Dante S.

Ayala Osorio R3Rx

 Objetivos
• Conocer causas de dolor abdominal en
cuadrante superior derecho y que son
detectables por ecografía.
• Saber que estudio podría ser mejor o sería
el siguiente a realizar una vez que se
detecta patología en el CSD
 Introducción
• Primera modalidad de imagen en pacientes
con dolor en CSD, principalmente en
urgencias.

• Por su disponibilidad, costo y seguridad

• Colecistitis aguda es la causa más común

 Evaluación del CSD por US
• Examinación por US incluye:
– Hígado
– Páncreas
– Vesícula biliar
– Ductos biliares
– Riñón derecho
– Vasculatura

• Imágenes adicionales
– Pulmón/pleura derecha
– Suprarrenal
– Colon
– Estomago, duodeno
– Apéndice
• Hígado:
– parénquima, contornos, vía biliar.
• Vesícula biliar:
– Forma, tamaño, pared, contenido
• Páncreas:
– forma, tamaño y ecogenicidad
• Aorta:
– valorar tronco celiaco o y AMS
Causas hepaticas de dolor
en CSD
• Hepáticas
• Vía biliar
• Pancreáticas
• Gastrointestinales
• Urológicas
• Vasculares
• Adrenal
• Torácica
CAUSAS HEPÁTICAS DE DOLOR
EN CSD
 Hepatitis aguda
• Causas infecciosas, autoinmunes o drogas
• Es un dx clínico
• Dolor es por:
• Inflamación que distiende capsula
(hepatomegalia)
• Hallazgos ecograficos:
– Disminución de
ecogenicidad
– Engrosamiento portal
– Engrosamiento de pared
vesicular
– “Cielo estrellado”
 Absceso hepático
• El absceso abdominal más común
• Tipos:
– Piógeno: por inoculación a través de la V.
Porta o vía arterial.
• Por contigüidad (pulmón)
• Trauma
• Agentes: E. Coli y K. Pneumoniae
• US 85% y CT 97% sens.
• Tamaño, numero y localización afecta la
sensibilidad
– (mas difícil en seg VIII)

• Hallazgos:
– Uni o multiloculado
– Con o sin porciones solidas
– Puede o no tener flujo en la periferia
• Hombre 62 años
• Dolor en CSD +
fiebre + leucocitosis
• Absceso parasitario
– Por diseminación hematógena desde el colon.
– Solitaria

• Hallazgos:
– Lesión hipoecoica unica con ecos internos.
–
– En CT, presenta reforzamiento y edema periférico.
• Quiste hidatídico:
– E. granulosus

• Hallazgos: (dependen del estadio)

– Desde anecoico y unilocular hasta multiseptado
con pared ecogenica con quistes hijos
– Puede estar parcialmente calcificado
 Lesiones hemorrágicas no
traumáticas
• Adenoma hepático
– Mujeres + anticonceptivos orales
– Solitarios 80%
– Si son subcapsulares causan dolor
• Riesgo de hemorragia
– Subcapsular
– Peritoneo
– Hallazgos US:
• No hemorrágico: hiperecoico
• Hemorrágico: Heterogéneamente hipoecoico, con áreas híper
• Liquido libre o Subcapsular
• Doppler: vasos periféricos
• Hallazgos TC
– Simple: puede tener sitio hemorragico
– Arterial: captación intensa y heterogenea
– Porta: menos heterogéneo
– Tardía: homogéneo isodenso al parénquima
(derivación AV)
• La capsula puede verse hiper
 Carcinoma hepatocelular
hemorragico
• 80% se desarrollan en cirróticos
• CHC hemorrágico = emergencia
– Ruptura 7-14%
• La distención capsular por hemorragia
causa el dolor.
• Hallazgos por US:
– Con sangrado intratumoral
• es complejo con elementos quísticos y solidos
– Tenue halo hipoecoico
– Liquido libre.
• Aparienciadel
CHC
CAUSAS PANCREÁTICAS
 Pancreatitis aguda
• Por US se pueden reportar anomalías desde 33-90%
– Parénquima heterogéneo
• hipoecoica
– Alteraciones peripancreaticas
– Incremento en las dimensiones

• Dx puede ser difícil

• Se debe de evaluar colédoco por US

• CT es el método de elección
 Quistes y Neoplasias pancreáticos
• Quiste
– Benigno o maligno
– Asintomáticos 70%
• Pueden infectarse
• Sangrar
• Puede condicionar obstrucción = pancreatitis
• Neoplasias
– Solidas
• Adenocarcinoma, neuroendocrino, pseudopapilar
– Quísticas
• Cistoadenoma, neoplasia mucinosa papilar intraductal

• Adenocarcinoma
– Hipoecoico e hipovascular que condiciona compresión o
desplazamiento de
• Porta, ductos biliares y pancreático.
• Masculino de
48 años con
dolor en
CSD
CAUSAS GASTROINTESTINALES
 Apendicitis subhepatica
• Como variante anatómica
• En embarazadas
– Retraso en el dx se asocia a su ruptura en 10-
15%
• Se asocia a mortalidad fetal 35-55%
• En sujetos con alteración en la anatomía
– Cirugía previa
•
• Sensibilidad y
Especificidad del US
– 80-93% y 94-100%

• Hallazgos
– >7mm
– Apariencia en diana
– Aperistaltica
– No compresible
– Apendicolito
– Pared vascularizada
 Colitis del ángulo hepático
• Infeccioso, inflamatorio, isquémico y por
enfermedad diverticular.

1. Interfase mucosa/luz
2.Muscular de la mucosa
3.Submucosa
4.Muscular propia
5.Serosa
 Colitis infecciosa
• Generalmente por Salmonella y Yersinia
– TB y amebiasis
• Hallazgos:
– Muscularis propia (hipoecoica)
• prominente
 Enfermedad inflamatoria intestinal
• Sensibilidad y Especificidad
– 67-96% y 79-97% respectivamente

• Diferenciar Crohn de CU
– Crohn
• afecta mas al colon derecho e íleon terminal.
• Las lesiones saltatorias
• Formación de absceso y fistulas
– Cu
• Engrosamiento es menor
• Conservación relativa del patrón
• Hallazgos por ultrasonido
– Engrosamiento mural
• Perdida de la estratificación
– Aumento de ecogenicidad de la grasa
adyacente
– Ganglios linfáticos
– Abscesos-Fistulas
 Enfermedad diverticular
• Precisión diagnostica
– US 92% y CT 94%.
• Dx usualmente por CT

• A veces por US
– Cuando hay un divertículo inflamado
• Grasa mas ecogenica
• Pared hipoecoica
 Ulcera péptica y gastritis
• Clínica manda

• Causas: H. Pylori o AINES

• US no esta indicado pero

– Engrosamiento focal de la pared >4mm
– Perdida de arquitectura multilaminar
– Si esta distendido con liquido puede visualizarse

• Si se sospecha de perforación: CT
 Víscera hueca perforada
• Se sospecha cuando hay artefacto por
reverberación fuera de asas intestinales

• Sensibilidad 96% y especificidad 82%.

• Si se sospecha: CT
• Puede haber gas portal
– Ecos móviles en porta y en la periferia
hepática
– Doppler pulsado, presenta un sonido
característico
CAUSAS RENALES
 Urolitiasis obstructiva
• Se puede detectar hidro-uretero-nefrosis
– La ausencia de esto no excluye dx = CT
– Ausencia de jets no es dx.
• Artificio por centelleo con Doppler
 Pielonefritis
• Mujeres 15-40 años
• Por diseminación, inoculación directa o
ascendente.
• Clínica: disuria, fiebre, dolor en CSD,
nausea, vomito.
• Hallazgos por US:
– Aumento de dimensiones
– Hidronefrosis
– Perdida de diferenciación cortico-medular
– Áreas con hipoperfusión
 Pielonefritis enfisematosa
• Paciente clásico:
– Hiperglucemia, acidosis metabólica,
deshidratación y alteraciones HE
• E. Coli
• Hallazgos por US:
– Artificio por
reverberación, con
sombra sónica sucia
en el parénquima o
seno

• Realizar CT
 Pionefrosis
• Emergencia medica
– Infección en riñón obstruido

• Sens y Esp: 90% y 98%

• Hallazgos US
– Engrosamiento urotelial
– Ecos móviles en colectores
Pielonefritis xantogranulomatosa
• Parénquima reemplazado por macrófagos cargados de lípidos por
respuesta inmune a infecciones repetidas

• Hallazgos US:
– Existe lito coraliforme
– Aumento de dimensiones renales
– Hidronefrosis
– Distorsión de arquitectura
– cambios inflamatorios perirrenales

• Realizar CT
 Absceso renal
• FR:
– DM
– Reflujo VU
– Litiasis renal

• Aspecto ecográfico
– Masa renal hipo o ecogenica/ lesion quística compleja
– Puede extenderse hacia espacio perirrenal
CAUSAS SUPRARRENALES
 Hemorragia suprarrenal
• Puede llevar a la insuficiencia adrenal

• FR:
– Estrés (cirugía, quemaduras)
– Embarazo
– Anticoagulación
– Tumores
• Malignos (80%)
• Benignos (20%)

• A menos de que sea grande, solo se ve por TC en adultos

• Dependiendo del tiempo de sangrado es el
aspecto
– Agudo puede ser de aspecto solido,
ecogenico.
– Conforme evoluciona el centro se hace
hipo/anecoico
– Calcificaciones se ven 1semana después
• TC
– Agudo es hiperdenso
– Estriación de grasa periadrenal

• MRI
– Para evaluar si hay lesion que sangro (no
siempre posible) y el tiempo
CAUSAS TORÁCICAS
 Neumonía
• Neumonía/derrame pleural  pleuritis
dolor.
• Pocos pacientes desarrollan diseminación
infecciosa transdiafragmatica.
 Embolismo pulmonar
• Causa dolor abdominal en 6.7%
– Probablemente debido a infarto pulmonar en
lóbulo inferior

• Por US:
– Puede verse zona de consolidación pulmonar
 Masas en la pared torácica
• Puede ser benignas o malignas

• US: hallazgos inespecíficos

– En masas linfomatosas
• Hipoecoicas/anecoicas
• No Doppler
CAUSAS VASCULARES
 Trombosis portal
• Trombo blando:
– Asociado a cirrosis o estados de
procoagulacion
• En US:
– Se observa defecto de llenado y sin
vascularidad interna (Doppler)
• Trombosis porta maligna
– Causa mas común es el carcinoma
hepatocelular
– Defecto de llenado ecogenico con una masa
hepática adyacente
– Hay flujo dentro del trombo (Doppler)
• Flujo hepatofugo arterializado
 Trombosis de venas hepáticas y
SBC
• 1 en 100 mil

• Primario: relacionado a estenosis o ”webs”

• Secundario: relacionado a compresión
extrínseca

• 75% tiene estado de hipercoagulabilidad

• US: método de elección
– Sens y esp >85%

• Hallazgos asociados:
– Hepatomegalia
– Crecimiento de lob. Caudado
– No se visualizan venas hepáticas
• Colaterales prominentes
– Esplenomegalia
– Ascitis
– Engrosamiento de pared vesicular
• Ausencia de flujo en venas suprahepaticas o
VCI

• Tipo I de SBC: limitado a VCI

• Tipo II de SBC: solo afecta venas hepáticas
• Tipo III de SBC: mixto