LAPORAN RENCANA OPERASI

Kamis, 12 Juli 2018

Sub Laring Faring

Bagian THT-KL RSUD dr. Moewardi Surakarta
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Usia : 52 tahun
Alamat : Sumulan, Klaten, Jawa Tengah
No. RM : 01419193
Keluhan Utama :
Suara serak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSDM dengan keluhan suara serak
dirasakan sejak ± 1 tahun yll dan semakin memberat sejak
4 bulan ini. Keluhan sesak nafas sebelumnya (+) 3 bulan yll,
namun saat ini tidak sesak lg, pasien post trakeostomi 2 bulan
yll. Keluhan tenggorokan mengganjal (-), nyeri menelan (-),
sulit menelan (-), mimisan (-). Keluhan telinga berdenging,
telinga berair, penurunan pendengaran disangkal.
Nyeri kepala (-), benjolan di leher disangkal, makan dan
minum bisa.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat Hipertensi (-)

• Riwayat Diabetes Mellitus (-)

• Riwayat Alergi (-)

• Riwayat Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit serupa dikeluarga disangkal

Riwayat Pekerjaan :
Pasien seorang petani
Status Generalis : Keadaan Umum Baik, Kesadaran Compos mentis
VS : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 84 x/menit
Rr : 20 x/menit, Suhu 36,8 °C

Status THT -KL:

Telinga : Auris Dextra : Aurikula normal, liang telinga lapang, discharge (-),
membran timpani intak
Auris Sinistra : Aurikula normal, liang telinga lapang, discharge (-),
membran timpani intak

Hidung : Cavum Nasi Dextra : lapang, konka inferior eutrofi, discharge (-),
septum deviasi (-)
Cavum Nasi Sinistra : lapang, konka inferior eutrofi, discharge (-),
septum deviasi (-)
Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1-T1, kripte melebar (-),
detritus (-), hiperemis (-), dinding faring posterior,
granula (-), hiperemis (-)

Regio Colli : Terpasang kanul trakeostomi, tes benang (+),

perdarahan (-), emfisema subkutis (-)
Endoskopi 70°
Rontgen Cervical AP/ Lat
(14-5-2018)
 Rontgen Thorak
(14-5-2018)

Cor dan Pulmo dalam batas normal

 Laboratorium (28/06/2018)

Hematologi Kimia Klinik Elektrolit Serologi

Hb : 10,4 gr/dl GDS : 127 mg/dl Na : 135 mmol/l HBsAg :

Non reaktif
Ht : 32 % SGOT : 46 u/dl Ch : 100 mmol/l

AL : 5.7 ribu/µl SGPT : 31 u/dl K : 3.0 mmol/l Hemostasis

AT : 146 ribu/µl Ureum : 26 mg/dl PT : 15,8 detik

Erit : 3.43 juta/µl Creatinin : 1.0 mg/dl APTT : 28,9 detik

Gol Darah : A Albumin : 2,7 g/dl INR : 1.220

Assessment :
Massa Glotis Post Trakeostomi

Plan :
 Pro Direct Laringoscopy + Biopsi 
Kamis, 12 Juli 2018
 Konsul Jantung  Toleransi tindakan resiko ringan
 Konsul Anestesi  ASA II
 Inform Consent (+)