L’audit en hygiène hospitalière

Journées de formation de Monastir

M S . HADDAD

C.H.U F. Bourguiba de Monastir

« La qualité de la prise en charge des
patients est un objectif essentiel pour tout
établissement de santé. Celui-ci doit
procéder à une évaluation régulière de
leur satisfaction,portant notamment sur
les conditions d’accueil et de séjour. Les
résultats de ces évaluations sont prises en
compte dans l’accréditation…. »
 Introduction

La qualité de la prise en charge des patients est un

objectif essentiel pour tout établissement de santé.

Dispenser des soins de qualité = devoir de chaque

professionnel de santé.

Mise en place une démarche qualité dans les

établissements de santé
Dans le domaine de la santé:
– qualité et sécurité pour le patient et pour le personnel.
– pratiques conformes

• Développer dans le domaine de la santé,

l’évaluation des soins et des pratiques

L’audit:
• outil incontournable pour atteindre ces objectifs
 AUDIT : Définitions

• Larousse => compte d ’une entreprise,

jugement sur la qualité et la rigueur de la
gestion

• Hachette => contrôle d'une entreprise, bonne

gestion et sauvegarde du patrimoine financier

• OMS => mesure du succès d'une action ou

ensemble d'actions par rapport à un objectif
 AUDIT CLINIQUE

ANDEM 1994 (agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale)

« L’audit clinique est une méthode d’évaluation qui permet, à

l’aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de
soins à des références admises en vue de mesurer la
qualité de ces pratiques et des résultats des soins, avec
l’objectif de les améliorer. »

•
 Concept de l’audit appliqué à l’hygiène hospitalière

Démarche, une méthode d’analyse, qui doit obéir à une

objectivité et à une méthodologie rigoureuse.

Il permet:
-d’évaluer la qualité d’un processus et
-l’application des bonnes pratiques en hygiène
hospitalière
-selon les objectifs prédéterminés
-par rapport à un référentiel.
-Il participe à une démarche d’assurance qualité
 Cadre

•L’Audit est dit «interne» à l’hôpital, lorsqu’il est

effectué à la demande d’un établissement, par
des professionnels appartenant à la structure.

•Il peut s’intégrer:

 un projet d’établissement
 un projet de service
de projets transversaux de
* départements: inter services
* secteurs: inter hôpitaux
 Cadre général

• Réaliser un audit clinique (ou de soins)

– Voir dans quelles mesures les procédures prévues (écrites) sont
suivies

• Dans le cadre d'une démarche qualité

– Références existantes Ce n'est pas +++
- description
– Evaluation par rapport à ces références - état de l'existant
– Conformité - constat

• Objectifs
– Mesurer l'impact des actions engagées
– Evaluer des progrès accomplis / période
– Prévoir des actions correctives en cas de dysfonctionnement
 Principe de l’audit clinique
• Mesurer un écart entre ce qui est observé
de façon objective et ce qui est attendu de
manière optimale

• La mesure obtenu permet de définir un

plan d’amélioration de la qualité en
priorisant un certain nombre d’actions à
mener et en assurant leur suivi.
 Principe de l’audit clinique

• Processus dynamique impliquant les acteurs d’une équipe

pluridisciplinaire dans une démarche fiable, méthodique,
indépendante, transparente.

• La finalité de l’audit en hygiène est avant tout, de promouvoir la

qualité des prestations dispensées aux usagers au sein d’un
établissement de soin.
 Cadre
•L’Audit est dit «interne» à l’hôpital, lorsqu’il est effectué à
la demande d’un établissement, par des professionnels
appartenant à la structure.

•Il peut s’intégrer:

 un projet d’établissement
 un projet de service
 de projets transversaux de
* départements: inter services
* secteurs: inter hôpitaux
 Objectifs de l’audit
(évaluation en hygiène)
objectifs principaux
• Mesurer l’observance de l’application de bonnes pratiques

• Promouvoir, améliorer, garantir la qualité des soins

• Prévenir et gérer les risques

• participer à la lutte contre les IN

objectifs secondaires
• Sensibiliser le personnel

• Valoriser l’activité des professionnels de soins

 FAIRE

MESURER

POINTER DU DOIGT EXPLOITER

SANCTIONNER AGIR
 Suivi
Élaboration des
recommandations Choix du sujet

Analyse des Choix des critères

résultats

Recueil des Choix de la méthode

données de mesure
 Facteurs déclenchant
d’un audit

• Problèmes à répétition

• Gravité d’une situation

• Amélioration de la qualité des soins

 Choix du thème
• Des procédures ont été établies
– Evaluation après la mise en place
– Délai « raisonnable »

• Des dysfonctionnements sont pressentis

– Recueil des événements indésirables
Epidémies – Alerte - Surveillances
– Notification des soignants
– Plaintes des usagers

• Des améliorations sont possibles

– Pas d'audits si pas de conséquences mesurables
en terme de progrès
 Étapes de l’audit
1. Choix de l’orientation en fonction du thème
2. Formulation des objectifs
3. Recherche des référentiels de l’audit
4. Choix d’un instrument de mesure
5. Élaboration de l’instrument de mesure
6. Élaboration du plan d’analyse
7. Recueil des données
8. Saisi informatique des données
9. Analyse des résultats
10. Rétro - Information
11. Suivi / évaluation
 1 - Choix de l’orientation en fonction du thème

• audit de structures :
– ressources humaines, matérielles et financières
(architecture, locaux)
– audit de ressources
(mobilier, matériel, consommables)

• audit de procédures:
– pratiques, attitudes, connaissances

• audit de résultats: (taux)

Structures Procédure
Résultats
Ressources Processus
1 - Choix de l’orientation en fonction du thème

L’audit peut avoir une

• orientation simple avec un seul item

ex : ressources

• orientation mixte
ex : ressources et résultats
Niveaux d'audit

• approfondi
– local
– transversal
• simplifié (quick audit)
• bref (very quick
audit)
 2-Formulation des objectifs

Précis, observable et mesurable

Exemples :
• orientation ressources :
recenser le nombre de points d’eau
• orientation procédures (pratiques) :

déterminer le % du respect de la technique simple du

lavage des mains
• orientation résultats :
obtenir un résultat de 100% du lavage des mains à la
prise de service,
 3- Recherche des référentiels de l’audit

Recherche des informations se rapportant au thème

Référentiel :

• Ensemble des références connues et acceptées du groupe de

travail sur lequel il convient de s’appuyer pour conduire un audit
ou une activité d’évaluation.

• Constitue un ensemble d’éléments écrits sur lequel il convient

de s’appuyer pour conduire une activité d’évaluation dans le
cadre d’une démarche qualité.
 3- Recherche des référentiels de l’audit

Un référentiel est établi à partir :

• textes réglementaires,

• recommandations pour la pratique professionnelle publiées

et considérées comme valides,

• références bibliographiques

• d’avis d’experts
 3- Recherche des référentiels de l’audit

Référentiel :
• Élaborés par les professionnels concernés qui vont définir des
recommandations de bonne pratiques

• CDC: 4 niveaux  preuve de la validité des recommandations

– 1er Niveau (1A): études scientifiques randomisées ont démontré l’intérêt

de telle recommandation (reco indiscutable)

– 2ème niveau (1B): rapport d’experts réunis par une conférence de

consensus (souhaitable d’adhérer aux reco)

– 3ème niveau (II): faisceau d’expériences communes de professionnels qui

sous –tend le bien-fondé de la dite reco (peut être remis en question)

– 4ème niveau : aucun consensus n’a pu être décidé pour recommander

une mesure particulière.
4- Choix d’un instrument de mesure

• grille d'observations
• grille d'entretien
• questionnaire

titre, date, lieu de l'audit,

nom de l'auditeur,
critères de l'audit et espace de
codage
L’instrument de mesure
La grille d’observation

complétée lors d’une observation

directe par l’auditeur, sans
interaction avec les personnes
auditées
(biais / observation directe: « effet
Hawthorne »).
L’instrument de mesure
La grille d’entretien

complétée au cours d’une

interview directe avec la ou
les personne (s) auditée(s).
(biais / impressionné par
l’interviewer: « effet Halo »).
L’instrument de mesure
Le questionnaire

complété par la personne

auditée
(biais / questionnaire est déclaratif:
mémorisation / déclarer la vérité ,
toute la vérité)
 5- Élaboration de l’instrument de mesure

Choix des critères

Un critère est un élément qui permet de juger et de
mesurer les écarts entre ce qui est fait et ce qui est
souhaité (norme).

Création de l’instrument de mesure

– Formulation des critères: Énoncé simple et
compréhensible
– Forme, Présentation,
 Exemples de critères
Ressources :
• Objectif: recenser le nombre de points d’eau
• Critère : il existe un point d’eau par chambre de malade et
par poste de soins

Procédures :
• Objectif: respecter la technique simple du lavage des
mains
• Critère : la personne observée : se mouille les mains et les
poignets……

Résultats :
• Objectif: obtenir un résultat de 100% du lavage des mains
à la prise de service,
• critère : la personne auditée réalise un lavage simple des
mains avant de prendre sa tenue
 Tester
l’instrument de
mesure !!!
 Étapes de l’audit

6- Élaboration du plan d’analyse

7- Recueil des données

8- Saisi informatique des données

9- Analyse des résultats

10- Rétro - Information

11- Suivi / évaluation

 Recueil des données
objectif de l'étape
Actions
Mesurer les critères dans la
• Organiser une réunion d'information
réalité

• Remplir une feuille de collecte des données

par pratique évaluée

• Suivre l'évolution du recueil des données

Résultats de l'étape: échantillon prévisionnel atteint

collecte d'information exhaustive
 L’auditeur
• Neutre
• méthodique
• Objectif
• ponctuel
• indépendant • respect de l’éthique
• rigoureux • droit de réserve
• motivé • secret professionnel
• disponible
 L'auditeur
• possède des objectifs écrits
• est formé au recueil de données
• connaît le référentiel
• prend et confirme ses rendez -
vous avec les services audités
• vérifie l'ensemble du matériel
dont il a besoin pour enquêter
 L'auditeur

Au moment de l'enquête:
• est libéré de toute autre obligation
• respecte les horaires prévus
• se présente au responsable de
service
• complète les fiches de manière
lisible
• transmet l'ensemble des fiches et
aide à la saisie des données
 L’audité
• Est « serein »
• Est disponible
• Formule des réponses
– objectives
– précises
– sans « parti pris »...
 Analyse des résultats
objectif de l'étape
Actions
• Traiter les données recueillies:
• conversion des données en
pourcentage
Identifier les causes des • présentation graphique des résultats
écarts observés
• rechercher et expliciter les causes des
écarts
• professionnelle
• organisationnelle
• institutionnelle
• personnelle

Résultats de l'étape: écarts repérés

causes ciblées et analysées
Exploiter les données

• Recueil

• Saisie

• Présentation : < 30 réponses =>

pas de %

• Analyse : impartiale, objective

Rapport d’enquête

• Introduction
• matériel et
méthode
• résultats
• discussion
Validé par le groupe de travail
Outil pour agir
 Plan d'actions d'amélioration
objectif de l'étape
Actions
• Présenter les résultats aux professionnels
Élaborer le plan concernés et leur faire valider les causes
d'amélioration des écarts
• Recenser et prioriser les actions
correctives
• Établir le calendrier prévisionnel des
actions
• Nommer le responsable de chaque action
• Rédiger le rapport de l'étude

Résultats de l'étape: Programme d'amélioration établi et

responsable(s) nommé(s)
 Suivi
objectif de l'étape
Actions
• Fixer la période de réévaluation
Prévoir le suivi des
• définir le nombre de critères à réévaluer
améliorations mises en
place • Remanier si nécessaire la grille
d'évaluation
• Assurer la collecte et l'exploitation des
données
• Identifier l'impact des mesures correctives

Résultats de l'étape: Modalités de la réévaluation fixées

Suivi assuré
 Lavage des Mains
Choix du thème  Lavage des mains
Orientation  Procédures
Objectifs  Respecter la technique simple du lavage des mains
Référentiel  Protocole : « lavage des mains »
Connaissances Attitudes Pratiques
Contenu protocole  Respect du protocole  Respect technique

Élaboration de la grille
Pré-test – réajustement – validation de la grille
Recueil, saisie , exploitation et analyse des données
Rapport et retro information
Actions correctives
 Objectifs du Programme national
français IN 2005-2008
• En 2008, 75% des établissements réaliseront un
audit de bonnes pratiques (en hygiène) par an

% des établissements
qui réalisent: 2001 2002 2003
(2121) (2279) (2290)

Une ‘évaluation’ 37,9 42,0 46,8

Un audit 24,9 26,7 30,2

 Pré-désinfection dans 25 unités CH Pontivy
1999

Conditionnement 16
Rinçage 100
Machine à laver 4
Maintenance des brosses 24
Brossage 36
Temps immersion 15 mn 92
Protocole affiché 43
Gant de ménage 35
Bac adéquat 32

0 20 40 60 80 100

% de conformité
 Organisation
Groupe de travail / de pilotage

• Personnes expertes chacune dans un

domaine spécifique concerné par le champ
de l’audit

• 8 à 10 personnes
 AUDIT

A voir un objectif précis

U tiliser rigoureusement la méthodologie
D onner envie de progresser
I nformer
T ravailler en groupe
Merci