KEJANG DEMAM KOMPLEKS DD ENSEFALITIS

Identitas Pasien

Identitas Pasien
Nama : An. RSG
Usia : 2 tahun 7 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Gunungsari, Pemalang, Jawa Tengah
Tanggal masuk RSMS : 31 Oktober 2018 pukul 21.25 WIB
Tanggal masuk Aster : 31 Oktober 2018 pukul 23.19 WIB
Tanggal periksa : 1 November 2018 pukul 15.30 WIB
 ANAMNESIS

Keluhan Utama: Demam

Keluhan Tambahan: lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

4 HSMRS Pasien demma tinggi tiba-tiba, kemudian diberi obat sanmol, demam sempat turun namun
tinggi lagi (demam terus-menerus). Selain itu pasien kejang sebanyak 8 x, seluruh tubuh, durasi < 1
menit, saat kejang tidak sadar, setelah kejang pasien menangis
3 HMRS pasien muntah 6x, muntah setiap diberi makanan,keadaan umum tampak rewel. Malam
harinya dibawa ke RSI dan mendapat obat paracetamol. Lalu pasien dianjurkan untuk melakukan
pemeriksaan cairan otak di RSMS
HMRS pasien masih demam, lemas, nafsu makan menurun, kejang (-), batuk (-), pilek (-), muntah (-),
saat di IGD GCS pasien E3V4M5

Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat epilepsi pada usia 1 tahun,
rajin kontrol dokter Sp.A dan
minum obat, namun sekitar 5 bulan
kebelakang belum kontrol dan tidak
minum obat
• 7 bulan terakhir tiba-tiba pasien
tidak bisa berjalan dan kemampuan
bicara menurun
RPD & RPSE
Sosial, Ekonomi, Lingkungan
• Pasien tinggal berlima dirumah
bersama kedua orang tua serta
kakek nenek
• Rumah terdiri dari 3 kamar tidur,
1 kamar mandi, jendela dan
ventilasi cukup, dinding tembok,
lantai keramik, sumber air sumur
dan sering menampung air hujan
ketika sumber air habis
• Pendapatan keluaraga :
Rp.1.000.000-3.000.000
 RPK

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Keluarga/

(yang diturunkan) Teman/Tetangga
(yang ditularkan)
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat alergi (-) • -
• Riwayat asma (-)
• Riwayat diabetes melitus (-)
 Riwayat Pribadi

RIWAYAT PRIBADI

Prenatal Natal Post-natal

• G2P1A1 usia ibu 19 • Bayi laki-laki • Riwayat kebiruan
tahun • Lahir spontan usia 40 (-)
• ANC rutin di puskesmas minggu • Riwayat kuning (-)
• Riw. Keguguran 5 • BBL 2900 gram • Riwayat sianosis (-)
minggu anak pertama • PBL 50 cm

Kesimpulan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik

 Riwayat Keluarga

RIWAYAT
KELUARGA

Keterangan :
Laki-laki

Perempuan

Pasien

Keluhan serupa
 Riwayat Makan

RIWAYAT MAKANAN
0-6 bulan  ASI eksklusif setiap 2 jam sekali, durasi 30 menit,
menyusu kuat
6-10 bulan  ASI, pisang, bubur serelac
10 bulan-1,5 thn  nasi tim, bayam, wortel, kentang, ASI
1,5-2 tahun  nasi, tahu, tempe, sayur,ikan, ayam, ASI
> 2 tahun  nasi, tahu, tempe, sayur, ikan, ayam, susu formula

Kesimpulan:
BB bulan September 11,9 kg
Menurut KMS BB/U  Status gizi normal
Grafik mengikuti garis pertumbuhan
 Perkembangan & Kepandaian

MOTORIK HALUS MOTORIK KASAR BAHASA SOSIAL

1 bln : menatap ibu 2 bln : mengangkat kepala 1 bln : mengeluarkan suara 1 bln : tersenyum
3 bln : berusaha 3 bln : menggerakkan kepala 3 bln : tertawa
3 bln: mengoceh spontan
6 bln : meraih benda 9 bln : tersenyum saat
meraih benda 6 bln: menirukan bunyi
9 bln : tengkurap melihat benda
6 bln: memasukkan 17 bln : berdiri dan mulai berjalan 18 bln : menirukan kata menarik
benda ke mulut 2 thn : sulit berjalan sederhana, mama, papa 12 bln : tepuk tangan
12 bln : mencari mainan 2 thn : tidak dapat 2 thn : tidak dapat
2 thn : belum bisa makan mengucapkan kata berinteraksi,
sendiri tidak dapat
main aktif

Kesimpulan:
Perkembangan motorik halus, motorik kasar, bahasa dan sosial mengalami keterlambatan
 Vaksinasi

VAKSINASI DASAR ULANGAN

JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT
BCG 1 bulan Posyandu - -
DPT-HIB 2, 3, 4 bulan Posyandu 18 bulan Posyandu
POLIO 0, 2, 3, 4 bulan Posyandu 18 bulan Posyandu Kesimpulan:
HEPATITIS B 0, 2, 3, 4 bulan Posyandu 18 bulan Posyandu Imunisasi dilakukan
sesuai usia
CAMPAK 9 bulan Posyandu 18 bulan Posyandu
 Anamnesis Sistem

ANAMNESIS SISTEM
o Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
o Sistem Respirasi : Pilek
o Sistem Saraf : Demam
o Sistem GIT : Muntah
o Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan
o Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
o Sistem Integumentum : Tidak ada keluhan
 Faktor Risiko

FAKTOR RISIKO
(yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)

o Nenek pasien menderita batuk pilek

o Ayah pasien seorang perokok aktif
o Rumah di pinggir jalan raya dan di daerah pegunungan
 Kesimpulan

KESIMPULAN (berdasarkan anamnesis, penyakit yang mungkin diderita)

• Rhinofaringitis akut
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: tampak baik/kesan gizi baik

Kesadaran: Compos mentis
Status Gizi & Antropometri
Vital sign Usia: 6 bulan 15 hari
Nadi : 120 x/menit,
isi dan tegangan cukup,
reguler
Respiratory Rate : 32 x/menit, reguler
Suhu : 36.7 0C per axilla
• Kesimpulan: Status gizi baik
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Kepala : Bentuk mesocephal Pemeriksaan thorax

Rambut : Hitam, distribusi rata, tidak Dinding : Gerak simetris, retraksi (-)
mudah dicabut Paru : SD Vesikuler +/+, RBK (-), RBH (-),
Wajah : Dismorfik (-), hipertelorisme (-) Wheezing (-)
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat Jantung : S1>S2, gallop (-), murmur (-)
2mm/2mm, RC +/+ Pemeriksaan abdomen
Hidung : Discharge (+), nch (-) Datar, supel, BU (+) normal, timpani, NT (-)
Telinga : serumen (-) Hepar/lien: Tidak teraba pembesaran
Mulut : Tonsil T1/T1, faring Punggung : Deformitas (-)
hiperemis (+) Pemeriksaan ekstremitas
Leher : Pembesaran KGB (-) AH +/+/+/+, CTR <1 detik, RF (+), RP (-)
 Pemeriksaan Fisik

Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan bebas bebas bebas Bebas
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Tonus Normo Normo Normo tonus Normo tonus
Ref.fisiologis tonus
Biceps (+) tonus
Biceps (+) N Patella (+) N Patella (+) N
N Triceps (+)
Ref.patologis Triceps
Hoffman (+)(-) N
Hoffman (-) Babinsky (-) Babinsky (-)
N
Tromer (-) Tromer (-) Chaddock Chaddock (-
(-) )
Klonus - -
Tanda meningeal Brudzinsky sign I, II, III, IV tidak ada, kernig sign (-)

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

Akral hangat hangat hangat hangat
 Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(27/08/2018)

o Hemoglobin : 10,6 g/dL Hitung jenis

o Leukosit : 25350 /mm3 (H) o Basofil : 0,2
o Eos : 0,0 (L)
o Hematokrit : 32 % o Btg : 0,5
o Eritrosit : 4,5 juta/mm3 o Segmen : 52,6
o Trombosit : 466.000 /mm3 o Limfosit : 32,9
o Monosit : 13,8 (H)
o MCV : 70,6 fL (L)
o MCH : 23,8 pg/cell
o MCHC : 33,7 %
o RDW : 14,6 % (H)
o MPV : 9,5
 Resume

RESUME
Anamnesis

Demam sudah 2 hari, demam terus menerus, menurun setelah diberikan obat paracetamol.
Namun, Demam naik lagi. Muntah 3x berisi susu. Menangis saat diberi makan dan minum.
Pilek +, batuk -. BAB, BAK normal.
 Resume

RESUME
Pemeriksaan Fisik

• KU: tampak baik/CM/kesan gizi baik

• Tanda Vital:
N 120 x/menit
RR 32x/menit
S 36.7oC
• Hidung : discharge (+)
• Mulut : Faring hiperemis (+)
• Leher : Pembesaran KGB di regio colli anterior -
• Abdomen : Datar, supel, BU (+) normal, timpani, NT (-)
• Punggung : Deformitas (-)
 Resume

Pemeriksaan Penunjang

o Leukosit : 25350 /mm3 (H)

o MCV : 70,6 fL (L)
o RDW : 14,6 % (H)

Hitung jenis
o Eos : 0,0 (L)
o Monosit : 13,8 (H)
 Daftar Masalah

Sindrom I Sindrom II

• Demam terus menerus 2 hari • WAZ = 0,8 (BB normal)

• Pilek • HAZ = 2,29 (perwawakan tinggi)
• Muntah • WHZ = - 1,5 (status gizi baik)
• Minum ASI dan makan sedikit-sedikit
dan menangis
 Diagnosis

Diagnosis Banding Diagnosis Kerja

Sindrom I Rhinofaringitis akut
Rhinofaringitis akut Status gizi baik

Sindrom II
Status gizi baik
 Terapi

Terapi
Terapi Terapi
Medikamentosa Non-Medikamentosa

• IVFD KAEN 1B 8 tpm • Tetap berikan ASI sesering mungkin

• Inj. Paracetamol 90 mg IV (bila demam)
• Inj. Ampisilin 3x250 mg IV
• PO Paracetamol drop 3x1,2 ml
• Tetap diberikan MP-ASI 2-3x/hari
Edukasi
• Edukasi mengenai penyakit pada keluarga
• Edukasi pengobatan pencegahan
• Meminta ayah untuk berhenti merokok
• Meminta nenek untuk memakai masker
saat mengasuh pasien
 Usulan dan Prognosis

Usulan Pemeriksaan Penunjang

- RADT (Rapid Antigen Detection Test)
- Kultur tenggorok

Monitoring Prognosis
- Monitoring keadaan umum Ad vitam : ad bonam
dan tanda vital Ad sanationam : ad bonam
- Monitoring perkembangan Ad fungsionam : ad bonam
penyakit dan respon terapi
TERIMA KASIH