Serviço de Cirurgia do Hospital de S.

João – Porto
Disciplina de Cirurgia da FMUP

INFECÇÃO DOS TEDIDOS

MOLES
Alexandre Pinto
Patrícia Ferreira
Rosa Gomes
Tiago Gomes

Turma 7 - Grupo H
3 de janeiro de 2019
Infecções das Partes Moles - Superficiais
Abcesso
Superficiais Circunscritas/focais
Foliculite
Furúnculo
Carbúnculo
Impétigo
Ectima gangrenosa
Linfangite
Linfadenite
Hidradenite supurativa

Difusas Celulite
Erisipela

Profundas (necrozantes) Fasceíte necrosante

Miosite necrosante

Outras: Úlcera de pressão

Úlcera de estase venosa
Pé diabético
Doença Pilonidal
Infecção do Local Cirúrgico (ILC)
 Infecções das Partes Moles - Superficiais

ABCESSO

 Etiologia:

- Anaeróbios (+aeróbios);
- Staphylococcus aureus.

 Sinais e sintomas:

 Centro necrótico e edema periférico;

 Tumefacção;
 Flutuação, com pús;
 Eritema;
 Dor;
 Febre;
 Mal-estar;
 Arrepios;
 Linfadenopatia regional;
 Fistulização e descarga purulenta...
 Infecções das Partes Moles - Superficiais

ABCESSO
 Infecções das Partes Moles - Superficiais

ABCESSO

 Factores Predisponentes:
- Foliculite, furúnculo, carbúnculo, celulite;
- Trauma/queimaduras;
- Cateteres intravenosos...

 Diagnóstico
- Clínico;
- Cultura da drenagem.
 Infecções das Partes Moles - Superficiais

ABCESSO

 Tratamento:
- Incisão e Drenagem;
- Antimicrobianos.

 Complicações:
- Extensão local da infecção;
- Gangrena;
- Extensão da infecção à corrente sanguínea.
 Infecções das Partes Moles - Superficiais

FOLICULITE

Infecção e inflamação dos folículos pilosos.

 Etiologia:

- Staphylococcus aureus (+++);

- Str. pyogenes, Ps. aeruginosa, Gram (-), fungos...

 Sinais e sintomas:

- Pequena pápula eritematosa/ vesícula/ pústula;

- Queda do pêlo;
- Prurido ou dor.

Foliculite por St. aureus

 Infecções das Partes Moles - Superficiais

FOLICULITE

 Diagnóstico:

- Clínico – morfologia lesões.

 Tratamento:

- Compressas quentes;
- Boa higiene;
- Antissépticos tópicos;
- Antimicrobianos.

 Complicações:

- Furúnculo.
 Infecções das Partes Moles - Superficiais

FURÚNCULO

Infecção necrótica profunda do folículo piloso de uma área restrita.

Frequente drenagem espontânea à superfície da pele.

 Etiologia:

- Staphylococcus aureus (foliculite++).

 Sinais e sintomas:
- Frequente evolução: foliculite → furúncul → abcesso;
- Nódulo profundo e adjacente ao folículo piloso;
- Dor;
- Base eritematosa;
- Centro purulento e flutuante;
- Adenopatia regional.
 Infecções das Partes Moles - Superficiais

FURÚNCULO

 Tratamento:

- Incisão e drenagem caso haja flutuação;

- Antimicrobianos.

 Complicações:
- Furúnculo recorrente;
- Carbúnculo;
- Celulite;
- Gangrena;
- Fasceíte necrosante;
- Hidradenite supurativa;
- Flebite purulenta...
 Infecções das Partes Moles - Superficiais

CARBÚNCULO

Infecção profunda de um grupo de folículos contíguos que,

separados por septos, drenam por orifícios independentes.

 Etiologia:

- Staphylococcus aureus;
- Bacillus anthracis.

 Sinais e sintomas:

- Massa de trajectos fistulosos (entre folículos infectados);

- Dor, eritema, flutuação;
- Aberturas pustulares;

- Febre;
- Mal-estar;
- Mialgias e linfadenopatias.
 Infecções das Partes Moles - Superficiais

CARBÚNCULO

Infecção por Bacillus anthracis - Antraz

 Infecções das Partes Moles - Superficiais

CARBÚNCULO
 Infecções das Partes Moles - Superficiais

CARBÚNCULO

 Tratamento:

- Incisão e drenagem caso haja flutuação;

- Antimicrobianos.

 Complicações:

- Feblite purulenta;
- Septicemia.
 Infecções das Partes Moles - Superficiais

IMPÉTIGO

 Etiologia:
- Staphylococcus aureus;
- Streptococcus pyogenes.

 Sinais e sintomas:

- Eritema;
- Evolução pápulas → vesículas → pústulas;
- Ruptura espontânea → crosta seca amarela dourada;
- Prurido.

 Factores predisponentes:
- Queimaduras, picadas de insecto, humidade;
- Crianças em más condições de higiene e clima tropical.
 Infecções das Partes Moles - Superficiais

IMPÉTIGO

 Tratamento:

- Cuidados higiénicos;
- Antibioterapia.

 Complicações:

- Linfadenite/linfagite;
- Celulite;
- Bacteriemia;
- Glomerulonefrite.
 Infecções das Partes Moles - Superficiais

ECTIMA GANGRENOSA

 Etiologia

- Idiopática (50%);
- Mecanismos imunológicos.

 Sinais e sintomas:

- Lesão pustular com centro necrótico característico;

- Contorno violáceo;
- Eritema;
- Dor;
- Libertação de exsudado purulento e hemorrágico;
- Febre, mal-estar, mialgias e artralgias.
 Infecções das Partes Moles - Superficiais

ECTIMA GANGRENOSA
 Infecções das Partes Moles - Superficiais

ECTIMA GANGRENOSA

 Diagnóstico:

- Clínico – Doenças associadas (DII, AR, Hepatite crónica…);

- Morfologia lesões;
- Exame histológico – exclusão de outras etiologias.

 Tratamento:

- Glicocorticóides;
- Antimicrobianos;
- Imunossupressores;
- Imunoglobulinas i.v.;
- Desbridamento.
 Infecções das Partes Moles - Superficiais
Celulite
Qualquer idade
Membros

 Agentes
- Streptococcus pyogenes (2/3)
- Staphylococcus aureus (1/3)
- Pseudomonas aeruginosa (mãos e pés)
- Haemophilus influenzae (face de
crianças)

 Factores predisponentes
- Lesões cutâneas
- Micoses
- Diabetes
- Alcoolismo
- Obesidade
- Gravidez
- Alterações da drenagem venosa ou linfática
Celulite

 Sinais e sintomas
- Eritema
- Edema
- Aumento de temperatura local
- Dor
- Bolhas
- Adenomegalia
- Abcedação

 Terapêutica
- Antibioterapia
- Elevação da área atingida
- Evitar outros traumatismos
- Factores predisponentes

 Complicações
- Linfangite e linfadenite
- Septicemia
 Infecções das Partes Moles - Profundas
Conjunto de várias doenças infecciosas distintas mas com
patofisiologia, apresentação clínica e abordagens terapêuticas
semelhantes

 Factores predisponentes:  Sinais e sintomas precoces:

- Doenças crónicas e/ou - Dor severa
imunossupressoras (diabetes mellitus, - Febre sem outra causa
obesidade grau III, cirrose hepática…); identificável
- Alcoolismo e abuso de outras drogas;
- Vesículas da pele
- Neoplasias malignas;
- Úlceras isquémicas e de decúbito;
- Edema tenso
- Traumatismos cutâneos, cirurgias e - Eritema
outras portas de entrada. - Equimoses focais e/ou
isquemia
- Crepitações
- Parestesias
 Infecções das Partes Moles - Profundas
Celulite necrotizante

- Clinicamente semelhante à fasceíte

necrotizante mas a infecção é mais
superficial
- Envolve pele e gordura subcutânea
- Geralmente aparece nas 24h após uma
cirurgia
- A toxicidade não é tão grave como na
miosite necrotizante
- - Não necessita de terapêutica cirurgica
extensa, apenas de desbridamento
 Infecções das Partes Moles - Profundas
Miosite necrotizante (gangrena gasosa)
Mortalidade 25-100%
♂:♀ 1:1
Incidência não varia com a idade

Clostridium perfringens
Clostridium septicum
Clostridium bifermentans
outros

 Etiopatogenia
- Tecido muscular aparentemente
com massa desvitalizada
normal
mínima (cirurgia, trauma)
- Colonização por Clostridium da PMN
- Colonização por Clostridium ambiental
intestinal
- Produção
Forte associação
de toxinas
com neoplasias GI
- C. septicum
Necrose tecidular
mais frequente e com
associação mais forte a neoplasias
- Toxicidade cardíaca
Miosite necrotizante (gangrena gasosa)

 Sinais e sintomas

- Dor
- Febre ligeira
- Apatia

- Edema e exsudação serohemática

- Pele adquire tonalidade azul/negra
- Vesículas e bolhas hemorrágicas
- Crepitações
- Odor adocicado

- Taquicardia pouco coerente com

temperatura corporal
- Hipotensão
- Falência renal
- Melhoria paradoxal do estado de
consciência
- Choque cardiogénico
- Hemólise
Miosite necrotizante (gangrena gasosa)

 Sinais e sintomas mais importantes

- Dor intensa
- Edema
- Vesículas e bolhas hemorrágicas
- Crepitações
- Taquicardia relativa
- Alterações do estado mental
- Odor adocicado

 Estudo analítico
 Imagiologia (Rx eTAC)
 Exploração cirúrgica
Miosite necrotizante (gangrena gasosa)

 Terapêutica

- Manutenção dos sinais vitais

- Antibioterapia (benzilpenincilina,
clindamicina, cefalosporinas,
cloranfenicol…)
- Desbridamento cirúrgico
- Oxigénio hiperbárico

 Complicações
- Hemólise generalizada
- Coagulação vascular disseminada
- Falência renal
- Síndrome de insuficiência respiratória
aguda
- Choque
 Infecções das Partes Moles - Profundas
Fasceíte necrotizante
Mortalidade em média 70%
♂:♀ 3:1
38-44 anos
Raramente atinge crianças

 Etiopatogenia
- Fáscias profundas com algum grau de
hipóxia (traumatismos, cirurgia recente,
comprometimento circulatório…)
- Proliferação de bactérias aeróbias gram -
e anaeróbias
- Comprometimento da função leucócitária
pela hipóxia
- Produção de gases (hidrogénio, metano,
azoto…)
- Necrose dos tecidos envolventes

Staphylococcus aureus Bacteroides fragilis

Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus Escherichia coli
Enterobacteriaceae Streptococcus pyogenes grupo A
Fasceíte Necrotizante

 Sinais e sintomas

- Dor e edema sobre lesão inicial

- Pode não apresentar qualquer
outro sintoma

- Dor evolui para anestesia

- Área eritematosa expansiva
- Bordos mal definidos
- Mal estar geral

- Pele azulada, acastanhada ou enegrecida

- Necrose
- Incisões revelam fáscia com aspecto verde amarelado
- Extensão muito rápida
- Produção de gás e crepitações
- Choque
- Falência orgânica múltipla
Fasceíte Necrotizante

 Sinais e sintomas mais importantes

- Necrose tecidular
- Descargas purulentas
- Dor intensa
- Produção de gás
- Progressão rápida através de
fáscias
- Ausência dos sinais inflamatórios
clássicos

 Estudo analítico
 Imagiologia (TAC e RM)
 Biópsia tecidular
Fasceíte Necrotizante

 Terapêutica

- Manutenção dos sinais

vitais
- Antibioterapia empírica
(cloranfenicol,
cefatriaxona,
metronidazol,
gentamicina…)
- Desbridamento cirúrgico
agressivo
- Oxigénio hiperbárico

 Complicações
- Choque séptico
- Colapso cardiovascular
- Falência renal
- Cicatrizes inestéticas
 Infecções das Partes Moles - Profundas
Gangrena de Fournier
Forma de fasceíte necrotizante
Períneo, porções proximais dos MI e parede abdominal
♂ 50-70 anos com comorbilidades

 Sinais e sintomas
- Prodromo de 2-7 dias com febre e letargia
- Aumento da dor, edema e eritema
- Crepitação subcutânea
- Gangrena e drenagem espontânea do conteúdo
purulento

 Terapêutica
- Especial atenção à anatomia do
períneo

 Complicações
- Dor associada a erecções
Outras Infecções dos Tecidos

 Doença Pilonidal
 Úlceras de Pressão
 Úlceras de Estase
 Pé Diabético
 Infecção do Local Cirúrgico
 Doença Pilonidal

 Infecção adquirida

 Abcesso/seio na região
sacrococcígea, que resulta do
crescimento de pêlos para
dentro da pele

 Homens, brancos, 15-40

anos
 Doença Pilonidal

 Complicações:
 Recorrência;
 Infecção
necrotizante;
 Degeneração maligna.
 Doença Pilonidal

 Tratamento
 Não cirurgico;
 Cirurgico:
 Drenagem
 Excisão

 Prognóstico
 Excelente
 Úlceras de Pressão

 Resultam de pressão
prolongada nos tecidos moles
sobre os ossos e consequente
necrose isquémica.

 A maioria pode ser prevenida.

 Úlceras de Pressão

 Prevenção:
 Ospontos de pressão devem ser aliviados;
 Mudar de posição a cada 2 horas;
 Camas com sistemas de flutuação.

 Pesquisadiária de possíveis áreas

eritematosas.
 Úlceras de Pressão

 Tratamento:
 Difícil e prolongado
 Desbridamento de todo o tecido desvitalizado
 Recobrir
 Locaiscirurgicos devem ficar livres de pressão 2 a
3 semanas

 Cura espontânea (úlceras pequenas)

 Pé Diabético

 Aumento da
susceptibilidade a
infecções por:
 Neuropatia diabética
 Diminuição da
sensibilidade dolorosa
 Deformidades ósseas (pé
de Charcot)
 Doença arterial periférica
 Isquemia crónica
 Imunodeficiência
 Pé Diabético

 Profilaxia e tratamento

 Controlo da diabetes
 Uso de calçado adequado
 Antibioterapia
 Cirurgia
 Infecção do Local Cirúrgico

 Resulta da contaminação bacteriana durante ou

após um procedimento cirúrgico.
 Infecção do Local Cirúrgico

A maioria das feridas cirúrgicas é

contaminada.

A infecção raramente se desenvolve se:

 a contaminação for mínima,
 a lesão for pequena,
 houver boa perfusão e oxigenação do tecido
subcutâneo,
 não houver espaço morto.
 Infecção do Local Cirúrgico

 Risco de infecção:
 Factores de risco do
doente
 Contaminação da
ferida
 Limpa (<2%)
 Limpa-contaminada
(2%-5%)
 Contaminada (5%-30%)
 Infectada
 Infecção do Local Cirúrgico

 Clínica:

 5ºe 10º dias

 Febre
 Dor
 Edema
 Infecção do Local Cirúrgico

 Prevenção:

 Cirurgia cuidadosa e limpa;

 Redução da contaminação;
 Promover as defesas do doente.

 Suturas.
 Infecção do Local Cirúrgico

 Tratamento:

 Abrira ferida e deixá-la drenar

 Antibioterapia nas infecções invasivas

 Prognóstico
 Abordagem do doente
com infecção das partes moles
 História Clínica – Doença Actual

 Modo de aparecimento;
 Evolução cronológica;
 Dor, prurido, alterações da sensibilidade;
 Escorrências (supurativas, sanguinolentas, serosas);
 Causa aparente…
 História Clínica – Exposições

 Idade
 Viagens;
 Ocupação profissional;
 Passatempos;
 Cirurgia recente;
 Produtos tópicos;
 Medicação;
 Plantas irritantes;
 Higiene pessoal;
 Alcool e drogas;
 História Clínica – Exposições

 Residência;
 Stress fisio/psicológico
 Marisco ou água de mar;
 Parto recente;
 Traumatismo;
 Mordeduras animais ou
humanas;
 Estado imunológico;
 Contacto com animais;
 …
 História Clínica – Comorbilidades

 História traumática acidental ou iatrogénica;

 Patologia adjuvante:
 Cardiovascular;
 Respiratória;
 Hepática;
 Endócrina;
 Imunológica;
 Neurológica…
 História Clínica – Comorbilidades

 Diabetes mellitus;
 Eczema;
 Psoríase;
 Dermatomicose;
 Bypass com veia safena;
 Linfedema crónico;
 Estáse venosa;
 Antecedentes locais;
 …
 Comorbilidades
 Atenuam a clínica, encobrindo a severidade da infecção:

 A DM – estreptococcias e infecção do pé diabético;

 A obesidade - infecção profunda com poucas manifestações cutâneas;

 A cirrose hepática - infecção por V. vulnificus.

 Comorbilidades
 A imunossupressão aumenta a vulnerabilidade à infecção, particularmente
na neutropenia e hospitalização recente:

 Colonização por organismos multi-resistentes;

 Pseudomonas - ectima gangrenosa (neutropenia).

 Diabetes Mellitus

 Possíveis alterações do quadro clínico:

 Ausência de febre e leucocitose;

 Hiperglicemia marcada e toxicidade sistémica

sugerem infecção agressiva/profunda;

 Ausência de taquicardia;

 História natural: aeróbios/anaeróbios 

estreptococcos do grupo B  grupo A;

 Gás nos tecidos - infecção mista ou Clostridia

(as estreptococcias não produzem gás).
 Diabetes Mellitus

DM

Hiperglicemia

Imunidade
Vasculopatia Neutrófilos

Neuropatia
Regeneração
Inflamação:
Eritema;
Edema;
Calor;
Antibióticos
Dor,
 Comorbilidades

 Exame físico cuidado e consulta precoce de cirurgia;

 A variação da resistência aos antibióticos torna a terapia empírica ineficaz e exige

cultura e antibiograma seriados como guia;

 A doença por Gram (-) em pessoas saudáveis é rara, mas bastante frequente nos
imunocomprometidos.
 Exame Físico - Pele

 A relação anatómica dos diferentes tipos de lesões;

 Sinais inflamatórios:
 Eritema, calor, dor e edema.

 Sinais de infecção:
 Flutuação;

 Drenagem;

 Odor…
 Exame Físico - Pele

 Simetria;

 Crepitações;

 Vesículas/Bolhas;

 Pápulas/Pústulas;

 Nódulos/Densificações;

 Manchas/Cor;

 Úlceras;

 Lacerações…
 Exame Físico – Sinais de Alerta

 Sinais de infecção severa:

 Epidermólise;

 Bolhas violáceas;

 Necrose;

 Ulceração cutânea;

 Angeoedema;

 Alterações sensitivas e dor profunda:

 Síndrome do compartimento…
 Toxicidade Sistémica

 Dor local severa e progressiva;

 Febre;
 Taquicardia/Palpitações;
 Fadiga/Astenia;
 Hipotensão/Afundamento mental;
 Taquipneia/Dispneia;
 …
 Exames Laboratoriais

 Obter amostras para coloração imediata por Gram (morfologia);

 Na suspeita de toxicidade sistémica, realizar:

 Exames culturais específicos e antibiograma;

 Hemocultura (dois ensaios);

 Hemograma;

 Gasimetria;

 Ionograma:
 Bicarbonato;

 Cálcio.

 Creatinina;

 CPK (creatine phosphokinase);

 Glicose;

 Albumina…
 Biópsia

 Biopsia na celulite:
 Só 20% das culturas é positivo;

 A IF é muito sensível nas estreptococcias, mas cara e complicada.

 Biópsia

 Infecção não associada a lesão de entrada:

 50% das fasceítes necrosantes e mionecroses estreptocóccica;

 100% das gangrenas gasosas por C. Septicum;

 Disseminação hematogénia com exteriorização cutânea tardia;

 O dx e tx definitivo precoces reduzem a mortalidade e morbilidade;

 A preparação extemporânea de biopsia cirúrgica reduz:

 O tempo de dx de 6 dias → 21 horas;

 Mortalidade de 72,7% → 12.5%.

 Imagiologia

 Radiografia simples;

 Ecografia;

 TC;

 RMN;

 …
 Radiografia Simples

 Gás:

 Músculo;

 Tecido subcutâneo.

 Alterações ósseas:

 Osteolíticas;

 Desformações.

 Osteomielite.
 Ecografia

 Abcesso
 Tomografia Computorizada

Fasceíte necrosante complicada com mediastinite.

 Ressonância Magnética Nuclear

Infecção do compartimento
dos adutores, complicado
por Síndrome de
Compartimento.
 Diagnóstico Cirúrgico

O apoio de Cirurgia pode ser crucial na presença de:

 Sinais de toxicidade sistémica;

 Bolhas arroxeadas, equimose ou epidermólise;

 Sinais de necrose na TC ou RMN;

 Trauma, cirurgia ou parto recentes;

 Evidência de síndrome do compartimento;

 Dor severa progressiva, mesmo se apirética;

 Evidência clínica ou imagiológica de gás nos tecidos…

 Diagnóstico Cirúrgico

 Inspecção directa de fáscias e músculos;

 Colheita de material de qualidade superior para:

 Preparação extemporânea e coloração Gram;

 Histopatologia;

 Cultura;

 Antiobiograma…

 Desbridamento cirúrgico imediato do tecido necrótico;

 Melhorar o prognóstico da lesão profunda grave, pouco sintomáticas

e tardiamente diagnosticada.
 Dx Diferencial

A inflamação acompanha a infecção, mas é inespecífica e associa-se a

patologia não infecciosa (ex., alergias), podendo mimetizar ou ser causa
adjuvante da infecção;

A histopatologia (imunofluorescência) é útil no dx de processo não

infeccioso, mas a simetria no exame físico é um sinal forte.
 Diagnóstico

OBJECTIVOS E ALERTAS:

 Obter (história clínica e exame físico) os elementos chave para

determinar a potencial causa da infecção;

 Avaliar (exame físico) a profundidade e a severidade da infecção;

 Atentar no potencial de certas terapias e comorbilidades alterarem o

quadro clínico clássico;

 Realizar testes laboratoriais para caracterizar e determinar a

etiologia da infecção, e guiar a antibioterapia empírica/definitiva;

 Reconhecer os dados clínicos/laboratoriais de toxicidade sistémica;

 Reconhecer que as infecções das partes moles possuem etiologia

variada e podem ser confundidas com doenças não infecciosas.
 Hospitalização

 Angeoedema;

 Febre ou síndrome gripal;

 Taquicardia (exagerada para a temperatura);

 Hipotensão (basal ou ortostática);

 Taquipneia;

 Afundamento mental;

 Progressão rápida da infecção;

 Sinais de necrose: equimose, bolhas

violáceas, epidermólise, crepitações,
ulcerações;
 Hospitalização

 Linfangite;

 Dor contínua, severa, evolutiva, fixa, de

difícil controlo;

 Evidência de síndrome de
compartimento;

 Sinais de I.R.: creatinina e CPK elevadas,

hipoalbuminemia, acidose metabólica;

 Hipocalcemia;

 Hiperglicemia (marcada nos diabéticos);

 Falência multi-orgânica…
 Ambulatório

 Obter o consentimento informado do paciente (ou responsável legal);

 Assegurar a existência do ambiente domiciliário apropriado;

 Acesso fácil e capacidade de recorrer a cuidados de saúde;

 Disponibilidade de pessoal de enfermagem creditado na administração e.v.

e cuidados médicos 24h por dia…
 Ambulatório
Contra-indicações:
 Infecção grave (necrose, disseminação);

 Toxicidade sistémica;

 Diabetes Mellitus;

 Doença arterial oclusiva periférica (DAOP);

 Terapia imunosupressora/corticoterapia;

 Obesidade;

 Doença varicosa grave ou linfedema;

 Prótese;

 Alcoolismo;

 Idade avançada;

 …
 Tratamento Empírico

Sem sinais sistémicos ou comorbilidades, usar antibioterapia anti

estafilococcica e estreptococcica:

 Mediante baixo risco de MRSA:

 Nafcilina/dicloxacilina e.v.;

 Cefalosporina oral (cefuroxima, cefpodoxima, cefadroxil…);

 Azitromicina/claritromicina e.v.;

 Ampicilina/sulbactam e.v. e depois amoxicilina/clavulanato oral;

 Nova fluroquinolona (levofloxacina, moxifloxacina…);

 Clindamicina…
 Tratamento Empírico

 Mediante alto risco de MRSA:

 Vancomicina e.v.;

 Oxazolidinona (linezolido) e.v. ou oral;

Regime ambulatório:

 Cefalosporina: ceftriaxona (1x dia) ou cefazolina (2x dia ou 1x

dia + probenecide oral);

 Infusão de 24h com outros antibióticos, com acesso i.v.

adequado (ex. catéter venoso central);

 Dar prioridade ao tx ambulatório sempre que possível.

 Tratamento Cirúrgico

 Remoção cirúrgica da fáscia friável e músculo escurecido não sangrante e

sem abalos;

 Alargar o desbridamento cirúrgico até atingir tecido viável;

 Reparar possíveis danos vasculares.

 Tratamento Cirúrgico

 Amputação:
 Infecção invasiva e virulenta de comportamento maligno;

 Inviabilidade tecidular por lesão vasculonervosa…

 Tratamento Cirúrgico

 Cirurgia plástica…
 Desbridamento

 Cirúrgico;

 Mecânico;

 Autolítico;

 Enzimático.
 Desbridamento

 Fasciotomia
 Terapia adjuvante

Na infecção grave com toxicidade sistémica:

 Fluidoterapia na hipotensão, azotemia e acidose metabólica;

 Hipertensores quando sem resposta aos fluidos;

 Monitorização intensiva (UCI);

 Oxigenoterapia;

 Ventilação mecânica;

 Hemodiálise (IRA);

 Oxigénio hiperbárico;

 Plasmaferese;

 Imunoglobulinas IV;

 PCR.
 Prevenção

 Prevenir a infecção secundária a lesão traumática;

 Traumatismo ligeiro:

 Queimaduras, escoriações, abrasões ou lesões de impacto;

 Flora cutânea (S. aureus e estreptococcos do grupo A);

 Limpeza simples com sabão bactericida é suficiente em pessoas

saudáveis.

 Pé diabético:

 Limpeza agressiva e antibioterapia;

 Educar para lesões de causa neuropática, higiene, calçado

protector, inspecção e tx precoce.
 Prevenção

Lesão profundas (esmagamento ou fracturas expostas), com lesão

vascular ou contaminação evidente pelo solo com:
 Limpeza cirúrgica profunda da ferida;

 Remoção de todo o material estranho;

 Re-anastomose vascular;

 Irrigação abundante com soro fisiológico;

 Antibioterapia;

 Deixar a ferida aberta;

 Assegurar-se da imunização activa contra o tetano…

 Prevenção

Educar os pacientes com comorbilidades adjuvantes nas medidas de

higiene preventivas:

 O pé diabético na DM;

 Bypass da veia safena;

 Linfedema crónico mastectomia, prostatectomia radical e radioterapia;

 Insuficiência venosa crónica;

 Infecção fúngica crónica dos pés.

 Seguimento
 Avaliação cautelosa antes, durante e após o tx, procurando sinais de
recidiva:

 Sinais de drenagem persistente;

 Cultivar a drenagem para identificação do agente e antibiograma;

 Rx ou TC para excluir infecção profunda, corpo estranho ou

osteomielite;

 A fisioterapia é vital na recuperação dos sobreviventes sujeitos a

limpeza radical ou amputação;

 A consulta de medicina física e de reabilitação avalia a necessidade de

prótese, reabilitação, reaprendizagem…
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto
Disciplina de Cirurgia da FMUP

CASO CLÍNICO

3 de janeiro de 2019
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

IDENTIFICAÇÃO

MJCM
♂ 60 anos
Caucasiano
Profissão: Reformado (comerciante de produtos alimentar)
Residência: Gondomar

ANTECEDENTES PESSOAIS

 Ex-fumador há 20 anos;
 DM II diagnosticada há 10 anos;
 Dieta, exercício e ADO, o qual suspendeu 1 ano.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

2006/03/30 – 1ª vez que se desloca ao S.U do HSJ - PORTO.

MOTIVO DA URGÊNCIA
Grave dispneia de esforço e astenia de agravamento contínuo com 1
mês de evolução. Edema dos M.I., inicialmente à direita e depois
também à esquerda de evolução mais recente.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

EXAME FÍSICO
 Pálido, hidratado, sem sinais de cianose ou icterícia;
 Sem tiragem. AP: sons simétricos, com crepitações inspiratórias e
expiratórias, mais abundantes nos QS e reduzidas no 1/3 inferior
direito. Sibilos bilaterais. Tempo de expiração ligeiramente prolongado;
 AC: S1 e S2 normais, sopro aórtico e taquicardia;

 FC: 100/110 bpm; TVJ a 45º positiva;

 PAS: 90/100 mmHg; PAD: 60/80 mmHg;
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

EXAME FÍSICO
 Abdómen: globoso e distendido, sem outras alterações;
 MI: edema bilateral até à extremidade proximal da coxa mais
acentuado do lado direito;
 MS: Contractura de Dupuytren em ambas as mãos;

Dx: Infecção respiratória inferior;

Tx: Penicilina G;
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

2006/04/04 - 2ª vez que recorre ao S.U. do HSJ - PORTO

Manutenção do estado geral e manutenção do esquema terapêutico.

2006-04-10 - 3ª vez que recorre ao S.U. do HSJ - PORTO

MOTIVO DA URGÊNCIA
Manutenção da sintomatologia respiratória e agravamento do edema
dos M.I., particularmente à direita, com sinais inflamatórios na face
anterior do 1/3 médio da coxa. Refere dor à palpação e à mobilização
activa e passiva do membro. Aparente presença de flutuação local.
Tentativa de aspiração local.
Dx: Abcesso;
Tx: Sem alteração;
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

2006/04/13 - 4ª vez que recorre ao S.U. do HSJ - PORTO

MOTIVO DA URGÊNCIA
Manutenção da sintomatologia respiratória e agravamento do edema
dos M.I., em particular à direita, com acentuada inflamação da face
anterior-interna do 1/3 médio da coxa. Drenagem espontânea de
colecção purulenta, sugestiva de abcesso fistulado. Mancha de
tonalidade azulada sugere possível hematoma infectado;
Realização de ecografia à coxa direita e recolha de sangue para
análises clínicas;
O doente regressa a casa com o acordo de voltar no dia seguinte para
ser internado no Serviço de Cirurgia do HSJ – Porto.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

ECOGRAFIA – S.U.
Densificação dos tecidos moles da coxa direita, em particular da face
antero-interna com colecção complexa medindo 10X3,6cm de maior
diametro sugestiva de volumosa formação abcedada ou hematoma
infectado.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

2006/04/14 – internado no S. de Cirurgia do HSJ - PORTO

MOTIVO DE INTERNAMENTO
Abcesso em drenagem espontânea no 1/3 médio da face antero-
interna da coxa direita com 2 semanas de evolução.
ANÁLISES CLÍNICAS
Leucócitos – 23000;
PCR – 278;
Glicose – 356;

Tx: Drenagem cirúrgica do abcesso, ferida aberta; Suspensão da

penicilina G e início de ciprofloxacina, metronidazol e insulina.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

2006/04/17 – internado no S. de Cirurgia do HSJ - PORTO

Manutenção da sintomatologia respiratória, redução do edema da coxa;
ANÁLISES CLÍNICAS
Leucócitos – 14000;
PCR – 232;
Glicose – 236;

Tx: Sem alteração.

2006/04/19 – internado no S. de Cirurgia do HSJ - PORTO

Manutenção da sintomatologia respiratória, redução significativa do
edema e processo inflamatório da coxa;
Tx: Suspende metronidazol, mantém de ciprofloxacina. Realiza Rx
torácico.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

Rx TORÁCICO
Broncopneumonia e
consolidação de
grandes dimensões
no 1/3 médio do
pulmão esquerdo,
(pneumonia lobar), dx
diferencial carcinoma
broncogénico. Sinais
de derrame pleural
nos ângulos
costofrénicos. Pedido
de TC torácico para
esclarecimento.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

2006/04/21 – internado no S. de Cirurgia do HSJ - PORTO

Melhoria da sintomatologia; Anemia NC/NC;
ANÁLISES CLÍNICAS
Hemoglobina – 9;
Leucócitos – 5000;
PCR – 46;
Glicose – 140;

Tx: Sem alteração. Realização de TC torácico.

Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

TC TORÁCICO
Consolidação
pulmonar lobar dos
lobos superiores,
com broncograma
aéreo. Derrame
pleural bilateral de
médio volume.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

TC TORÁCICO
Achados
sugestivos de
hemorragia e
infecção pulmonar
em fase de
resolução, ainda
de considerar
carcinoma
broncoalveolar.
Pedido de
broncoscopia para
despiste de
neoplasia.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

2006/04/27 – internado no S. de Cirurgia do HSJ - PORTO

Sem queixas. Melhoria franca do estado geral, com exame físico e
análises clínicas dentro do normal. Diabetes controlada. Bom processo
de cicatrização da ferida cirúrgica aberta, sem sinais de infecção.
Tx: Sem alteração. Realização de TC torácico de controlo.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

Rx TORÁCICO
Sem imagens
significativas de
consolidação lobar e
sem sinais de
derrame pleural.
Alguns sinais de
fibrose do 1/3 médio
do campo pulmonar
esquerdo.
Desaparecimento da
imagem sugestiva de
massa neoplásica.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

2006/05/04 – internado no S. de Cirurgia do HSJ - PORTO

Bem estar geral. Sem queixas. Tx: Sem alteração.
Serviço de Cirurgia do Hospital de S. João – Porto 3 de janeiro de 2019

2006/05/04 – internado no S. de Cirurgia do HSJ - PORTO