Universidad Nacional Daniel Alcides Carrión

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL
DE OBSTETRICIA -TARMA

CURSO: MEDICINA LEGAL Y OBSTETRICIA FORENSE

TEMA:

Docente : Obst. SAMANIEGO CHAVEZ ,Rosio

Alumna:
• CHAMORRO ASTUHUAMAN, Evelyn
• CHUQUIRACHI PERÉZ, Kimberli
CONCEPTO DE Diccionario de la Real
DOCUMENTO Academia española;
Documento: Instrucción que
se da a uno en cualquier
materia, Diploma, carta o
escrito que ilustra acerca
de algo, Cualquier cosa que
sirve para demostrar algo.
Escritura o papel autorizado
con que se prueba o se
Puede considerarse hace constar una cosa.
como todo tipo de
información registrada,
independientemente de
cual sea su forma, así
como el medio utilizado.
 CARACTERISTICAS DEL DOCUMENTO PARA QUE SEA
DOTADO DE LEGALIDAD:

1- Que sea escrito

2- Que pueda ser atribuido a una persona

3- Que este destinado a entrar al ámbito jurídico

4- Que sean adecuado o bien sirvan para la producción

de efectos jurídicos.

5- Que cumpla con el fondo y forma, establecido

en nuestra jurisprudencia para cada documento.
 Documentos médicos
legales:

Todas aquellas actuaciones escritas que utiliza el

medico en sus actuaciones profesionales, con las
autoridades, organismos, instituciones o cualquier
persona. Son de uso exclusivo de los médicos.

Los documentos emitidos por los médicos, aunque no

tengan fines judiciales, eventualmente pueden
adquirirlo como consecuencia de algunas
circunstancias.
CARACTERISTICAS
DE LOS
DOCUMENTOS
MÉDICOS
LEGALES:

Aunque la redacción se
variada, al igual que su forma,
esto en dependencia de su
finalidad, todos estos
documentos deben
caracterizarse por una redacción
clara, letra clara y legible,
sencillo, conciso, procurando sea
entendible por otras personas
que habitualmente no son del
área de la salud.
 Los documentos médicos legales, Al menos
deben llevar cuatro apartados claramente
diferenciados:
• Autoridades • Con el membrete
judiciales, de la institución y el
sanitarias, u titulo del
otras documento.
instituciones
que lo
Identificaci
solicitaron.
ón del
Encabez
destinatario amiento

Cuerpo
Fecha,
del
hora y
docume
lugar
nto: • Datos de
• Donde se identificación, datos
formalizó el relativos a la
documento, y solicitud, datos
firma del medico relativos a la
notificación.
De acuerdo al contexto en que se emiten y a quien va
dirigido, los documentos médicos legales pueden
clasificarse en:

JUDICIALES

SANITARIOS

ADMINISTRATIVOS

LABORALES
1- Judiciales:
Informes o certificaciones (Partes
médicos) Art. 375, reglamento
de la ley general de salud:
• a. Emisión periódica de reportes de
estados físicos (estado de salud), de
lesionados, donde se presuma un delito.
• b. Certificado de defunciones
• c. Edad biológica
• d. Delitos sexuales/Trastornos mentales
• e. Lesiones físicas y/o sicológica
producto de VIF.
 •Recetas médicas
•Expediente clínico
2-
Sanitarias. •Epicrisis.

•Certificados de defunción.
3- Otros:
Recetas médicas:
• Instrucciones escritas para la
preparación y/o administración de
un medicamento. Acción de dar
forma documental a una
prescripción médica.
• Documento por mediante el cual,
los facultativos médicos legalmente
capacitados prescriben la
medicación al paciente para su
dispensación por las farmacias.
SIGLO IX, EN EL MUNDO ÁRABE Y
SIGLO XI EUROPA ACTIVIDADES
SANITARIAS CLARAMENTE
DEFINIDA Y DELIMITADA, A
COMO SON:
 Diagnosticar y prescribir al Médico.
 Fabricar y comercializar medicamentos al
farmacéutico
Características
de Recetas. 1- Los datos básicos del

Deberán prescriptor, Sello.

contener: 2- El nombre del paciente

3- El nombre genérico del

medicamento y el nombre
comercial o de marca.
4- Fecha

5- En formatos establecidos,
con datos de la institución
pública o privada
6- No deben llevar
tachaduras

7- Datos sobre el
medicamento a consignar.
 Interconsulta y Referencia y contra
Orden del Expediente Nota de recibo Historia clínica.
tránsito de usuario. referencia.
Clínico:

Hoja del servicio de Recuento de Consentimientos

Carpeta. Nota de ingreso.
emergencias compresas. informados.

Control
Lista de problemas al
Notas de evolución y postoperatorio y Registro de admisión
reverso de la Notas de enfermería.
tratamiento. evolución durante el y egreso.
portada.
periodo de anestesia

Reporte de
Hoja de información Control de signos laboratorio y medios
Control de Registro de
de condición diaria vitales e ingeridos y diagnósticos al
medicamentos. anestesia.
del usuario. eliminados. reverso de la
contraportada

Perfil o control Registro gráfico de Control pre

Nota operatoria.
fármaco terapéutico. signos vitales. operatorio.
CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA
1- Anamnesis:

• a. Antecedentes personales y familiares patológicos.

• b. Antecedentes personales no patológicos.
• c. Antecedentes laborales.
• d. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual.
• e. Revisión por aparatos y sistemas
• f. Otros datos relevantes que el profesional de la salud considere
necesario.

2- Examen físico:

• Se registrará los hallazgos normales y anormales, comentándose de

forma adecuada, completa y objetiva.

3- Impresión diagnóstica:

• Debe fundamentarse en base a los hallazgos del interrogatorio,

examen físico, revisión por sistemas y exámenes complementarios
existentes
 Notas de Evolución
y Tratamiento:

• Debe realizarse de acuerdo a lo indicado por el

SMOP y EMOP.
• El profesional de la salud debe:
• 1- Escribir en cada una de las hojas el nombre del
establecimiento de salud
• 2- Nombre completo del usuario
• 3- Número de expediente.
• 4- En cada nota debe registrarse la fecha y hora en
que se realiza
• 5- El nombre, apellidos, especialidad del(los)
profesional(es) que participan en la evolución
• 6- Nombre del problema que se evoluciona
• 7- Firma y sello del profesional que la realiza.
CONSENTIMIENTO INFORMADO

• Es un derecho de los y las

usuarias o su representante
legal a ser informado/a de
manera completa y continua,
en términos razonables de
comprensión y considerando
el estado psíquico, sobre su
proceso de atención.
• Es un documento que protege
en su salud al usuario y
legalmente al personal y
establecimiento
 Riesgos infrecuentes
pero no
excepcionales, que
Riesgos típicos o
tengan la
previsibles
consideración
clínica de muy
graves.

Consecuencias
seguras y relevantes
Riesgos que implica
de la intervención
el no practicar la
diagnóstica o El médico debe intervención
terapéutica que proporcionar de
vaya a realizarse. forma clara,
sencilla y
compresible al
usuario la
siguiente
información:
Excepciones en que no es necesario
la autorización esrita del
consentimiento informado por el
usuario:
• Cuando la falta de intervención represente
un riesgo para la salud pública.
• Cuando el usuario esté incapacitado para
tomar decisiones.
• Cuando la emergencia no permita demoras
que pueden ocasionar lesiones irreversibles
o existir peligro de fallecimiento.
• La negativa por escrito a recibir tratamiento
médico o quirúrgico exime de
responsabilidad civil, penal y administrativa
al médico tratante y al establecimiento de
la salud.
 •Este documento:
•1- pertenece y se entrega el
original al usuario al momento

Epicrisis del egreso.

•2- Debe anexarse una copia al
Normativa expediente.
•3- Contiene los datos de
“NORMA identificación del usuario, fecha
de ingreso y egreso,
PARA EL diagnóstico al egreso,
resultados de exámenes que
MANEJO fundamentaron el diagnóstico,
tratamiento, padecimiento que
DEL se descartaron, complicaciones
y recomendaciones, nombre,
EXPEDIENTE firma y código del médico
tratante.
CLÍNICO” •4- Se debe utilizar el formato
establecido por el Ministerio de
Salud y no sustituye a la nota de
contra referencia.
 Se elabora en la hoja de El certificado de defunción se
evolución y tratamiento, llenará en formato ya
incluye los datos de establecido por el Ministerio de
identificación del usuario, Salud por el médico que
fecha y hora en que se realiza atendió su deceso, debe tener
la nota , nombre, apellidos y dos copias y una de ellas
especialidad del médico que debe quedar en el
la realiza, resumen clínico del o expediente.

Certificado de Defunción:
Nota de Defunción
Certificados de defunción. (Decreto No. 722

los problemas que presentaba

el usuario, causa de la muerte,
CERTIFICACIONES DE NACIMIENTO Y

hora y fecha de fallecimiento,

si se realizaron maniobras de
resucitación cardiopulmonar,
de 2 de mayo de 1981,

describirlas, si no se realizaron
explicar por que. Se incluye la
DEFUNCIÓN).

firma y sello del médico que

realiza.