JOSÉ MANUEL CCALLA TORRES

RESIDENTE DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

HRHDE
INTRODUCCION
 Son las fracturas diafisiarias de huesos
largos mas frecuentes.
 24% son abiertas y 60% de estas son
tipo III de Gustilo.
 21% se asocian a fracturas de tobillo
ANATOMIA
 La tibia, tiene extensas áreas
desprovistas deinserciones musculares,
lo que determina una pobreza vascular;
sobre todo en la mitad distal del hueso.
 El rasgo de fractura del 1/3 medio o
distal, con frecuencia compromete la
arteria nutricia del hueso, agravando
aún más el déficit vascular.
 Cara antero-interna Subcutanea.
CIRCULACIÓN ENDÓSTICA Y
CIRCULACIÓN PERIÓSTICA
 Siendo responsable la endóstica de la
nutrición de la mayor parte del espesor del
hueso.
 La circulación endóstica ingresa al hueso a
través de su arteria nutricia en la unión del
tercio proximal con el tercio medio de la
diáfisis por encima de la inserción del
músculo Sóleo.
 Es rama de la arteria tibial posterior y al
ingresar se ramifica en tres ramas
ascendentes y una rama descendente
Mecanismos de lesión
 Directo: Mas Frecuente
 Trauma de alta energía:
- Accidentes automovilístico o motocicleta
- Atropello
- Caídas de altura
- Heridas por arma de fuego
- Heridas por arma contuso cortante
- Accidentes Deportivos(Futbol)
 Trauma de baja energía
- Fracturas por stress
- Patológicas
Mecanismos de lesión
 Indirecto:
 Característico trazo espiroideo u
oblicuo largo
- Torsión (Ej. Esquiadores)
- Incurvacion
CLINICA
 Inspección:
-Impotencia Funcional
-Deformidad
-Rotación interna del pie
-Acortamiento
-Edema
-Equimosis
 Palpación :
-Dolor al movimiento en el foco de fractura
-Movilidad anormal
-Crepitos Óseos
RADIOLOGIA
- Rx Anteroposterior
- Rx Lateral
- Toda la pierna incluyendo rodilla y
tobillo
- TAC
- RM
- Angiografía
CLASIFICACION DE GUSTILO
PARA FRACTURAS ABIERTAS
CLASIFICACION AO
TRATAMIENTO
 Las fracturas simples de la diáfisis tibial en espiral
son adecuadas para el tratamiento no quirúrgico, y
por lo general no se acortan más que la cantidad
observada en las radiografías iniciales.
 Un desplazamiento superior al 30%, especialmente
para las fracturas distales, sugiere un mayor riesgo
de desplazamiento secundario. La alineación
rotacional es importante para corregir.
 Una fractura de peroné asociada es común y
aumenta la inestabilidad. Si el peroné está intacto,
evita el acortamiento simétrico y puede producir
angulación en varo.
 El tratamiento quirúrgico es una opción si hay una
deformidad significativa o una fuerte preferencia del
paciente.
Reducción aceptable
 Varo : 5°
 valgo :10°
 Antecurvatum :10°
 Recurvatum :10°
 Rotación Interna: 5°
 Rotación Externa : 10°
 Acortamiento : 1 Cm
 Más del 50% de contacto cortical
INMOVILIZACION CON YESO
 Desplazamiento mínimo después de la reducción
(menos de 1 cm de acortamiento, <5-10 ° de
angulación o rotación)
 Contraindicaciones
-Fracturas abiertas
-Desplazamiento excesivo en la radiografía inicial
-Alineación inaceptable después de la reducción inicial
o desarrollo posterior
 Ventaja
-Riesgos quirúrgicos evitados
 Desventajas
-Inmovilización del yeso requerida hasta que se cure
-Aumento de exámenes de seguimiento y radiografías
 El tratamiento conservador se inicia con la
aplicación de un yeso muslo pedio.
 Yeso Sarmiento
 Por lo general, se aplica un yeso
Sarmiento o tendón rotuliano (o PTB)
como la última etapa del tratamiento para
las fracturas de tibia. A las 4-6 semanas
después de la lesión, se retira el yeso
muslo pedio y se aplica un yeso
Sarmiento.
Fractura simple Espiroidea
 Fijador externo modular
 Fijador externo uniplanar
 Fijador Ilizarov
 Enclavado intramedular
 Placas de protección con tornillos
 Placas de protección con tornillos de
sujeción externos
Fractura simple oblicua
 Fijador externo modular
 Fijador externo uniplanar
 Fijador de anillos Ilizarov
 Enclavado intramedular
 Placa de protección con tornillos
 Placa de protección con tornillos de
sujeción externos
 Placas de protección con tornillos de
tracción
 Placa de compresion
Fractura simple transversa
 Fijador externo modular
 Fijador externo uniplanar
 Fijador de anillos Ilizarov
 Clavo intramedular
 Placa de compresión
Fractura en cuña intacta
 Fijador externo modular
 Fijador externo uniplanar
 Fijador de anillos Ilizarov
 Clavo intramedular
 Placa puente
 Tornillos de sujeción con placa de
protección
Fractura en cuña
multifragmentaria
 Fijador externo Modular
 Fijador externo uniplanar
 Fijador de Anillos Ilizarov
 Clavo intramedular
 Placa puente
Fractura multifragmentaria
segmento intacto
 Fijador externo modular
 Fijador externo uniplanar
 Fijador de anillos Ilizarov
 Clavo intramedular
 Placa de compresión
 Placa puente
 Tornillos de sujeción con placa de
compresion
Fractura multifragmentaria
segmento fragmetado
 Fijador externo modular
 Fijador externo uniplanar
 Fijador de anillos Ilizarov
 Clavo intramedular
 Placa puente
FIJACION EXTERNA
 Indicaciones
En caso de que la cicatrización de los tejidos
blandos no sea satisfactoria después de 4 a 6
semanas, y no haya infección del tracto del tornillo,
el fijador externo se puede dejar hasta que la
fractura haya cicatrizado.
 En pacientes no conformes, el fijador externo a
menudo se indica como tratamiento inicial y final.
 En los niños, la curación de fracturas a menudo se
completa en 6-8 semanas. Si la fijación externa se
elige inicialmente, debe permanecer hasta la
consolidación de la fractura.
Fijador externo Modular
Fijador externo Modular
 El fijador externo modular es óptimo
para uso temporal. Se aplica
rápidamente sin necesidad de
radiografías intraoperatorias y se puede
ajustar más adelante.
FIJADOR EXTERNO UNIPLANAR

El marco de un fijador externo

uniplanar consiste en al menos
dos clavijas en cada fragmento
de fractura principal conectado
con una sola barra. Se puede
agregar una segunda varilla
para aumentar la rigidez del
marco.
Técnica de reducción
Inserta un tornillo en cada
fragmento principal en un
plano.
Conecte los tornillos con una
varilla a la que se han
agregado 4 tuercas.
En este punto, aún es posible
corregir la reducción.
Aprieta las tuercas.
En ambos lados de la fractura,
agregue un tornillo adicional
cerca de la zona de fractura
utilizando las tuercas de varilla
al tornillo como guías.
Aprieta las tuercas.
La corrección posterior de la
reducción ahora es imposible.
prevenir la contractura de la
flexión plantar
En pacientes con afectación grave
de partes blandas, puede ser útil
agregar un alfiler en el pie (uno de
los huesos del tarso o el
metatarsiano) para mantener el
tobillo en un ángulo de 90 °.
Fijador en anillos Ilizarov
 Un uso común para el fijador de anillo
es la osteogénesis por distracción para
corregir la pérdida ósea, el acortamiento
y la deformidad
 Indicaciones
 Compromiso grave de tejidos blandos
 Fracturas multifragmentarias
 Fracturas de la diáfisis proximal o distal,
posiblemente con extensión a la
metáfisis
 Pérdida de hueso
 Retraso en la presentación de la
fractura (> 3 semanas)
Enclavado intramedular
 La fijación intramedular es apropiada para la
mayoría de las fracturas tibiales.
 Es adecuado para la diáfisis media.
 Con nuevos diseños de clavos y atención a la
técnica, el enclavado puede extenderse a fracturas
extraarticulares tanto proximales como distales.
 Si el conducto medular está deformado (p. Ej.,
Fractura previa o anormalidad del desarrollo), es
posible que no sea posible enclavar.
 Si hay contaminación o infección bacteriana severa,
el enclavado puede diseminar la infección a través
del canal medular y debe evitarse.
 El enclavado intramedular en traumatismos graves
puede causar dificultad respiratoria.
Los clavos actualmente disponibles
tienen orificios para tornillos de
bloqueo cerca de ambos extremos,
en múltiples orientaciones, para una
mejor fijación de las fracturas
proximales y distales. Los clavos
pueden ser sólidos o canuladas
(huecas). Las clavos sólidos pueden
proteger un poco contra la infección
porque no tienen espacio muerto
interno.
Clavo Fresado
El diámetro del canal medular tibial
varía significativamente. Puede ser
de 8 mm o menos. Los fresadores
se pueden usar para agrandar el
canal medular para clavos de
mayor diámetro. Tales clavos
permiten tornillos de bloqueo de
mayor. El canal medular se debe
fresar un poco más grande que el
diámetro del clavo previsto (por lo
general, alrededor de 1,5 mm más),
para facilitar la inserción del
clavo. La estabilidad aumenta con
la técnica de fresado.
Enclavado no fresado

 El enclavado no fresado se desarrolló para reducir

los riesgos de infección y embolia grasa.
 Estos beneficios generalmente no son clínicamente
significativos. Dado que los clavos "no fresados" de
diámetro más pequeño son mecánicamente más
débiles, particularmente con respecto a los tornillos
de bloqueo más pequeños, su tasa de recidiva es
mayor.
 Tales calvos se pueden usar para canales
medulares de menor diámetro o indicaciones
seleccionadas (por ejemplo, mayor riesgo de
infección).
Tornillos de Bloqueo

Los clavos IM modernos permiten la

colocación de tornillos de bloqueo
para mejorar la fijación tanto
proximal como distal. Los clavos
bloqueados permiten una fijación
estable que controla la longitud, la
rotación y la alineación de las
fracturas proximales y distales.
Tornillos de bloqueo dinamico
 Algunos orificios para tornillos de bloqueo
están diseñados con una forma ovalada, de
modo que un tornillo en un extremo del óvalo
permitirá cierta amortiguación de la fractura,
pero aún así controlará la rotación y limitará el
acortamiento a la longitud del óvalo.
 Para asegurar la fijación adecuada de las
fracturas tibiales agudas, se recomienda el
uso de tornillos de bloqueo tanto proximal
como distalmente. Se pueden usar orificios
dinámicos (ovales) en lugar de estáticos
(redondos) cuando el patrón de fractura
impide el acortamiento.
Reducción y fijación preliminar
 La fractura debe reducirse para permitir la
colocación del cable de guía, durante el fresado y
durante la inserción del clavo.
 Longitud, angulación y rotación son todos
importantes para restaurar.
 Esto debe hacerse antes de fresar e insertar los
clavos.
 Las ayudas de reducción percutánea (fórceps de
reducción puntiagudas, tornillos de Schanz o empuje
de punta esférica) pueden permitir la reducción sin
abrir la fractura.
 Con otras fracturas, puede ser necesaria una
reducción abierta.
Tracción manual
Uso de un distractor
Joystick de reducción
Fórceps de reducción percutánea
Reducción abierta
 En caso de retraso en el tratamiento, o
si un fragmento de hueso está atascado
en el canal, se realiza una reducción
abierta.
 En la reducción abierta, se recomienda
la preservación del periostio y las
conexiones periféricas de tejido blando.
Fracturas oblicuas

Si la fractura es oblicua, se puede

usar una pinza para huesos,
colocada percutáneamente.
Fracturas transversales
Placas como apoyo de reducción
Placa de protección con tornillos
 Para el tratamiento de fracturas espiroideas
simples en el área diafisaria, se recomienda
estabilidad absoluta. Para esto, es necesaria
la reducción anatómica y la compresión
interfragmentaria.
 Placa de protección Las
fuerzas de flexión, corte y torsión que actúan
sobre un tornillo de tracción no protegido
pueden causar aflojamiento del tornillo,
pérdida de compresión o fractura del
hueso. Para proteger el tornillo de tracción de
estas fuerzas, se debe aplicar una placa de
protección.
PLACA DE COMPRESION
 La placa de compresión MIO debe
usarse solo para fracturas segmentarias
intactas. Es el más adecuado para:
 Fracturas con un solo segmento
intermedio.
 fracturas mínimamente desplazadas con
un segmento intermedio con uno o más
fragmentos de cuña.
R. Wengera,b, F. Oehmea, J. Winklera, S.M. Perrenc,
R. Babsta, F.J.P. Beeresa,*
Injury, Int. J. Care Injured 48 (2017) 1217–1223
Introducción
 La osteosintesis mínimamente invasiva
de fracturas de tibia distal metafisiaria o
diafisiaria simple se pueden tratar
usando estabilidad absoluta (tornillo de
tracción y placa de neutralización LSN)
o relativa (placa puente BP).
Introducción
 El objetivo del estudio fue comparar el
tiempo de consolidación radiológica y el
tiempo hasta llevar carga completa en
ambos grupos.
Introducción
 La reducción se realizo por un abordaje
mínimamente invasivo o vía percutanea.
 El objetivo secundario fue analizar las
complicaciones entra ambos grupos.
 Método: revisión retrospectiva de un
solo centro de pacientes con fractura
distal de tibia o diafisiaria simple tratada
con placa de compresión con bloqueo
(LCP) entre 2009 y 2015 en un centro
de trauma nivel 1 Suiza.
 Se evaluaron las radiografías
postoperatorias.
 Se observo el tiempo de unión
radiológica de la fractura y el tiempo
hasta lograr la carga completa.
 Se analizaron el índice de formación de
callo óseo y las complicaciones
postoperatorias
Resultados
 Se analizaron 57 pacientes con un
seguimiento de 6 meses.
 48 tenían una fractura AO/OTA tipo 42
 9 tenían una fractura de tibia distal
AO/OTA tipo 43.
 40 pacientes fueron tratados con LSN
 17 pacientes fueron tratados con BP
(placa puente)
La mediana de tiempo hasta la
unión radiológica de la fractura
fue estadísticamente
significativa mas corta (p=0,04)
en el grupo LSN con 19
semanas en comparación con el
grupo BP con 27 semanas.
El tiempo para lograr carga
completa fue de 10 semanas
para ambos grupos.
 Se realizo un total de 35
reintervenciones en el grupo LSN y 18
en el grupo BP (incluidas las extracción
de implantes).
 Los trastornos de curación de heridas
(infección profunda del sitio quirúrgico)
se observo menos en el grupo LSN
(3/40 o 7,5%), en comparación con el
grupo BP (3/17 o 17,6%).
 En el grupo LSN no hubo diferencias
significativas en cuanto al tiempo de
unión o carga de peso entre un abordaje
percutáneo o un mini abierto.
Conclusión
 La osteosintesis estable del las fracturas
simples de tibia distal o metafisiaria
conduce a una curación mas rápida de
las fracturas (observado por radiología),
sin aumento de las complicaciones en
comparación con el tratamiento con
placas puente.
Conclusión
 Si la reducción percutanea no es factible
para la inserción del tornillo de tracción
un enfoque miniabierto no conduce a un
retraso en la consolidación de las
fracturas.