Eusebi Chiner Vives

H. U. Sant Joan d’Alacant

Acerca de las guías
• Han ayudado a homogeneizar
términos, diagnósticos y
tratamientos
• Su cumplimiento y el grado de
seguimiento entre los
profesionales sanitarios son
cuestionables
• 58-62% de los pacientes no
sigue las guías
 • El uso de corticoides
inhalados continúa siendo
bajo
• En menos del 40% de los
pacientes se prescribe
medicación de rescate

Rabe KF et al; Eur Respir J. 2000;16:802-7

Piecoro LT et al; Health Serv Res. 2001;36:357-71
 • Clasificación apropiada de la
gravedad en pocos pacientes
provocando tratamiento
inapropiado y cuidados no
planificados
• En 2005 hubo en EEUU 679000
visitas a urgencias inapropiadas
en niños menores de 15 años
• El asma es la tercera causa de
hospitalización en este grupo de
edad
Akinbami LJ. The State of Childhood Asthma, United States, 1980-2005. Vital and
Health Statistics 2006; 381:1-24
 • Falta de concienciación
• Desacuerdo con las
recomendaciones
• Dudas sobre la eficacia
• Falta de confianza en
conseguir mejor práctica
• Incapacidad para
superar la inercia

Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don't physicians follow clinical
practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999 Oct
20;282(15):1458-65. P
• Existe una asociación directa entre
el escaso seguimiento de las guías
de buena práctica clínica por parte
de los profesionales y la mayor
morbilidad por asma, con un mayor
número de visitas a urgencias y de
hospitalización
• Dicha morbilidad mejora
sustancialmente, reduciéndose la
gravedad del asma, el número de Laumann JM et al; Ann Pharmacother
exacerbaciones y el consumo de 1998; 32:1290-4.
recursos cuando se siguen dichas Cabral AL, et al; Eur Respir J 1998;12:35-40
recomendaciones Higgins JC et al ; Am J Manag Care
1998;4:1465-9.
• Considerando la variable “grado de
cumplimiento de la GEMA”, permitió clasificar
como malos cumplidores a 243 (30,3%)
médicos, como poco cumplidores a 306
(38,2%) y como buenos cumplidores a 252
(31,5%)
Cumplimiento de los médicos con
la guía GEMA
 Perfil del mal cumplidor GEMA
• Edad entre 40 y 60 años (no los mayores de 60),
especialista en atención primaria, que considera
poco útiles las guías (sólo 11 opinaron que eran
“absolutamente inútiles”) y que no conoce
ninguna guía o bien conoce la editada por la
semFYC.
• Profesionales de las áreas centro y sur de España,
médicos de atención primaria, médicos poco
convencidos de la utilidad de las guías o que no
las conocían, y los que no empleaban la
espirometría para el seguimiento
• Aunque la campaña publicitaria fue un éxito,
pues hasta un 72% afirmó conocerla (por encima
de la GINA) sólo refería seguirla algo más de la
mitad (61%)
• Deficiente conocimiento de las recomendaciones
diagnósticas (19%) y terapéuticas (33%)
• Entre los médicos participantes, 243 (30,3%)
fueron clasificados como malos cumplidores o
seguidores de las recomendaciones de la GEMA
 No se trata de un
problema de
“información” del
profesional sino de
cómo modificar su
actitud para tornar
el conocimiento
(evidencia) en
acción (buena
práctica clínica)
 Métodos para mejorar
• Sistemas informáticos como ayuda en la toma de
decisiones terapéuticas
• Incorporación de sistemas basados en listas de acciones o
controles de confirmación obligatoria (tipo checklist)
• Programas docentes a grupos reducidos de sesiones tipo
taller o seminario
• Simplificar los mensajes empleando tablas, diagramas de
flujo y algoritmos
• Incluir en los programas docentes mensajes que destaquen
beneficios clínicos
• Recursos materiales mínimos (historia clínica
estandarizada, espirometría, medición de flujo espiratorio
máximo) particularmente las de atención primaria
• Se observó un grado de seguimiento y
conocimiento significativamente mejores de
las guías entre los especialistas de neumología
y de pediatría neumológica
• Escasa administración de un programa de
educación formal a pacientes (16%), y muy
baja en atención primaria (8%)
 Sociedades científicas

SEPAR, Sociedad SEAIC, Sociedad SEORL, Sociedad semFYC, Sociedad SEMERGEN, Sociedad
Española de Neumología Española de Alergología Española de Española de Medicina Española de Médicos de
y Cirugía Torácica e Inmunología Clínica Otorrinolaringología Familiar y Comunitaria Atención Primaria

SEMG, Sociedad GRAP, Sociedad SEICAP, Sociedad SENP, Sociedad

Española de Médicos de Respiratorio de Española de Inmunología Española de Neumología
Generales y de Familia Atención Primaria Clínica y Alergia Pediátrica Pediátrica

Con el apoyo metodológico del

Foro Español de Pacientes Centro Cochrane Iberoamericano
Definición

Enfermedad inflamatoria respiratoria crónica en

cuya patogenia intervienen diversas células y
mediadores de la inflamación, condicionada en
parte por factores genéticos y que cursa con una
hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable
del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya
sea por la acción medicamentosa o de forma
espontánea
Prevalencia

• Mundial:
– Varía entre el 2% en Tartu (Estonia) y el
11,9% en Melbourne (Australia)
• España*:

Albacete 4,7%
Barcelona 3,5%
Galdakano 1,1%
Huelva 1%
Oviedo 1,7%

*Grupo Español del Estudio Europeo en Asma, 1996

Algoritmo diagnóstico
 Panel de recomendaciones

El diagnóstico de asma debe asentarse sobre R2

medidas objetivas de afectación funcional. La
espirometría es la exploración de elección
Considerar el diagnóstico de asma ante una R2
variabilidad diaria del PEF (flujo espiratorio
máximo) mayor del 20% o ante una fracción
elevada de óxido nítrico en pacientes que no
han utilizado glucocorticoides, especialmente
si se asocia a un FEV1 reducido
Considerar la provocación bronquial R2
inespecífica para descartar el diagnóstico de
asma
Estudio alergológico

• Historia clínica
• Antecedentes:
– Personales
– Familiares
• Pruebas cutáneas
• IgE específica sérica
Panel de recomendaciones

En el asma persistente se aconseja

evaluar el papel potencial de los
aeroalérgenos mediante valoración
clínica y pruebas de prick o IgE. Es R2
importante basar el diagnóstico en la
concordancia entre la historia clínica
y las pruebas diagnósticas
Clasificación. Gravedad

Persistente Persistente Persistente

Intermitente
leve moderada grave
No Síntomas
Síntomas Más de dos días
(2 días o menos a Síntomas a diario continuos (varias
diurnos la semana)
a la semana
veces al día)

Medicación
de alivio No Más de dos días
(agonista β2 (2 días o menos/ a la semana Todos los días Varias veces al día
adrenérgico semana) pero no a diario
acción corta)

Síntomas No más de 2 Más de 2 veces Más de una vez

Frecuentes
nocturnos veces al mes al mes a la semana

Limitación de la
Ninguna Algo Bastante Mucha
actividad

Función
pulmonar (FEV1 > 80% > 80% > 60% - < 80% ≤ 60%
o PEF) % teórico

Una o ninguna al
Exacerbaciones Ninguna Dos o más al año Dos o más al año
año
Clasificación. Control

PARCIALMENTE
BIEN controlada controlada MAL
(Todos los siguientes) (Cualquier medida en controlada
cualquier semana)

Síntomas diurnos Ninguno o ≤ 2 días a > 2 días a la semana Si ≥ 3

la semana características
de asma
Limitación de actividades Ninguna Cualquiera
parcialmente
controlada
Síntomas nocturnos/ Ninguno Cualquiera
despertares
Necesidad de Ninguna o ≤ 2 días a > 2 días a la semana
medicación de alivio la semana
(rescate)
Función pulmonar:
> 80% del valor < 80% del valor
 FEV1
teórico teórico
 PEF > 80% del mejor < 80% del mejor valor
valor personal personal
Cuestionarios validados
de síntomas:
 ACT ≥ 20 16 – 19 ≤ 15
 ACQ ≤ 0,75 ≥ 1,5 no aplicable
Exacerbaciones Ninguna ≥ 1/año ≥ 1 en cualquier
semana
Grado de control
Control. Métodos de medida

• Cuestionarios clínicos:
– ACT (Test de control del asma)
– ACQ (Cuestionario de control del asma)
• Espirometría
– FEV1
• Marcadores no invasivos
– FENO
– Eosinofilia en el esputo
Panel de recomendaciones

Es conveniente determinar el nivel de control

del asma mediante visitas médicas regulares
de seguimiento que consten de una R2
anamnesis bien dirigida y completa, un
examen físico detallado y una espirometría
forzada
Se puede valorar el nivel de control de forma
objetiva mediante cuestionarios validados de
síntomas (ACT, ACQ), y en casos R2
individualizados mediante la medición de
biomarcadores inflamatorios
www.gemasma.com
Objetivos

• En el dominio control actual:

– Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el
ejercicio
– Uso de agonista β2 adrenérgico de acción corta no
más de 2 días a la semana
– Mantener una función pulmonar normal o casi normal
– Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar
ejercicio físico
– Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias

• En el dominio riesgo futuro:

– Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad
– Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar
– Evitar los efectos adversos del tratamiento
Tratamiento de mantenimiento

• Prevención de las exacerbaciones y

control del asma:
– Escalones terapéuticos
– Inhaladores y nebulizadores
– Otros tratamientos:
• Control ambiental
• Inmunoterapia con alérgenos
• Vacuna antigripal y antineumocócica
• Educación
Fármacos

• Fármacos de control o mantenimiento:

– Glucocorticoides (inhalados y sistémicos)
– Agonista β2 adrenérgico de acción larga
– Antagonistas de los leucotrienos
– Teofilinas retardadas
– Anticuerpos monoclonales anti-IgE
• Fármacos de alivio:
– Agonista β2 adrenérgico de acción corta
– Bromuro de ipratropio
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento de mantenimiento
Dispositivos de inhalación
Control ambiental

• Abandono del tabaquismo activo

• Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes
ambientales
• Recomendaciones específicas en casos de asma
alérgica
• Intervenciones específicas combinadas
• Medidas individuales aisladas ineficaces
• Diagnóstico de la intolerancia a AINE
Plan de educación

• Características del asma y su tratamiento

• Cómo utilizar los medicamentos
• Conocer y aplicar medidas de evitación ante los
desencadenantes
• Desarrollar las habilidades necesarias para la
monitorización y el autocontrol
• Reconocer y saber actuar ante las
agudizaciones
• Elaborar, con el paciente, un plan de acción
Educación.
Información y habilidades básicas

• Conocer que el asma es una enfermedad crónica y

necesita tratamiento continuo aunque no tenga
molestias
• Saber las diferencias que existen entre inflamación y
broncoconstricción
• Diferenciar fármacos “controladores” de la
inflamación de “aliviadores” de la obstrucción
• Reconocer los síntomas de la enfermedad
• Usar correctamente los inhaladores
• Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes
• Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF)
• Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de
la enfermedad (pérdida del control)
• Actuar ante un deterioro de su enfermedad para
prevenir la crisis o exacerbación
Asma como enfermedad sistémica