BAGIAN ANESTESIOLOGI

TERAPI INTENSIF DAN MANAJEMEN NYERI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
ANESTESI PADA PENYAKIT JANTUNG DAN NON JANTUNG

OLEH:
Asmal Mustafa
110 208 081

KONSULEN :
dr. Kartika Handayani, Sp.An
TUJUAN UTAMA ANESTESI UNTUK PASIEN
DENGAN PENYAKIT KARDIOVASKULAR

 Komplikasi kardiovaskular diperkirakan mencapai 25-50%

kematian setelah operasi noncardiac.
 Pasien hipertensi menampilkan respon hipotensi yang akibat
induksi anestesi, diikuti oleh hipertensi berlebihan saar intubasi.
 Pasien dengan penyakit arteri koroner yang luas, riwayat MI,
atau disfungsi ventrikel beresiko mengalami komplikasi
kardiovaskular yang merugikan.
 Penarikan obat antiangina secara tiba-tiba secara perioperatif —
khususnya β-bloker — dapat mempercepat peningkatan tiba-tiba
pada episode iskemik.
 Prioritas pasien dengan penyakit jantung iskemik yaitu
mempertahankan hubungan suplai-permintaan miokard yang
menguntungkan.
 Hemodinamik pada stenosis mitral adalah mempertahankan
irama sinus & menghindari takikardia, peningkatan curah
jantung, dan hipovolemia dan kelebihan cairan dengan
pemberian cairan intravena
 Manajemen anestesi regurgitasi mitral harus disesuaikan dengan
tingkat keparahan regurgitasi serta fungsi ventrikel kiri yang
mendasarinya.
 Pemeliharaan irama sinus normal, denyut jantung, resistensi
pembuluh darah, dan volume intravaskular sangat penting pada
pasien dengan stenosis aorta.
 Bradikardia dan peningkatan resistensi vaskular sistemik (SVR)
meningkatkan volume regurgitasi pada pasien dengan regurgitasi
aorta, sedangkan takikardia menyebabkan iskemia miokard
 Pasien dengan penyakit jantung kongenital, peningkatan SVR
relatif terhadap resistensi pembuluh darah paru (PVR) mendukung
shunting kiri-ke-kanan, sedangkan peningkatan PVR relatif
terhadap SVR mendukung shunting kanan-ke-kiri.
 Adanya aliran shunt antara jantung kanan dan kiri, diperhatikan
gelembung udara atau materi partikulat dari cairan intravena
untuk mencegah embolisme paradoksal ke dalam sirkulasi serebral
atau koroner.
 Tujuan dari manajemen anestesi pada pasien dengan tetralogi
Fallot harus menjaga volume intravaskular dan SVR.
 PENYAKIT ARTERI KORONER

Pedoman ACC / AHA  operasi noncardiac pada pasien yang

tidak diobati dengan intervensi koroner dilakukan ≥60 hari
pasca serangan MI. Selain itu, MI dalam 6 bulan operasi
dikaitkan dengan peningkatan mortalitas perioperatif.

penelitian telah menemukan sejumlah pasien asimptomatik

dengan peningkatan kadar troponin setelah operasi. Temuan
tersebut merupakan indikasi cedera miokard meskipun tidak
ada bukti lain yang menunjukkan MI.
HIPERTENSI
HT adalah penyebab utama kematian dan kecacatan di
sebagian besar masyarakat Barat dan kelainan medis pra
operasi yang paling umum pada pasien bedah 20-25%.
Hipertensi yang tidak terkontrol lama mempercepat
aterosklerosis dan kerusakan organ.

Faktor risiko utama untuk penyakit jantung, otak, ginjal,

dan vaskular. Komplikasi hipertensi termasuk MI, gagal
jantung kongestif, stroke, gagal ginjal, penyakit oklusi
perifer, dan diseksi aorta.
 Patofisiologi Pengobatan

• Hipertensi esensial  80-95% • HT ringan terapi obat

kasus & berhubungan dengan ↑ tunggal, diuretik tiazid,
baseline abnormal output inhibitor enzim pengubah
jantung, resistensi pembuluh angiotensin (ACE), penghambat
darah sistemik, atau keduanya. reseptor angiotensin (ARB),
• Selama perjalanan penyakit, di penghambat β-adrenergik, atau
mana output jantung kembali calcium channel blocker
ke (atau tetap) normal, tetapi • HT sedang hingga berat sering
SVR menjadi sangat tinggi. ↑ membutuhkan dua atau tiga
kronis dalam afterload obat untuk kontrol.
jantung hipertrofi ventrikel
kiri konsentrik & perubahan
fungsi diastolik.
• HT mengubah autoregulasi
serebral, sehingga aliran darah
otak normal dipertahankan
dalam menghadapi tekanan
darah tinggi; batas autoregulasi
mungkin ± 110 hingga 180 mm
Hg.
 Pemeriksaan Fisik &
Manajemen perioperatif Premedikasi
Evaluasi Laboratorium
• Meskipun pasien • Pengukuran TD • Hipertensi pra operasi
idealnya menjalani • Bunyi jantung S3 dan ringan sampai sedang
operasi elektif hanya S4 sering hilang setelah
ketika diberikan • Fungsi ginjal, pemberian agen
normotensif, elektrolit seperti midazolam
keputusan untuk
• Foto thorax
menunda atau
melanjutkan • EKG
pembedahan harus • Echocardiography
individual, • Ophthalmoscopy
berdasarkan tingkat
keparahan ↑ TD
preoperatif;
kemungkinan
koeksistensi miokard
iskemia, disfungsi
ventrikel, atau
komplikasi
serebrovaskular atau
ginjal; dan sifat dan
urgensi prosedur.
Manajemen Intraoperatif
Tujuan Pemantuan Induksi

•Anastesi untuk pasien HT •Kebanyakan pasien •Terlepas dari tingkat

harus mempertahankan hipertensi tidak kontrol TD pra operasi,
kisaran TD yang stabil memerlukan monitor banyak pasien HT
secara tepat. intraoperatif khusus. menampilkan respon
•TD arteri harus dijaga •Pemantauan EKG fokus hipotensi pada induksi
dalam 20% dari tingkat mendeteksi tanda-tanda anestesi, diikuti dengan
pra operasi. iskemia. respon hipertensi
•Output urin dipantau berlebihan untuk intubasi.
dengan kateter urin dalam •Teknik yg dapat
pada pasien dengan digunakan yaitu:
gangguan ginjal. •Memperdalam anestesi
dengan agen volatil yang
kuat
•Pemberian bolus opioid
(fentanyl, 2,5–5 mcg / kg;
alfentanil, 15–25 mcg / kg;
sufentanil, 0,5–1,0 mcg /
kg; atau remifentanil, 0,5-
1 mcg / kg)
•Pemberian lidokain, 1,5
mg/kg IV, intratracheally,
atau topikal di saluran
napas
•blokade β-adrenergik
dengan esmolol 0,3-1,5
mg/kg; metoprolol 1-5 mg;
atau labetalol, 5-20 mg.
 Agen induksi Agen Perawatan Vasopressor

• Propofol, barbiturat, • Anestesi dapat • Dapat diberikan

benzodiazepin, dan dipelihara dengan phenylephrine (25-
etomidate sama aman dengan agen 50 mcg) jika terjadi
amannya untuk yang mudah hipotensi
menginduksi menguap atau • Pasien yg
anestesi umum pada intravena. Terlepas menggunakan
sebagian besar dari teknik sympatholytics
pasien HT. perawatan utama, sebelum operasi
• Ketamin dengan penambahan agen mungkin
sendirinya dapat volatil atau menunjukkan
memicu HT; Namun, vasodilator penurunan
hampir tidak pernah intravena umumnya tanggapan terhadap
digunakan sebagai memungkinkan efedrin.
agen tunggal, seperti kontrol tekanan • Vasopresin sebagai
benzodiazepine atau darah intraoperatif bolus atau infus juga
propofol, sifat yang nyaman. dapat digunakan
stimulasi simpatis untuk
ketamine dapat mengembalikan
tumpul atau tonus vaskular pada
dihilangkan. pasien hipotensi.
Hipertensi intraoperatif
• Hipertensi intraoperatif yang tidak menanggapi ↑ kedalaman anestesi
dapat diobati dgn berbagai agen parenteral
• Pemilihan agen hipotensi tergantung pada keparahan, ketajaman, dan
penyebab hipertensi; fungsi ventrikel baseline; denyut jantung; dan
adanya penyakit paru bronkospastik.
• β- Adrenergik blokade pilihan yg baik untuk pasien dengan fungsi
ventrikel yang baik & denyut jantung yang tinggi, tetapi relatif
kontraindikasi pada pasien dengan penyakit saluran napas reaktif.
• Metoprolol, esmolol, atau labetalol sering digunakan intraoperatif.
• Nicardipine atau Clevidipine lebih baik daripada β-blocker untuk
pasien dengan penyakit bronchospastic.
• Nitroprusside  yg paling cepat dan efektif untuk perawatan
intraoperatif HT sedang sampai berat.
• Nitrogliserin kurang efektif, tetapiberguna dalam mengobati/
mencegah iskemia miokard.
• Fenoldopam, agonis dopaminergik, juga merupakan agen hipotensi
yang berguna; meningkatkan aliran darah ginjal.
• Hydralazine menyediakan kontrol TD berkelanjutan, tetapi juga
memiliki onset yang tertunda dan dapat menyebabkan takikardia
refleks.
Manajemen postoperatif
• HT pasca operasi harus diantisipasi pada pasien
yg memiliki tekanan darah yang kurang
terkontrol.
• Pemantauan TD harus dilanjutkan di kedua unit
perawatan postanesthesia dan periode pasca
operasi awal. Pasca operasi, peningkatan TD
dapat berkontribusi pada pembentukan hematoma
dan gangguan garis jahitan vaskular.
• HT dalam periode pemulihan sering multifaktorial
oleh kelainan pernapasan, kecemasan dan rasa
sakit, volume yang berlebihan, distensi kandung
kemih, atau kombinasi. Penyebab kontribusi
harus dikoreksi dan diberikan obat antihipertensi
anterior jika diperlukan.
ISCHEMIC HEART DISEASE
Pertimbangan praoperasi
• Iskemik miokard diakibatkan oleh ↑kebutuhan metabolik
miokard, ↓ pengiriman oksigen miokard, atau kombinasi
keduanya. Penyebab umum termasuk trombosis arteri
koroner atau vasospasme; HT berat atau takikardia; HT
berat, hipoksemia, atau anemia; dan stenosis aorta berat
atau regurgitasi.
• CAD bertanggung jawab sekitar 25% dari semua
kematian di masyarakat Barat dan merupakan penyebab
utama morbiditas dan mortalitas perioperatif. Insiden
keseluruhan CAD pada pasien bedah ±5-10%.
• Faktor risiko preoperatif utama untuk CAD termasuk
hiperlipidemia, hipertensi, diabetes, merokok, usia, jenis
kelamin laki-laki, dan riwayat keluarga. Faktor risiko
obesitas, riwayat penyakit vaskular serebrovaskular atau
perifer, menopause, penggunaan kontrasepsi oral,
merokok, dan gaya hidup.
Angina tidak stabil
• Angina tidak stabil, terutama ketika dikaitkan dengan
perubahan ST-segmen yang signifikan saat istirahat, biasanya
mencerminkan penyakit koroner yang mendasari berat dan
dapat diikuti oleh MI.
• Pasien dengan angina tidak stabil memerlukan evaluasi dan
pengobatan, yg mungkin termasuk masuk ke unit perawatan
koroner dan beberapa bentuk intervensi koroner.
Angina stabil kronis
• Nyeri dada angina paling sering adalah substernal, aktivitas,
memancar ke leher atau lengan, dan hilang dengan istirahat
atau nitrogliserin. Variasi sering terjadi, termasuk nyeri
epigastrium, punggung, atau leher, atau sesak napas sesaat
dari disfungsi ventrikel. Iskemia non-persalinan dan iskemia
asimtomatik adalah kejadian yang cukup umum, terutama
setelah pembedahan. Pasien dengan diabetes memiliki
peningkatan insidensi iskemia asimptomatik.
Pengobatan Penyakit Jantung Iskemik
• Pendekatan umum dalam mengobati pasien dengan peKoreksi
faktor risiko, dengan harapan memperlambat perkembangan
penyakit, yaitu dengan :
• Modifikasi gaya hidup pasien untuk mengurangi stres dan
meningkatkan toleransi latihan
• Koreksi kondisi medis yang rumit yang dapat memperparah
iskemia (yaitu, hipertensi, anemia, hipoksemia, hipertiroidisme,
demam, infeksi, atau efek obat yang merugikan)
• Manipulasi farmakologis hubungan suplai oksigen-permintaan
miokard
• Antikoagulasi
• Koreksi lesi koroner dengan intervensi koroner perkutan
(angioplasty [dengan atau tanpa stenting] atau atherectomy)
atau operasi bypass arteri koroner
nyakit jantung iskemik adalah lima kali lipat:
• Agen farmakologi yang paling sering digunakan untuk penyakit
jantung iskemik stabil adalah nitrat, β-blocker, calcium channel
blocker, dan inhibitor platelet
Pengobatan Penyakit Jantung Iskemik
• Pendekatan umum dalam mengobati pasien dengan
peKoreksi faktor risiko, dengan harapan memperlambat
perkembangan penyakit, yaitu dengan :
• Modifikasi gaya hidup pasien untuk mengurangi stres dan
meningkatkan toleransi latihan
• Koreksi kondisi medis yang dapat memperparah iskemia
(yaitu, hipertensi, anemia, hipoksemia, hipertiroidisme,
demam, infeksi, atau efek obat yang merugikan)
• Manipulasi farmakologis hubungan suplai oksigen-
permintaan miokard
• Antikoagulasi
• Koreksi lesi koroner dengan intervensi koroner perkutan
atau operasi bypass arteri koroner penyakit jantung
iskemik adalah lima kali lipat:
• Agen farmakologi yang paling sering digunakan untuk
penyakit jantung iskemik stabil adalah nitrat, β-blocker,
calcium channel blocker, dan inhibitor platelet
β-Adrenergic Blocking Agents
• Lini pertama untuk pasien dengan penyakit jantung
iskemik yang stabil.
• mengurangi kebutuhan oksigen dengan mengurangi detak
jantung, kontraktilitas, afterload (melalui efek
antihipertensi).
• Penghentian β-blocker akut pada periode perioperatif
menempatkan pasien pada risiko morbiditas dan mortalitas
jantung. Terapi β-Blocker harus dilanjutkan secara
perioperatif pada pasien yang mengonsumsi jangka panjang
Calcium channel blockers
• Digunakan pada pasien yang tdk mengonsumsi β-blocker
atau ketika pengobatan dengan β-blocker tidak mencukupi.
• Calcium channel blockers mengurangi kebutuhan oksigen
miokard dengan ↓ afterload jantung dan ↑ suplai oksigen
miokard melalui vasodilatasi koroner.
Nitrat
• Nitrat ↓ nada vena dan arteriolar, ↑kapasitansi vaskular,
dan ↓ ketegangan dinding ventrikel. Efek ini cenderung
mengurangi kebutuhan oksigen miokard. Venodilation
yang menonjol menjadikan nitrat sebagai agen yang
sangat baik ketika gagal jantung kongestif juga hadir.
Selain itu, nitrat melebarkan arteri koroner.
• Vasodilatasi koroner yang diinduksi oleh nitrat secara
istimewa meningkatkan aliran darah subendocardial di
daerah iskemik.
• Nitrat dapat digunakan baik untuk pengobatan iskemia
akut dan profilaksis terhadap episode angina yang sering
terjadi.

Antikoagulan
• Terapi aspirin jangka panjang ↓ kejadian koroner pada
pasien dengan CAD dan mencegah kejadian serebral
koroner dan iskemik pada pasien berisiko.
Terapi lain
• Inhibitor ACE memperpanjang kelangsungan hidup pada pasien
dengan gagal jantung kongestif atau disfungsi ventrikel kiri.
• Terapi antiaritmia pada pasien dengan ektopik ventrikel kompleks
yang memiliki CAD signifikan dan disfungsi ventrikel kiri harus
dipandu oleh studi elektrofisiologi.
• Pasien dengan takikardia ventrikel berkelanjutan (VT) atau fibrilasi
ventrikel adalah kandidat untuk internal cardioverter-defibrillator
(ICD) otomatis.
• Pengobatan ectopy ventrikel (dengan pengecualian VT berkelanjutan)
pada pasien dengan fungsi ventrikel yang baik tidak meningkatkan
kelangsungan hidup dan dapat meningkatkan mortalitas.

Kombinasi
• Angina sedang-berat sering membutuhkan terapi kombinasi dengan
dua atau lebih kelas agen.
• Pasien dengan disfungsi ventrikel tidak dapat mentolerir efek negatif
inotropik gabungan dari β-blocker dan calcium channel blocker
bersama-sama; inhibitor ACE atau ARB lebih ditoleransi dan
tampaknya meningkatkan kelangsungan hidup. Demikian pula, efek
aditif dari β-blocker dan blocker saluran kalsium pada AV node dapat
memicu blok jantung pada pasien yang rentan.
 Pemeriksaan Fisik &
Manajemen perioperatif Premedikasi
Evaluasi Laboratorium
• Angina stabil kronis • Monitoring • Obat pra operasi
tampaknya tidak ambulatory umumnya harus
meningkatkan risiko electrocardiographic dilanjutkan sampai
perioperatif secara (Holter) saat operasi.
substansial. • Foto thorax Penarikan obat
• Riwayat operasi • EKG antiangina secara
bypass arteri koroner tiba-tiba secara
• Echocardiography
sebelumnya perioperatif —
• Angiografi koroner khususnya β-bloker —
/angioplasti koroner
saja tampaknya tidak dapat mempercepat
secara substansial peningkatan tiba-tiba
meningkatkan risiko pada episode iskemik.
perioperatif. • Statin juga harus
dilanjutkan pada
periode perioperatif.
• Pemberian nitrat
profilaksis intravena
atau transdermal
untuk pasien dengan
CAD pada periode
perioperatif tidak
memberikan manfaat
MANAJEMEN INTRAOPERATIF
TUJUAN
↑ tekanan jantung dan TD yg
dimediasi otonom harus
Mempertahankan hubungan dikontrol dengan bidang
suplai-permintaan miokard anestesi umum yang lebih
yang menguntungkan. dalam, blokade adrenergik,
vasodilator, atau kombinasi
dari ini

↑ yg berlebihan pada tekanan

Tekanan diastolik yang lebih
tinggi mungkin lebih baik
pada pasien dengan oklusi
koroner bermutu tinggi.
akhir-diastolik ventrikel kiri
harus dihindari karena ↑
ketegangan dinding ventrikel
(afterload) dan dapat ↓ perfusi
subendokardial

Anemia dapat menyebabkan

takikardia, memperburuk
keseimbangan antara suplai
oksigen dan permintaan
miokard.
Monitoring
• Pemantauan tekanan intraarterial pada pasien
dengan CAD berat dan faktor risiko jantung.
• Tekanan vena sentral (atau arteri pulmonalis)
dapat dipantau selama prosedur yang lama atau
rumit yang melibatkan pergeseran cairan atau
kehilangan darah.
• Metode noninvasif penentuan denyut jantung dan
penilaian volume telah dibahas sebelumnya dalam
teks ini dan kami merekomendasikannya.
• Transesophageal echocardiography (TEE) dan
transthoracic echocardiography (TTE) dapat
memberikan informasi yang berharga, baik
kualitatif dan kuantitatif, pada kontraktilitas dan
ukuran ruang ventrikel (preload) perioperatif
 ARRHYTHMIAS, PACEMAKERS, DAN
INTERNAL MANAJEMEN CARDIOVERTER-
DEFIBRILLATOR

Takikardia supraventrikular (SVT)

• memiliki konsekuensi hemodinamik sekunder akibat hilangnya
sinkronisasi AV & ↓ waktu pengisian diastolik. Hilangnya gel. “P”
pada ECG dengan respons ventrikel cepat konsisten dengan SVT.
• SVT  ↓ hemodinamik pada perioperatif dengan kardioversi yang
disinkronisasi.
• Adenosin juga dapat diberikan untuk memperlambat konduksi AV
node dan berpotensi mengganggu loop reentrant.
• SVT pada pasien tanpa konduksi (sindrom Wolff-Parkinson-White
[WPW]) diobati dengan β-blocker dan calcium channel blockers.
• Penggunaan IV amiodarone, adenosin, digoxin, atau antagonis
saluran kalsium non-dihidropiridin dianggap rekomendasi kelas III
oleh AHA / ACC karena agen ini dapat ↑respon ventrikel pada
pasien dengan sindrom pra-eksitasi seperti WPW.
Atrial Fibrilasi (AF)
•Pedoman ACC / AHA  antitrombotik pada pasien dengan AF lama untuk mencegah
stroke iskemik tromboemboli.
•Pasien mungkin memerlukan penghentian terapi antikoagulasi oral sebelum prosedur
invasif.
•Ketika AF berkembang pada perioperatif, kontrol laju dengan β-blocker sering dapat
dilakukan. Kardioversi kimia dapat dicoba dengan amiodarone/procainamide.
•jika durasi AF ≥48 jam, atau tidak diketahui, pedoman ACC / AHA antikoagulasi
selama 3 minggu sebelum, dan 4 minggu berikutnya, baik kardioversi elektrik atau
kimia.
•TEE dapat dilakukan untuk menyingkirkan adanya trombus tambahan atrium kiri
atau atrium kiri.
•Jika AF berkembang pasca operasi, respons laju ventrikel dapat dikontrol dengan agen
penghambat nodus AV, kecuali kontraindikasi.
•Jika AF menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik, sinkronisasi cardioversion harus
dicoba.
•Pasien dengan risiko tinggi AF setelah operasi jantung dapat diobati dengan
profilaksis amiodarone.
•Pada pasien dengan bundel aksesori, AF dapat menghasilkan respons ventrikel cepat
dan kolaps hemodinamik.
•Obat-obatan yang memperlambat konduksi di seluruh nodus AV (misalnya, digitalis,
verapamil, diltiazem) tidak memperlambat konduksi di jalur aksesori, berpotensi
menyebabkan kolaps hemodinamik.
•Pedoman ACC / AHA juga merekomendasikan kehati-hatian dalam penggunaan β-
blocker untuk AF pada pasien dengan sindrom praseksitasi.
Ventrikel Takikardi (VT)
• Nonsustained VT  jangka pendek dari ectopy ventrikel yang
berlangsung <30 detik dan secara spontan berakhir. VT
berkelanjutan bertahan ≥30 detik.
• VT adalah monomorfik atau polimorfik, tergantung pada
kompleks QRS. Jika morfologi kompleks QRS berubah, ia
ditetapkan sebagai VT polimorfik. Fibrilasi ventrikel
membutuhkan upaya resusitasi segera dan defibrilasi.
• VT pada perioperatif kardioversi jika terjadi kompromi
hemodinamik. Jika tidak, pengobatan dengan amiodarone atau
procainamide dapat dicoba.
• β-Blocker berguna dalam pengobatan VT, jika iskemia adalah
faktor penyebab yang dicurigai dalam perkembangan ritme.
Penggunaan β-blocker setelah MI telah mengurangi insidensi
fibrilasi ventrikel pasca-MI.

Torsades des pointes

• dikaitkan dengan kondisi yang memperpanjang interval QT.
Magnesium sulfat mungkin berguna pada pasien dengan
sindrom QT panjang dan episode torsades.
Manajemen operasi dgn ICD menurut Pedoman
American Society of Anesthesiologists
• Pra operasi. Identifikasi jenis perangkat dan tentukan
apakah itu digunakan untuk fungsi antibradycardia.
Berkonsultasi dengan ahli jantung pasien sebelum operasi
terkait fungsi perangkat dan menggunakan riwayat.
• Intraoperatif. Tentukan apa interferensi elektromagnetik
yang mungkin terjadi secara intraoperatif dan sarankan
penggunaan elektrokauter bipolar jika memungkinkan.
Yakinkan ketersediaan peralatan dan defibrilasi sementara
dan gunakan bantalan seperlunya. Pasien yang bergantung
pada pacemaker dapat diprogram ke mode asinkron untuk
mengurangi gangguan listrik. Konsultasi dengan ahli
jantung pasien dan interogasi perangkat.
• Pascaoperasi. Perangkat harus dicek kembali untuk
memastikan bahwa fungsi terapeutik telah dipulihkan.
Pasien harus terus dipantau sampai fungsi antitachycardia
perangkat dipulihkan dan fungsinya telah dikonfirmasi.
 GAGAL JANTUNG
retensi garam, ekspansi
aktivasi sistem
volume, stimulasi
kegagalan sistolik LV simpatetik dan renin-
simpatik, dan
angiotensin-aldosteron
vasokonstriksi

Jantung berdilatasi
untuk mempertahankan mekanisme kompensasi
GAGAL JANTUNG
volume stroke meskipun gagal
kontraktilitas menurun
Gagal Jantung
• Pasien dengan gagal jantung sistolik cenderung hadir untuk
operasi yang sebelumnya telah diobati dengan diuretik, β-
blocker, ACE inhibitor atau ARB, dan mungkin antagonis
aldosteron.
• Elektrolit harus diukur, karena diuretik hipokalemia.
Penggunaan ARB atau ACE hipotensi pada pasien bedah
dengan gagal jantung. Inhibitor ACE  angioedema yang
membutuhkan penanganan jalan napas yang muncul.
• Relaksasi miokard  proses yang dinamis, bukan pasif.
Jantung dengan fungsi diastolik yg kontraksi mengakomodasi
volume selama diastole, dengan ↑ minimal pada tekanan akhir-
diastolik ventrikel kiri. Sebaliknya, jantung dengan disfungsi
diastolik berelaksasi dengan buruk dan menghasilkan ↑
tekanan akhir-diastolik ventrikel kiri. ↑ tekanan diastolik
ventrikel kiri ditransmisikan ke atrium kiri dan vaskularisasi
paru gejala kongesti.
• Pasien dengan segala bentuk gagal jantung memiliki
peningkatan risiko morbiditas perioperative.
HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY
(HCM)

Banyak pasien tidak menyadari kondisi ini, dan

beberapa pasien akan datang dengan kematian
jantung mendadak sebagai manifestasi awal.
• Gejala  dispnea, intoleransi latihan, palpitasi, dan nyeri
dada.
• Secara klinis, HCM dideteksi oleh murmur obstruksi
saluran keluar ventrikel kiri dinamis (LVOT). Pasien
simtomatik sering mengalami septum intraventrikular
menebal 20-30 mm.
• Manajemen perioperatif ↓ derajat obstruksi LVOT. Ini
dicapai dengan mempertahankan volume intravaskular
yang cukup, menghindari vasodilatasi, dan ↓
kontraktilitas miokard melalui penggunaan β-blocker.
GANGGUAN KATUP JANTUNG

Evaluasi umum
• evaluasi pra operasi harus terutama berkaitan dengan menentukan
identitas dan keparahan lesi dan signifikansi hemodinamiknya, fungsi
ventrikel, dan adanya efek sekunder pada paru, ginjal, atau fungsi hati.
• CAD bersamaan tidak boleh diabaikan, terutama pada pasien yang
lebih tua dan mereka dengan faktor risiko yang diketahui. MI dapat
terjadi tanpa adanya oklusi koroner yang signifikan pada pasien
dengan stenosis aorta berat atau regurgitasi.

Sejarah
• mengevaluasi toleransi latihan, kelelahan, edema pedal, dan sesak
napas (dyspnea), ketika berbaring datar (ortopnea), atau di malam hari
(paroxysmal nocturnal dyspnea, nyeri dada dan gejala neurologis.
Beberapa lesi katup berhubungan dengan fenomena tromboemboli.
Prosedur sebelumnya, seperti valvotomy atau penggantian katup dan
efeknya, juga harus didokumentasikan dengan baik.
• Obat-obatan yang umum digunakan oleh pasien penyakit katup
jantung
Pem. Fisis
• Sisi kiri (S3 gallop atau pulmonary rales) dan sisi kanan
(distensi vena jugularis, hepatojugular reflux,
hepatosplenomegali, atau edema pedal) mungkin ada.
• Temuan Auskultasi dapat menunjukkan disfungsi katup.
ACC / setiap perubahan gejala atau temuan pemeriksaan
fisik menjamin pemeriksaan ekokardiografi transtorasik
berulang. Defisit neurologis, biasanya sekunder untuk
fenomena emboli

Laboratorium
• tes fungsi  kongesti hepatik pasif pada pasien dengan
kegagalan sisi kanan yang berat atau kronis.
• waktu protrombin dan rasio normalisasi internasional (INR)
atau waktu tromoplastin parsial, masing-masing, sebelum
operasi  riw penggunaan warfarin/heparin.
• Radiografi toraks berguna untuk menilai ukuran jantung
dan kongesti vaskular paru.
STENOSIS MITRAL

Tujuan
• Tujuan hemodinamik utama adalah mempertahankan
irama sinus (jika ada sebelum operasi) dan
menghindari takikardia, peningkatan besar pada curah
jantung, hipovolemia dan kelebihan cairan dengan
pemberian cairan IV secara bijaksana.

Pemantauan
• Monitor output jantung TEE dan noninvasif.
• Penggantian cairan mudah memicu edema pulmonal
pada pasien dengan penyakit berat.
• Pengukuran tekanan baji kapiler pulmonal dengan
adanya stenosis mitral
• EKG biasanya menunjukkan gelombang P berlekuk
pada pasien yang berada dalam irama sinus.
Pilihan Obat
• Tidak ada anestesi umum "ideal", dan agen harus
digunakan untuk mencapai efek yang diinginkan dari
memungkinkan waktu diastolik yang cukup untuk
secara memadai memuat ventrikel kiri.
• Vasopressor sering diperlukan untuk mempertahankan
tonus pembuluh darah setelah induksi anestesi.
• Takikardia intraoperatif dikontrol dengan anestesi
pendalam dengan opioid atau β-blocker.
• VT tiba-tiba mengharuskan terjadinya kardioversi.
• Phenylephrine lebih disukai daripada efedrin sebagai
vasopressor karena kekurangan aktivitas agonis β-
adrenergik.
• Vasopresin juga dapat digunakan untuk
mengembalikan tonus vaskular jika hipotensi
berkembang menjadi sekunder akibat induksi anestesi.
REGURGITASI MITRAL

Tujuan
• Faktor-faktor yang memperburuk regurgitasi, seperti detak jantung
yang lambat dan peningkatan afterload akut, harus dihindari.
• Bradikardia dapat ↑ volume regurgitasi dengan ↑ volume akhir
diastolik ventrikel kiri dan melebarkan anulus mitral.
• Peningkatan akut afterload ventrikel kiri, seperti dengan intubasi
endotrakeal dan stimulasi bedah di bawah anestesi “ringan”, harus
ditangani dengan cepat.

Pemantauan
• Monitor didasarkan pada tingkat keparahan disfungsi ventrikel, serta
prosedurnya.
• TEE Doppler aliran-warna mengukur tingkat keparahan regurgitasi
dan memandu intervensi terapeutik pada pasien dengan regurgitasi
mitral berat.
• Ekokardiografi Doppler mengidentifikasi percepatan darah saat
dikeluarkan melalui orifice regurgitant selama sistol dari ventrikel kiri
ke atrium kiri
Pilihan Obat
• Pasien dengan fungsi ventrikel yang relatif
terawat baik cenderung melakukan dengan
baik dengan sebagian besar teknik anestesi.
• Anestesi spinal dan epidural dapat ditoleransi
dengan baik, asalkan bradikardi dihindari.
• Pasien dengan fungsi ventrikel dikompromikan
juga dapat dikelola dengan berbagai agen
anestesi dan teknik.
• Pemantauan invasif (jalur arteri, TEE) dapat
digunakan untuk memandu manajemen
perioperatif pada pasien dengan regurgitasi
mitral berat dan fungsi ventrikel yang buruk.
PROLAPSUS KATUP MITRAL

Manajemen Anestesi
• Didasarkan pada perjalanan klinis.
• Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak
memerlukan perawatan khusus.
• Aritmia ventrikel dapat terjadi intraoperatif, terutama
setelah stimulasi simpatetik, dan umumnya akan
menanggapi obat penghambat lidokain atau β-adrenergik.
• Regurgitasi mitral yang disebabkan oleh prolaps
umumnya diperburuk oleh penurunan ukuran ventrikel.
• Hipovolemia dan faktor-faktor yang meningkatkan
pengosongan ventrikel atau penurunan afterload harus
dihindari.
• Vasopressor dengan aktivitas agonis α-adrenergik murni
(seperti phenylephrine) mungkin lebih baik daripada
agonis β-adrenergik.
STENOSIS AORTA

Tujuan
• Ritme irama sinus normal, denyut jantung, resistensi pembuluh darah, dan
volume intravaskular sangat penting pada pasien dengan stenosis aorta.
• Hilangnya systole atrium menyebabkan kerusakan cepat, terutama bila
dikaitkan dengan takikardia.
• Kombinasi keduanya (AF dengan respons ventrikel cepat) sangat
mengganggu pengisian ventrikel dan memerlukan kardioversi segera.
• Ekstrim bradikardia (<50 denyut / menit) karena ditoleransi dengan buruk.
Denyut jantung antara 60 dan 90 denyut / menit optimal pada kebanyakan
pasien.

Pemantauan
• dipersulit oleh segmen ST awal dan kelainan gelombang-T yang sering
terlihat pada pasien stenosis aorta.
• Pemantauan tekanan intraarterial pada pasien dengan stenosis aorta berat
• Vasodilator harus digunakan dengan hati-hati, jika ada, karena pasien
seringkali sangat sensitif terhadap agen-agen ini.
• TEE  memantau iskemia, preload ventrikel, kontraktilitas, fungsi katup,
dan efek intervensi terapeutik.
Pilihan Obat
• Pasien dengan stenosis aorta ringan sampai sedang (umumnya tanpa gejala)
dapat mentoleransi anestesi spinal atau epidural.
• Obat vasokonstriktor harus segera tersedia. Anestesi epidural mungkin lebih
baik daripada anestesi spinal single-shot karena onset hipotensi yang lebih
lambat, yang memungkinkan koreksi lebih tepat waktu.
• Kateter spinal yang berkelanjutan dapat digunakan untuk secara bertahap
meningkatkan tingkat blok dan memperlambat onset hipotensi.
• Pada pasien dengan stenosis aorta berat pilihan agen anestesi dan teknik
kurang penting dibandingkan manajemen efektif efek hemodinamiknya.
• Jika agen volatil digunakan, konsentrasi harus dikontrol untuk menghindari
vasodilatasi berlebihan, depresi miokard, atau kehilangan sistol atrium normal.
• Takikardi signifikan dan hipertensi berat, yang dapat memicu iskemia, harus
segera diobati dengan meningkatkan kedalaman anestesi atau pemberian agen
penghambat β-adrenergik.
• Kebanyakan pasien dengan stenosis aorta mentolerir hipertensi sedang dan
sensitif terhadap vasodilator.
• vasokonstriktor (misalnya, vasopresin, fenilefrin, norepinefrin) sering
diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah sistemik pada pasien
stenosis aorta yang dianestesi.
• SVT intraoperatif dengan kompromi hemodinamik  kardioversi yang
disinkronisasi segera.
REGURGITASI AORTA
Tujuan
• Denyut jantung harus dipertahankan batas atas normal (80-100 / menit).
• Bradikardia dan peningkatan SVR meningkatkan volume regurgitasi pada
pasien dengan regurgitasi aorta, sedangkan takikardia dapat berkontribusi
terhadap iskemia miokard.
• Depresi miokard yang berlebihan juga harus dihindari.
• Peningkatan kompensasi pada preload jantung harus dijaga, tetapi penggantian
cairan  edema paru.

Pemantauan
• Penutupan prematur dari katup mitral sering terjadi selama regurgitasi aorta
akut.
• Gelombang tekanan arteri pada pasien dengan regurgitasi aorta memiliki
tekanan nadi yang sangat lebar.
• Pulsus bisferiens juga dapat hadir pada pasien dengan insufisiensi aorta sedang
sampai berat dan diduga hasil dari pengeluaran cepat volume stroke besar.
• Color-flow Doppler TEE  mengukur tingkat keparahan regurgitasi dan
memandu intervensi terapeutik
• Ekokardiografi  pembalikan aliran darah di aorta selama diastole pada pasien
dengan regurgitasi aorta berat.
Pilihan Obat
• Sebagian besar pasien dengan insufisiensi
aorta mentoleransi anestesi spinal dan
epidural dengan baik, asalkan volume
intravaskular dipertahankan.
• Ketika diperlukan anestesi umum, agen
inhalasi mungkin ideal karena vasodilatasi
terkait.
• Phenylephrine (25-50 mcg) dapat digunakan
untuk mengobati hipotensi sekunder akibat
vasodilatasi anestetik yang berlebihan; namun
demikian, dosis besar phenylephrine dapat
meningkatkan SVR (dan tekanan diastolik
arteri) cukup untuk memperburuk regurgitasi.
REGURGITASI TRIKUSPID

Tujuan
• Hipovolemia dan faktor-faktor yang meningkatkan afterload
ventrikel kanan, seperti hipoksia dan asidosis, harus dihindari
untuk mempertahankan volume stroke ventrikel kanan yang
efektif dan preload ventrikel kiri.
• Tekanan ekspirasi akhir positif dan tekanan udara rata-rata
yang tinggi mungkin juga tidak diinginkan selama ventilasi
mekanis karena mengurangi aliran balik vena dan
meningkatkan afterload ventrikel kanan.

Pemantauan
• Peningkatan tekanan vena sentral  perburukan disfungsi
ventrikel kanan.
• Pengukuran curah jantung thermodilution meningkat secara
salah karena regurgitasi trikuspid.
• Color-flow Doppler TEE  evaluasi tingkat keparahan
regurgitasi dan kelainan terkait lainnya.
Pilihan Obat
•Pemilihan agen anestesi harus
didasarkan pada gangguan yang
mendasarinya. Kebanyakan
pasien mentoleransi anestesi
spinal dan epidural dengan baik.
•Koagulopati sekunder untuk
disfungsi hati harus dikeluarkan
sebelum teknik regional.
TERIMA KASIH