFP; 2005:18;282-296; Wagner GJ et al. Psychiatr Serv. 1998;49(2):239-40; Harman JS et al. Psychiatr Serv.
2004;55(12):1379-85; Sleath B et al. Compr Psychiatry. 2003;44(3):198-204.
Si Tratamiento Inicial es Inefectivo
• Cronicidad
• Co-morbilidad médica
• Edad avanzada
• Co-morbilidad del eje I o II
• Severidad
• Tratamiento inadecuado