RIESGO QUIRURGICO

CARDIOVASCULAR
 EVALUACION PREOPERATORIA DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR CLINICO- QUIRURGICO
Manejo perioperatorio de los métodos
diagnosticos e indicaciones terapéuticas
necesarias

Simple, accesible, rápida,

menor costo posible,
CONDICIONES CLINICAS DEL
PACIENTE

GRADO DE “ ESTRÉS QUIRURGICO”

DEL PROCEDIMIENTOS

LOS RESULTADOS DE LOS

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
SOLICITADOS
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 CONDICIONES CLINICAS DEL PACIENTE

INTERROGATORIO

EXAMEN FISICO

ESCALAS:
Goldman y cols
1977
Lee 1999

May /2016: pág. 3

 TIPO DE PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS
GRADO DE RIESGO QUIRÚRGICO CIRUGIA:
DEMANDA DE OXIGENO

1
DAÑO TISULAR
MIOCARDICO
INDUCIDA:
TAQUICARDIA Y HIPERTENSION

ESTADO HIPERCOAGULABLE:

2 Y
FIBRINOGENO
FIBRINOLISIS

FUERZAS DE ROCE EN EL

3 INTERIOR DE LAS ARTERIAS

CORONARIAS

UN ESTADO INFLAMATORIO E HIPOXICO

Riesgo de muerte
TECNICAS
ALTO >5%

INTERMEDIO >1–5%

BAJO < 1%

LAPAROSCOPIA

Menor dolor
Menor daño de los tracción mecánica de
tejidos abdomen de la pared
Menor parálisis intestinal
Menor cambio en los
fluidos

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 TIPO DE
ANESTESIA:
GRADO DE RIESGO QUIRÚRGICO

• VASODILATACION: TONO SIMPÁTICO HIPOTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA

Perfusión adecuada
OBJETIVOS de los órganos
vitales

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 MOMENTO
DE CIRUGIA:
GRADO DE RIESGO QUIRÚRGICO

Las cirugías de emergencia y urgencia

solo permiten una evaluación cardiaca
superficial

Medidas de monitorización
intraopertaoria
post operatoria
indicaciones medicas

Cuando el riesgo de
enfermedad para tratar
supera el de la cirugía sumada
a la condición del paciente la
indicación puede considerarse
semi-electiva y lo intervención
aun sin una evaluación
May /2016: pág. 6 completa del paciente
P El ECG preoperatorio puede ser útil para
R identificar alguna enfermedad cardíaca
ELECTROCARDIOGRAMA preexistente no conocida y monitorizar cambios
U isquémicos perioperatorios.
E
B
A
S

C
O
M
P
L
E
M
E
N
T
A
R la utilidad es menor en cirugías de bajo riesgo y en
pacientes jóvenes sin comorbilidades, en quienes la
I probabilidad de encontrar alteraciones del ECG es muy
A baja, y la chance de beneficio, también.
S
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P
R Su indicación de rutina en el período
RADIOGRAFIA DE TORAX preoperatorio tiene limitaciones,
U
E
B Debido al bajo crédito diagnóstico
A ,
S
a la falta de valor pronóstico que
C permita
O
M reducir el riesgo perioperatorio,
P
L
E
al costo y a la asociación con
M
posibles
E
efectos adversos (radiación),
N
T
A
R Por el contrario, se sugiere su indicación
I selectiva basada
A en las características del paciente
S individual o en el procedimiento
May /2016: pág. 7
quirúrgico.
 ECOGRAFIA DOPPLER
CARDIACA -Disfunción ventricular sistólica o diastólica
-Hipertrofia ventricular izquierda
50% normal -Valvulopatías moderadas a graves.0
4 veces + :grados III y IV RCRI
Edad >= 70
años
Predictores de
Eco. anormal

RECOMENDACIONES SOBRE INDICACIONES:

Historia I.C. CLASE I: Nivel de evidencia C
-I.C. descompesada
-Hitoria de I.C. sin ecocardio previo cambios en
clase funcional
Historia I.A.M. -Soplo criterio riesgo sin ecocardio previo o
cambio clase funciona
CLASE II-a: Nivel de evidencia C
Soplo grado II > - Sospecha/confirmacion IAM
- Alt. Significativa ECG
CLASE III:
Hipertrofia ECG -Indicacion sistematica <70años sin historia
cardiopatias
PEPTIDO NATRIURETICO Asocia con complicaciones a
CEREBRAL los 30 dias posO

Gran utilidad reclasificar hacia bajo o alto riesgo a los pacientes de riesgo
moderado que serán sometidos cirugía vascular .
Dos revisiones sistemáticas: elevación preoperatoria, tanto del, se asocian al
desarrollo de complicaciones cardiovasculares mayores, a 30 días de la cirugía
no cardíaca de alto riesgo.

 BNP herramienta promisoria,

 NT-pro-BNP no podemos recomendar su uso rutinario en la
estimación del riesgo cardiovascular
perioperatorio
 Determinación e informe del riesgo cardiovascular
clínico-quirúrgico

3 ETAPAS :
Paso 1: Det. el riesgo 3 categorías:
clínico preoperatorio

Alto
Moderado
Bajo

Paso 3: Det. el riesgo Paso 2: Det. el riesgo

clínico-quirúrgico de acuerdo con el
combinando tipo de cirugía
 PASO 1: Determinación del riesgo clínico pre O

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES ALTO

• 1. Cirugía de urgencia o • 1. Edad > 70 años • 1o+
emergencia • 2. Diabetes mellitus criterios
• 2. Enfermedad coronaria de • 3. Antecedente de
alto riesgo reciente (ocurrencia mayores
enfermedad vascular
de IAM, síndrome coronario periférica • 2 o más
agudo o angina en CF 3 o 4 • 4. Antecedente de criterios
en los 6 meses previos a la enfermedad coronaria estable menores
cirugía) MODERADO
• 5. Antecedente de insuficiencia
• 3. Portador de estenosis cardíaca congestiva o fracción • 1 criterio
aórtica o mitral severas de eyección < 40% menor y
• 6. Antecedente de accidente ninguno
cerebrovascular
mayor
• 7. Portador de insuficiencia
mitral o aórtica severas BAJO
• 8. EPOC severa
• 9. Cáncer activo • ningún
• 10. Insuficiencia renal crónica criterio
(creatinina>= 2.0mg/dl mayor ni
menor
Paso 2: Determinación del riesgo de la
cirugía
 PASO 3: Determinación del riesgo clínico-
Qx

A.  ALTO riesgo clínico riesgo clínico-quirúrgico ALTO cualquier tipo de cirugía.

 frente a cirugías de BAJO riesgo, debe primar el criterio clínico

Recomendaciones

Cirugía de urgencia o emergencia. ECG y eco-Doppler. Troponina 1 y 2 dia del pos O. e interconsulta
con el cardiólogo (48h posO.)

Enfermedad coronaria, coronariografía y eventual revascularización. Revascularizado, demorar hasta

cumplir 3 meses, colocación de un stent liberador de fármacos demande mayor tiempo y siempre que
esto no sea contraproducente considerando la enfermedad de base (por ejemplo, cáncer).

Estenosis aórtica o mitral severas, se recomienda su resolución antes de la cirugía no cardíaca.

Cirugía de bajo riesgo (u otro riesgo) no trato valvulopatías o coronariopatías graves antes de la
cirugía, programar turno con el cardiólogo poscirugía para continuar con el manejo.
 B.
Ningún criterio mayor, el riesgo clínico-quirúrgico por el número de criterios
menores y el tipo de cirugía:

Recomendaciones
CRITERIOS DE RIESGO ISQUEMICO ALTO
1. RIESGO CLÍNICO-QUIRÚRGICO
MODERADO O ALTO:
Criterio < entre1 y 6, prueba
funcional inductora de isquemia.
-alto riesgo isquémico:
coronariografía y eventual
revascularización.
-isquemia pero sin criterios de alto
riesgo: antiisquémicos (B bloqueantes)
y aspirina, iinforme de riesgo y
troponina 1 y 2 del posO.
Criterio < entre 7 y 10 o ninguno
cirugia sin estudios
 2.- RIESGO CLÍNICO-QUIRÚRGICO BAJO:
Criterio < entre 1y6 con angina o disnea en CF1-2 o
asintomatico CF<4: Prueba inductora de isquemia
-alto riesgo isquémico: coronariografía y eventual
revascularización
-isquemia pero sin criterios de alto riesgo: antiisquémicos (B
bloqueantes) y aspirina, iinforme de riesgo y troponina 1 y 2
del posO
-normal: mantener el tto que recibia
Criterio < entre 7 y 10 o ninguno cirugia sin estudios

CONSIDERACIONES:

riesgo cardiovascular clínico-quirúrgico alto (por criterio menores) y moderado es

semejante, distinción en 2 categorías diferentes porque sirven a modo informativo
como descripción del riesgo para el paciente, la familia y el equipo médico.
La prueba funcional evocadora de isquemia, prueba realizada durante los últimos 6
meses, no es necesario repetirla, excepto si ha cambiado su condición clínica.
 ESTRATEGIAS QUE
PUEDEN MODIFICAR LOS
Isquemia miocardica periO.

RESULTADOS
INDICACIONES FARMACOLOGICAS:
RECOMENDACIONES:
Clase I: aas cronicos: suspeder 3d o +antes reiniciar +1semana
Periodo Clase IIa: -intervencion coronaria percutenea
periO. ASPIRINA -posO. IAM o ACV
Clase III: -indicar si no la toman
-no suspendarla en los que toman

SCA HTA Clase IIa: -cronicos :suspender ultima(s) dosis hrs previas cirugia
B-
arritmia -no: iniciar 5-7d antes manteniendo suspendida hrs previas
e ICC
Bloqueantes
Clase III: -iniciar tto dia de cirugia, antes de ella

Prevencio Clase IIa: -cronicos: continuar con tto

n ESTATINAS -indicar aquellos con aterosclerosis significativa
secundari Clase III: -indicar no cronicos ni con dx
a
IECA ARAII
HTA ICC Clase IIa: -cronicos: suspender dosis preO y reiniciar posO. rapido
nefropatia Inh. SRAA -iniciar tto HTApreO
diabetica Clase III: -indicar tto dia de la cirugia a pctes no cronicos

HTA angina
Vasoespasti Clase IIa: -cronicos: suspender solo dosis preO
ca Bloq. Ca+ -iniciar isquemia miocardica o vasoespasmo suspender dosis previ
2da opcion Clase III: -iniciar en el preO en pctes no cronicos
BBloqeador

Acenocumar
ol warfarina Anti -pctes cronico: anticoagulantes clasicos o nuevos
Dabigatran coagulante 5d o antes control hematologo
rivaroxavan
Profilaxis
endocarditis
Profilaxis
TVP
 RECOMENDACIONES SOBRE CORONOGRAFIA Y
REVASCULARIZACION CORONARIA PROFILACTICA
CLASE I
Pacientes con enfermedad coronaria reciente de alto
riesgo clinico (sd. Coronario agudo o angina en CF 3-4
en los ultimos 6 meses) que serian sometidos a una
cirugia no cardiaca de riesgo intermedio o alto y no
haya sido realizadas aun (nivel de evidencia C)
CLASE II A
En pacientes con pruebas funcionales que
muestran riesgo ergometrico alto o con pruebas
farmacologicos (ecoestres o camara gamma)
que muestran isquemia intensa
En pacientes con valvulopatia severa y
enfermedad coronaria concomitante, en quienes
se planifica el tratamiento de la valvulopatia
previo a la cirugia no cardiaca (nivel de
evidencia C)
En pacientes con tomografia computarizada de
multiples cortes que muestra lesion grave de
tronco de de coronaria izquierda (nivel de
evidencia C)
 RECOMENDACIONES SOBRE CORONOGRAFIA Y
REVASCULARIZACION CORONARIA PROFILACTICA

CLASE II B
En pacientes con pruebas funcionales o farmacologicas que detectan isquemia miocardica pero sin los criterios de
alto riesgo

En pacientes con o sin enfermedad
coronaria estable en CF 1-2 sin
previa objetivacion de isquemia
mediante prueba funcional o
farmacologica (nivel de evidencia
C)
farmacologica (nivel de evidencia
CLASE III
En pacientes con enfermedad
coronaria severa definida por
tomografia computarizada de
multiples cortes (excluida la lesion
grave de tronco de coronaria
izquierda clinicamente estable y
sinobjetivacion de isquemia
mediante prueba funcional o
C)
En pacientes cuya cirugia no
cardiaca no puede demorarse mas
que a 6 semanaspor riesgo de
progresion o complicacion de la
enfermedad de base (nivel de
evidencia C)
 MONITORIZACION PERIOPERATORIA

MINS: Myocardial Injury after Noncardiac Surgey

La mayoria de infartos
perioperatorios son asintomaticos y
que la lesion miocardica MINS esta representada por la
postoperatoria detectada por elevacion isquemica de la
biomarcadores tiene valor pronostico
adverso
troponina en el periodo
posoperatorio temprano que no
requiere la presencia de sintomas
ni alteraciones isquemicas del
MINS es un predictor independiente ECG
de muerte a 30 dias, ajustadi por las
variables preoperatorias y
posoperatorias de riesgo, al alcanzar
un 34% del riesgo poblacional
atribuible respecto del punto final
mencionado Seria recomendable realizar el dosaje
de troponina en los primeros 2 o 3
dias del posoperatorio en cirugias no
cardiacas efectuadas en sujetos con al
menos riesgo cardiovascular
aumentado
 SITUACIONES CLINICAS ESPECIFICAS

Estenosis Aórtica Severa: limita la reserva funcional para aumentar el

gasto cardíaco, predispone a isquemia miocárdica (aun con coronarias
normales) y a la insuficiencia cardíaca por falla diastólica
VALVULOPATIAS

Estenosis Mitral: La estenosis mitral no severa suele tolerarse

bien, en tanto que la estenosis mitral severa justifica una
valvuloplastia o una cirugía previa en pacientes que enfrentarán
cirugías de riesgo moderado o alto, La posibilidad de un
procedimiento percutáneo (valvuloplastia) parece recomendable,
siempre que el score para ella resulte apropiado.

Insuf. Aortica y mitral: Las valvulopatías crónicas por sobrecarga de volumen suelen tolerarse
bien, particularmente en pacientes con función sistólica conservada. Los descensos de la
frecuencia cardíaca tienden a incrementar la regurgitación y los diámetros ventriculares,
mientras que la taquicardia se tolera mejor. En la insuficiencia mitral se recomienda establecer
la etiología, ya que el riesgo es mayor cuando el origen es isquémico-necrótico.
 SITUACIONES CLINICAS ESPECIFICAS

Estenosis e insuf. Tricuspidea: La estenosis rara vez ocurre en

forma aislada; se observa con mayor frecuencia en pacientes con
antecedentes de fiebre reumática y asociada con otras
valvulopatías, como la estenosis mitral. Estos pacientes requieren
VALVULOPATIAS

una precarga elevada para mantener el volumen minuto y además

el control de la frecuencia cardíaca. La insuficiencia tricuspídea
generalmente responde a condiciones de incremento de las
resistencias pulmonares y, en consecuencia, su tratamiento debe
basarse en la reducción de la poscarga del ventrículo derecho con
vasodilatadores pulmonares

Protesis valvulares: Los pacientes que tienen prótesis normofuncionantes solo

deberían requerir consejo acerca de la profilaxis de endocarditis bacteriana
y del control de la anticoagulación. Los pacientes con riesgo tromboembólico
alto deberían mantenerse con heparina intravenosa o subcutánea hasta 6 a
12 horas antes del procedimiento y reanudarla en el posoperatorio
temprano. Con respecto a los nuevos anticoagulantes, estos deberán
suspenderse sobre la base de la vida media de cada fármaco. De todos
modos, este Consenso aconseja una visita al hematólogo previa a la cirugía
para que realice todas las indicaciones relacionadas con el manejo de la
coagulación.
 SITUACIONES CLINICAS ESPECIFICAS

Pac. con diagnostico previo de arritmia: La existencia de una arritmia cardíaca no

contraindica per se la realización de una cirugía no cardíaca. Si la arritmia en
cuestión puede empeorar el estado clínico del paciente (por ejemplo, por
insuficiencia cardíaca secundaria a fibrilación auricular de alta respuesta
ventricular), debería contraindicarse el procedimiento hasta instaurar las medidas
habituales del contexto no operatorio para controlar la arritmia y reducir los
riesgos.
CARDIACAS
ARRITMIAS

Pac. con arritmia detectada en la evaluacion prequirurgica: Como se mencionó antes,

solamente una arritmia descompensada puede retardar una cirugía. La detección de un
trastorno del ritmo debe orientar hacia el diagnóstico y tratamiento de una cardiopatía
de base, en forma similar al contexto no quirúrgico, por lo que remitimos al lector a los
respectivos consensos.

Prevencion de arritmias en cirugias especificas: Las cirugías no cardíacas que

requieren toracotomía (lobectomías de pulmón, esofagectomías) tienen una incidencia
mayor de arritmias supraventriculares posoperatorias. Existen pequeños estudios
aleatorizados que comparan amiodarona versus placebo en el preoperatorio de cáncer
de pulmón (99) y de esofagectomía transtorácica (100) que demostraron reducir
significativamente la aparición de fibrilación auricular. La utilización de diltiazem o de
betabloqueantes también ha demostrado disminuir su incidencia
 SITUACIONES CLINICAS ESPECIFICAS

Insuficiencia cardiaca: miocardiopatías se asocia con un incremento del riesgo

perioperatorio en cirugía no cardíaca. Tanto el puntaje RCRI como el estudio VISION
establecieron la IC como un predictor independiente de riesgo perioperatorio
Fisiopatológicamente, la alteración de la función ventricular, a la cual se suma el riesgo de
un mayor deterioro vinculado al efecto de algunos fármacos anestésicos, la reducción de
la reserva miocárdica generada por el traumatismo anestésico y quirúrgico, la posición
del paciente durante la cirugía y las dificultades potenciales por las variaciones de
grandes volúmenes de líquido representan la base del incremento del riesgo en pacientes
CARDIACAS
ARRITMIAS

con historia de IC.

Stents coronarios y doble antiagregacion plaquetaria: La angioplastia con stent es la

estrategia de revascularización miocárdica más utilizada en el mundo actualmente. Si
bien es un procedimiento seguro, no se encuentra exento de complicaciones, como la
temida trombosis del stent. El mecanismo fisiopatológico es su reendotelización insuficiente,
que predispone a la formación de trombo y obstrucción arterial. Este proceso se retrasa
aún más en los dispositivos liberadores de fármacos, en los cuales parecería completarse
muchos meses después de su colocación, según la variedad del stent utilizado. El predictor
más importante de la trombosis intra-stent es la suspensión prematura de la doble
antiagregación, y la segunda causa que la motiva es la necesidad de cirugía no cardíaca.
A su vez, la cirugía en sí misma aumenta el riesgo de trombosis al generar un estado
protrombótico, como se detalló más arriba (108, 109).