Morning Report

ANGGREK 2
12-12-2018
Pasien laki-laki 56 tahun masuk ke RSUP Prof
Kandou Manado di Anggrek 2, pada tanggal 12
Desember 2018 pada pukul 19.45

Keluhan Utama : kaki bengkak

 IDENTITAS PASIEN

Nama : HS
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri
Suku : Jawa
Agama : Islam
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh kaki bengkak sejak 3 bulan yang lalu.

Pasien juga mengalami penurunan berat badan 10 kg
dalam 2 bulan terakhir. Awalnya pasien dan keluarga
mengeluhkan adanya muncul benjolan kecil di daerah
selangkangan yang kemudian membesar dan menjalar
hingga ke ketiak dan leher. Pembesaran masih
dirasakan hingga sekarang. Mual (+) muntah (-) sesak
napas (+) dan pasien mengeluh demam 1 hari SMRS.
BAB dan BAK normal. Keluhan lain disangkal.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit Jantung Koroner (-)

Hipertensi (-)
DM (-)
Ginjal (-)
Asam urat (-)
 RIWAYAT PENGOBATAN

-
 RIWAYAT KELUARGA

Disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien merokok sudah sejak lama, dan sudah

berhenti

Tidak pernah mengonsumsi alkohol namun sudah

berhenti
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Tanda Vital :
 TD : 130/80 mmHg
 N : 80 x/mnt
 R : 22 x/mnt
 S : 36.2
 SpO2 : 98%
• Kesadaran : Compos Mentis
• Kepala : Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik
-/-
Leher : Perbesaran KGB (+)
 Colli sel multipel bilateral (KGB)
Thoraks :
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi: stem Fremitus kiri=kanan

 Perkusi : sonor
 Auskultasi :
 Cor : SI-SII tunggal reguler, murmur (–) gallop (-)
 Pulmo : Sp vesikuler, Rh+/+, Wh -/-

Abdomen :
 Inspeksi : datar lemas
 Palpasi: NTE (-) Hepar teraba 2 jari b.a.c, lien teraba schuffner I
 Auskultasi : BU (+) N
Extermitas : akral hangat, edema kaki kanan
 Pemeriksaan Lab
Leukosit : 29.700 SGOT :164
Eritrosit : 1.65 SGPT : 21
Hemoglobin :12.9 Ureum Darah :78
Hematokrit :16.1% Creatinin Darah : 1.0
Trombosit :71.000 Gula Darah Sewaktu: 113
MCH :78.2 Chlorida :93.5
MCHC :80.1 Kalium Darah : 4.58
MCV :97.6 Natrium Darah :127
 Foto Thorax

Kesan : infiltrat pada

Kedua lapang paru
CTR 49%
 EKG

Kesan : aritmia HR 110x/m normoaxis

No. PROBLEM LIST PLAN DX PLAN TX PLAN PLAN
EDUCATIO MONITOR
N ING

1 Benjolan di leher, FNAB Kabiven : Edukasi Monitoring

ketiak, dan inguinal, NaCl 0.9% pasien ttv, kondisi
sesak (+) Hepar tentang pasie, hasil
teraba 2 jari b.a.c penyakit dan FNAB
dan lien teraba pengobatan
schuffner I.
Leukosit 29700
Trombosit 71000
Dx: Lymphoma dd
NHL dd HL
No. PROBLEM PLAN DX PLAN TX PLAN PLAN
LIST EDUCATI MONITO
ON RING
2 Demam, respirasi Pemeriksaa Levofloxaci Edukasi Monitoring
24x/m n darah n 1x750mg pasien ttv, kondisi
Leukosit 29700 lengkap tentang pasien
Dx : Sepsis ec penyakit
limfoma dan
pengobatan

3 Mual (+) muntah Pemeriksaa Ranitidin Edukasi Monitoring

(-) n darah 2x50mg pasien dan ttv, kondisi
NTE (+) lengkap N- keluarga pasien
asetilsistein tentang
2x200mg penyakit
dan
pengobatan
No. PROBLEM LIST PLAN DX PLAN TX PLAN PLAN
EDUCATI MONITO
ON RING
4 Na 127 Pemeriksaa IVFD NS Edukasi Monitoring
Cl 93.5 n elektrolit 3% pasien elektrolit,
Dx : hiponatremia tentang kondisi
penyakit pasien
dan
pengobatan
5 Hepar teraba 2 cm FNAB - Edukasi Monitoring
b.a.c pasien elektrolit,
SGOT 164 tentang kondisi
SGPT 21 penyakitny pasien
Dx : Hepatopathy a.
pro evaluasi dd
malignancy
No. PROBLE PLAN DX PLAN TX PLAN PLAN
M LIST EDUCATI MONITO
ON RING
6 Demam Pemeriksaa Levofloxaci Edukasi Monitoring
Sesak napas n darah n 1x750mg tentang tanda-
Batuk (-) lengkap penyakit tanda vital
Roentgen rutin pasien dan
thoraks : faktor
gambaran risikonya
infiltrat
pada kedua
lapang
paru.
Dx :
pneumonia
HAP
 Resume
Pasien perempuan 56 tahun masuk ke RSUP Prof Kandou
Manado di Anggrek 2 dengan keluhan kaki bengkak sejak 3
bulan yang lalu. Penurunan berat badan 10 kg dalam 2
bulan terakhir. Benjolan kecil yang membesar dan
menjalar hingga ke ketiak dan leher. Mual (+) sesak napas
(+) dan pasien mengeluh demam 1 hari SMRS.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil teraba beberapa
benjolan di leher, ketiak, dan inguinal, hepar teraba 2 jari
b.a.c, lien teraba schuffner I, ekstremitas bawah kanan
bengkak.
Pasien di diagnosa dengan lymphoma dd NHL dd HL,
trombositopenia, hepatopathy pro evaluasi
 Prognosis

Ad Vitam : dubia

Ad Functionam : dubia
Ad Sanationam : dubia