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FAPAC – FACULDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS

INSTITUTO TOCANTINENSE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS PORTO LTDA

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
EM NEUROLOGIA
Ray Almeida

PORTO NACIONAL – TO
2017
1. DÉFICIT DE FORÇA MUSCULAR;
2. REFLEXOS;
3. TONO MUSCULAR;
4. CHOQUE MEDULAR;
5. SÍNDROME PIRAMIDAL X SÍNDROME MOTORA PERIFÉRICA
6. DISTÚRBIOS DA SENSIBILIDADE;
7. DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO E DA COORDENAÇÃO;
8. DISTÚRBIOS VISUAIS E DA MOTRICIDADE OCULAR;
9. PARALISIA FACIAL;
10. DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO VERBAL;
11. DISTÚRBIOS DA MEMÓRIA.
DÉFICIT DE FORÇA MUSCULAR
• Déficit de força muscular ou Fraqueza muscular consiste na incapacidade
de utilizar a musculatura esquelética adequadamente, com diminuição da
força.

• O processo de contração muscular para a realização de um movimento é


complexo. O estimulo nervoso que inicia o processo parte do córtex
cerebral e desce pela medula espinhal pelo primeiro neurônio motor, e
é transmitido ao segundo neurônio motor (motoneurônio) na coluna
anterior da medula. O axônio deste neurônio segue seu caminho pelos n.
periféricos até o músculo que ele inerva. Ao chegar aos músculos o
motoneurônio se encontra com as fibras musculares numa região
chamada placa motora. Este neurônio se comunica com o músculo por
meio de um neurotransmissor: a acetilcolina. E então finalmente o
músculo é estimulado e efetuará a contração muscular.
Unidade motora
• Conjunto de um ramo do motoneurônio com as céls. musculares que ele inerva.
DÉFICIT DE FORÇA MUSCULAR
• Em um paciente com queixa de déficit de força muscular, a lesão pode estar:
1. Nos neurônios motores superiores ou primeiro neurônio motor;
2. Nos neurônios motores inferiores ou motoneurônios ou segundo neurônio motor;
3. Nos músculos e junção neuromuscular.

• Quando a lesão está nos neurônios motores superiores, além do déficit motor vai ocorrer a
síndrome piramidal;

• Quando a lesão está nos neurônios motores inferiores sua lesão provoca deficit de força com
hipotonia (Sínd. Motora periférica);

• Nas doenças musculares e da junção o déficit afeta seguimentos simétricos e afeta porções
proximais dos membros.

 Paresia: apenas redução da força muscular;


 Plegia: perda total da força muscular.
• O neurônio motor inferior ou motoneurônio tem seu corpo
localizado:
a) Corno anterior da medula.
b) Núcleos motores dos nervos cranianos (TE)

• O neurônio motor superior tem origem:


a) Córtex motor (giro pré-central);
b) Córtex frontal pré-motor;
c) Giro pós-central (área sensitiva);
d) Córtex parietal.
• Um paciente com queixa de monoparesia crural (paralisia do
membro inferior) pode ter lesão em?
o Neurônios motores superiores (piramidal), ou
o Em motoneurônios (neurônios motores inferiores).

• Como diferenciar se lesão superior ou inferior?


o Através do reflexo miotático (reflexo profundo), e
o Tônus muscular.
REFLEXOS PROFUNDOS
• Tem por base o arco reflexo que surge quando o músculo é estirado rapidamente.
• O reflexo é um movimento involuntário.

• Vamos supor que o paciente está com queixa de fraqueza MI e você faz o estímulo e não
encontra nada, o reflexo está abolido, onde pode estar a lesão?

Neurônio Corno ant. Neurônio


Músculo
sensitivo da medula motor

 Então, tudo que faz parte do arco reflexo poderia estar comprometido.
REFLEXOS PROFUNDOS
• Lesão do motoneurônio ou nas miopatias ou lesão dos neurônios sensitivos pseudo
unipolares ou lesões das junções neuro-musculares :
o Reflexos estarão diminuídos (hiporreflexia) ou abolidos (arreflexia).

• Lesão do neurônio motor superior (síndrome piramidal):


o Os reflexos ficam exaltados.
o Liberação piramidal: O trato piramidal exerce inibição e controle sobre os motoneurônios e sua
lesão leva a hiperreflexia.

• Características de um reflexo exaltado:


o Clonos (esgotável/inesgotável) - série de contrações musculares involuntárias devido a um
estiramento passivo súbito.
o Reflexos policinéticos – uma percussão desencadeando contrações repetidas do mesmo grupo
muscular.
o Aumento da intensidade e amplitude do reflexo
o Aumento de área.

• Tem maior valor clínico a presença de assimetrias entre os reflexos.


REFLEXOS SUPERFICIAIS
• São reflexos polissinápticos e que se esgotam se pesquisados
repetidamente.

• REFLEXO CUTÂNEO-PLANTAR
o A estimulação causa flexão plantar dos artelhos.
o Sinal de Babinski é o sinal cutâneo plantar em extensão depois dos dois
anos de vida, geralmente até os 18 meses pode considerar normal, depois
disso já começa a ser patológico (lesão do trato corticoespinal).

• REFLEXOS CUTÂNEO-ABDOMINAIS
o A estimulação da pele da parede abdominal acarreta contração dos músculos
causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado.
o Na lesão do trato piramidal há abolição desses reflexos.
TONO MUSCULAR
o É a contração basal do músculo.

o Síndrome piramidal: hipertonia (paralisia espástica) > Sinal do canivete


o Miopatias e lesões dos motoneurônios: hipotonia (paralisia flácida)

o A hipertonia da síndrome piramidal se chama espasticidade.


o A hipertonia da síndrome extrapiramidal se chama rigidez.

o Qualquer lesão do arco reflexo vai levar à hipotonia.


CHOQUE MEDULAR
• A lesão medular aguda leva a abolição dos reflexos abaixo do
nível da lesão e as vezes é difícil distingui-la da síndrome
periférica.

• Após três semanas em média a Síndrome piramidal aparece


(chamada de liberação piramidal).

• No diagnóstico topográfico os distúrbios de sensibilidade


ajudam muito.
SÍNDROME PIRAMIDAL X SÍNDROME
MOTORA PERIFÉRICA

Síndrome Piramidal Síndrome Periférica


Local da lesão 1º neurônio motor 2º neurônio motor
Tônus Aumentado (Hipertônico) Diminuído (Hipotônico)
Reflexos Hiperativos Hipoativos ou Abolidos
Trofismo Normal ou pouco afetado Amiotrofia (atrofia importante)
Marcha Ceifante Parética ou escavante
Outros Sinal de Babinski presente e reflexos Fasciculações em lesões de
cutâneo-abdominais abolidos motoneurônios
• Na Sínd. Piramidal lesões localizadas acima da decussação
das pirâmides irão gerar clínica contralateral. Já lesões
medulares (abaixo da decussação) causam clínica homolateral.

• Na Sínd. Periférica a clinica é sempre ipsilateral a lesão.


DISTÚRBIOS DA SENSIBILIDADE
• TIPOS DE SENSIBILIDADE

• Exteroceptiva - visão, audição, sensibilidade cutânea, olfato, paladar.

• Proprioceptiva - noções de posição do corpo no espaço.

• Interoceptiva – estímulos provenientes das vísceras, vasos sanguíneos


e outras estruturas internas.
DISTÚRBIOS DA SENSIBILIDADE
• SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA SOMÁTICA (superficial)

• Compreende a sensação: Térmica, Dolorosa e a Parte grosseira da


sensibilidade táctil (não discriminativo).

• A via neuronal é o Trato espinotalâmico lateral.

• Qualquer alteração será contralateral abaixo da lesão.


DISTÚRBIOS DA SENSIBILIDADE
• SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA OU PROFUNDA

• Sistema responsável pela sensibilidade cinético-postural, vibratória, à


pressão profunda, dolorosa à compressão profunda, pela localização e
discriminação tácteis (estereognosia) e grafestesia.

• Fascículo Grácil (membros inferiores) e Fascículo Cuneiforme (membros


superiores): fazem sinapse na porção posterior e inferior do bulbo, cruzando
para o lado oposto e recebendo o nome de lemnisco medial, seguindo para
fazer sinapse no tálamo.

• A lesão destas vias leva a comprometimento da sensibilidade profunda:


• Na medula: Ipsilateral
• Acima do cruzamento das fibras no bulbo: Contralateral
DISTÚRBIOS DA SENSIBILIDADE
• LESÕES PERIFÉRICAS
• Ocorre anestesia ou hipoestesia no território cutâneo sob sua
inervação. Sempre ipsilateral

• Pode ocorrer por lesão da raiz nervosa e neste caso há anestesia em


“faixa” ou padrão radicular, em que há acometimento do dermátomo
ipsilateral correspondente.

• O padrão de “bota e luva” é o padrão da polineuropatia periférica


(diabético, etilista).
DISTÚRBIOS DA SENSIBILIDADE
• PADRÃO MEDULAR

• Secção medular transversa e completa

• Hemissecção medular

• Anestesia suspensa
DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO E DA
COORDENAÇÃO
• Equilíbrio: Testa-se a marcha (equilíbrio dinâmico) e a postura ereta
(equilíbrio estático).

• Coordenação dos movimentos:


o Prova índex – nariz (testa nível superior).
o Prova calcanhar – joelho (testa nível inferior).
o DIADOCOCINESIA: Prova de movimentos alternados e sucessivos.

• ATAXIA = incoordenação motora


1. Ataxia sensitiva
2. Ataxia cerebelar
3. Ataxia vestibular
4. Ataxia frontal
DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO E DA
COORDENAÇÃO
• ATAXIA SENSITIVA
• Comprometimento da sensibilidade profunda (propriocepção)

• Romberg (+)

• Marcha talonante

• Erro de direção é a característica marcante.

• Causas: lesão das raízes dorsais (Tabes dorsalis, Polirradiculoneurites) ou


dos cordões posteriores da medula (fascículos grácil e cuneiforme -
Esclerose múltipla).
DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO E DA
COORDENAÇÃO
• ATAXIA VESTIBULAR

o Romberg + com latência (queda ocorre para o lado lesado)

o Marcha estrelar (desvio para o lado lesado e alargamento da base que forma a figura
de uma estrela)

o Nistagmo: normalmente rotatório

• Nas lesões periféricas há tendência à queda para o lado lesado e


nistagmo para o lado oposto (são).

• Nas lesões centrais tanto o nistagmo quanto a queda são variáveis.


DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO E DA
COORDENAÇÃO
• ATAXIA CEREBELAR
• Marcha ebriosa (Nas lesões unilaterais há desvio para o lado afetado )
• Romberg (-)
• Dança dos tendões e ampliação da base de sustentação
• Erros de medida e decomposição dos movimentos
• Disdiadococinesia
• Afeta a fala e a motricidade ocular (nistagmo: vertical ou horizontal).

• Verme cerebelar: Distúrbios de equilíbrio; Musculatura axial;

• Hemisférios Cerebelares: Distúrbios da coordenação; Musculatura


apendicular;

Cada hemisfério cerebelar está ligado à motricidade do hemicorpo


ipsilateral.
DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO E DA
COORDENAÇÃO
• ATAXIA FRONTAL

• Dificuldade para iniciar a marcha

• Marcha em pequenos passos

• Flexão do tronco

• Perseveração motora

• Apraxia da marcha: perda da capacidade de realizar ato motor previamente


aprendido (marcha).
DISTÚRBIOS VISUAIS E DA
MOTRICIDADE OCULAR
• As alterações de campo visual podem ocorrer por patologias:

• Dos meios de refração

• Da retina

• Das vias ópticas


DISTÚRBIOS VISUAIS E DA
MOTRICIDADE OCULAR
• Retina temporal: capta estímulos do campo visual nasal
(ou medial).

• Retina nasal: capta estímulos do campo visual temporal


(ou lateral).

• Assim, quando um objeto está em um dos campos visuais ele


vai chegar na retina nasal do mesmo olho e na retina temporal
do olho contralateral.
DISTÚRBIOS VISUAIS E DA
MOTRICIDADE OCULAR

• As fibras da retina nasal sempre cruzam para o lado


contralateral no quiasma óptico.

• Os estímulos do campo visual direito vão chegar ao lado


esquerdo do cérebro e vice-versa.

• Nervo óptico→ Quiasma óptico→ Trato óptico→ Córtex


visual (occipital).
DISTÚRBIOS VISUAIS E DA
MOTRICIDADE OCULAR
• Lesão completa do nervo óptico: Amaurose ipsilateral.
o Lesões parciais produzem escotomas monoculares.

• Lesão do quiasma óptico: Hemianopsia bitemporal ou heterônima ou


quadrantanopsia bitemporal superior (fase inicial - tumores de hipófise).

• Lesão do trato óptico, do corpo geniculado lateral, da radiação óptica e do


córtex visual primário:
• Hemianopsia homônima (contralateral), quando lesão total das radiações ópticas.
• Quadrantanopsias e escotomas hemianópticos, quando lesão parcial das radiações
ópticas.

• Lesão do córtex visual secundário: Agnosia visual.


DISTÚRBIOS VISUAIS E DA
MOTRICIDADE OCULAR
• MUSCULATURA EXTRÍNSECA OCULAR
• Compreende 6 músculos;

• O sintoma mais importante da paresia ou plegia desses músculos é a


visão dupla ou diplopia.

• O sinal mais marcante é o estrabismo.


PARALISIA FACIAL
• NERVO FACIAL (VII)

• Fibras motoras: musculatura da mímica.

• Fibras aferentes: Gustação dos 2/3 anteriores da língua.

• Fibras eferentes parassimpáticas para glândulas salivares e lacrimais.

• O núcleo do nervo facial localiza-se na ponte.


PARALISIA FACIAL
• PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA
o Lesão do nervo Facial (VII)
o Paralisia de toda a musculatura mímica da hemiface ipsilateral.
o Déficit na gustação.
o Déficit na secreção lacrimal.
o Desvio da rima para o lado oposto e não pisca o olho ipsilateral.

• PARALISIA FACIAL CENTRAL


o Lesão do trato córtico-nuclear.
o Paralisia da parte inferior da hemiface contralateral.
o A metade superior de uma hemiface recebe aferências corticais ipsilateral e
contralaterais.
o A metade inferior da face recebe apenas impulsos do hemisfério contralateral.

• Na paralisia facial periférica o desvio da rima labial é contralateral a lesão.


• Na paralisia facial central o desvio da rima labial é ipsilateral a lesão.
DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO
VERBAL
a) Disfonias
b) Disartrias
c) Afasias

a) DISFONIAS
o São alterações da fonação (produção de sons pela vibração das cordas vocais).

o Alterações do volume, da qualidade e do timbre da voz.

o São decorrentes de afecções da laringe ou lesão do nervo vago ou do ramo laríngeo


recorrente.

o Lesões bilaterais causam afonias.


DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO
VERBAL
b) DISARTRIAS
o Distúrbio articulatório por lesão de sistema nervoso central ou
periférico.

o Quando o distúrbio articulatório não depende de alterações


neurológicas é chamado de Dislalia.

o Podem ocorrer por :


• Lesões periféricas: nervos glossofaríngeo, vago, acessório e hipoglosso.
• Lesões bulbares.
• Doenças musculares.
• Lesões de outros nervos cranianos: nervo facial, trigêmeo.
• Síndrome pseudobulbar: Lesões supranucleares.
• Lesões cerebelares.
DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO
VERBAL
c) AFASIAS
o Afasias são distúrbios da linguagem verbal.

o Linguagem verbal: é a capacidade de expressar ideias e sentimentos através de


símbolos verbais e também de compreendê-los.

o Nada tem a ver com o aparelho fonatório, mas sim com lesões das áreas da fala no
córtex.

o Causadas por lesões em áreas da linguagem no hemisfério dominante. O hemisfério


esquerdo é dominante nos destros e em 50% dos canhotos.

o Aqui não se incluem os distúrbios de aquisição de linguagem.

• Área de Broca: afasia motora ou de expressão.


• Área de Wernicke: área de interpretação.
DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO
VERBAL
• Afasia de expressão ou motora:
o Lesão da área de Broca.
o Pobreza de expressão verbal.
o Comprometimento da escrita.
o Leitura e compreensão normal.
o É comum se associar a hemiplegia direita.

• Afasia de compreensão ou sensorial:


o Lesão da área de Wernicke localizada no córtex auditivo de
associação.
o Dificuldade na compreensão verbal (oral e escrita).
o Trocas e supressões de fonemas e sílabas.
DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO
VERBAL
• Afasia global:
o Lesões das áreas de Broca e Wernicke.
o Déficit da compreensão e expressão (mutismo).

• Afasia Nominal ou Amnéstica:


o Lesões em diversas partes das regiões envolvidas na linguagem.
o Dificuldade em nomear objetos.
o Linguagem com pausas e circunlóquios.

• Afasia de Condução:
o Lesão do fascículo arqueado que conecta a área de Wernicke à de Broca.
o Dificuldade na repetição das palavras.
o Expressão e compreensão são normais.
DISTÚRBIOS DA MEMÓRIA
• AMNÉSIA ANTERÓGRADA (Fixação)
o Incapacidade de fixar dados posteriores a instalação do processo
mórbido.
o Lesão dos hipocampos e amígdalas.
• Causas: cirurgia para epilepsia; encefalite herpética; TCE etc.
o Lesões diencefálicas bilaterais em AVCs, encefalites, Síndrome de
Korsakoff.
o Síndromes demênciais.

• AMNÉSIA RETRÓGRADA
o Distúrbio da evocação, de período anterior ao evento mórbido.
o Mais comum em TCE.
Marque a afirmativa correta:
a) Na lesão do nervo facial, além de ocorrer paralisia de toda a hemiface ipsilateral também
pode ocorrer déficits na gustação, salivação e lacrimejamento.
b) As disfonias podem ocorrer por lesão do nervo hipoglosso, nervo vago e por afecções da
laringe.
c) As afasias são distúrbios da articulação da fala e ocorrem por lesões corticais nas áreas da
fala.
d) Na amnésia anterógrada o paciente tem dificuldade de se lembrar de fatos que ocorreram
antes do evento mórbido.
e) Os movimentos oculares conjugados são realizados pela ação conjugada dos músculos
inervados pelos nervos III, IV e V.
Marque a afirmativa correta:
a) Na lesão do nervo facial, além de ocorrer paralisia de toda a hemiface ipsilateral também
pode ocorrer déficits na gustação, salivação e lacrimejamento.
b) As disfonias podem ocorrer por lesão do nervo hipoglosso, nervo vago e por afecções da
laringe.
c) As afasias são distúrbios da articulação da fala e ocorrem por lesões corticais nas áreas da
fala.
d) Na amnésia anterógrada o paciente tem dificuldade de se lembrar de fatos que ocorreram
antes do evento mórbido.
e) Os movimentos oculares conjugados são realizados pela ação conjugada dos músculos
inervados pelos nervos III, IV e V.