Morning

Report
MORNING REPORT
ILEUS OBSTRUKSI

DISUSUN OLEH :
NUR AIDA OKTASARI

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
Materi Presentasi

ANAMNESIS Pemeriksaan
DATA DIRI Fisik

Pemeriksaan Kesimpulan
Penunjang
DATA PASIEN
Nama : Ny.AW
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 40 tahun
Alamat : Bandang Ponorogo
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 30 Juli 2018
ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Datang dengan keluhan nyeri perut.

RPS :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut, pasien mengaku
nyeri terus menerus sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan pada
seluruh lapang perut. Perut terasa kembung dan tidak nyaman.
Keluhan disertai mual dan muntah > 5X. Pasien juga mengeluhkan
tidak bisa BAB sejak 3 hari yll dan belum kentut sejak 2 hari yll.
Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Pasien mengaku sudah berobat sebelumnya di

klinik dan mendapat obat yang masih di konsumsi
yaitu Antasidon, domperidon , ranitidin dan
spasmal. Namun tidak ada perbaikan gejala.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat penyakit serupa : disangkal

• Riwayat Hipertensi : diakui
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : diakui
• Riwayat penyakit ginjal : disangkal
• Riwayat penyakit hepar : disangkal
• Riwayat trauma : disangkal
• Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat keluarga

• RRiwayat Hipertensi : disangkal

• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat penyakit ginjal : disangkal
• Riwayat penyakit hepar : disangkal
• Riwayat Obat- Obatan yang Masih Digunakan
• Antasidone, Ranitidin, Domperidone, Spasmal, Aspilet,
dan ISDN
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Keadaan Umum : Pasien tampak kesakitan
Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
TD : 130/80 mmHg
HR : 98x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,9 C
STATUS GENERALIS

• Kepala : normochepal (+), konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik (-/-), sekret hidung (-), sekret telinga (-), mulut kering
(-)
• Leher : simetris, peningkatan jvp (-), pembesaram KGB (-)
• Thorax :
– Inspeksi : simetris, kelainan bentuk (-),ketinggalan gerak(-),jejas
(-),
– Palpasi : fremitus sama diseluruh lapang paru, ictus cordis (+)
– Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru (+), batas paru ( normal)
– Auskultasi :Suara dasar vesikuler (+), rhonki (-/-), wheezing (- /- )
Pemeriksaan Fisik Jantung

1. Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)

2. Palpasi : ictus cordis teraba (+) ICS V line
midclavicula Sinistra
3. Perkusi :
• Batas kanan atas:linea parasternalis dextra SIC 2
• Batas kanan bawah:linea parasternalis dextra SIC 4
• Batas kiri atas:linea parasternalis sinistra SIC 2
• Batas kiri bawah:linea midclavicula sinistra SIC 5
4. Auskultasi: BJ I&II reguler , murmur (-) Gallop (-).
Pemeriksaan Fisik

Abdomen
• Inspeksi: distended (+), dinding perut sejajar dengan dada (+), darm
steifung (-), darm contour (-)
• Auskultasi : Bising usus (+/↑), metallic sound (+)
• Perkusi: Hipertimpani (+), pekak beralih (-)
• Palpasi: nyeri tekan seluruh lapang abdomen (+), masa (-). Defans
muskuler (-)
Ekstremitas
• Atas : Edema (- /-), jejas (-/-), akral hangat (+/+), deformitas (-/-), CRT < 2
detik (+/+), Kekuatan Otot ( Normal ),
• Bawah : Edema (-/-), jejas ( - / - ), akral hangat (+/+) deformitas (-) , CRT < 2
detik , Kekuatan Otot (normal)
 Status Lokalis

Abdomen
Tonus Sphincter Ani : kuat
I: distended (+), dinding perut sejajar dengan
dada (+), darm steifung (-), darm contour (-) Ampula : colaps (+)
Mukosa : licin,benjolan (-)
A: Bising usus (+/↑), metallic sound (+)
Nyeri tekan : (-)
P: Hipertimpani (+), pekak beralih (-)
Sarung tangan : lendir (-), darah
P: nyeri tekan seluruh lapang abdomen (+), (-), feces (+)
masa (-). Defans muskuler (-)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Hasil Penunjang LAB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 3,9 103/ul 4,0-10,0
Lymph# 0,5 103/ul 0,8-0,4
Mid# 0,3 103/ul 0,1-0,5
Gran# 6,6 103/ul 2,0-7,0
Lymph% 24 % 20-40
Mid% 6,8 % 3-15
Gran% 56,2 % 50-70
RBC 4,72 106/ul 3,5-5
HGB 14,3 g/dL 11-15
HCT 42,2 % 37-47
MCV 93,1 fL 80-100
MCH 30,9 Pg 27-34
MCHC 33,2 g/dL 32-36
PLT 293 103/ul 150-450
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Asessment Planning P. Monitoring
Infus RL 16 tpm
Ileus Obstruktif Klinis dan tanda vital
Inj Ranitidin 50 mg X 2 amp
DD :
Inj Ketorolac 30 mg X 2 amp

Ileus Paralitik Pasang DC , NGT

Iritable Bowl Diseases

SEKIAN
Terima Kasih