LA MUJER CON PROBLEMAS

DE ISOINMUNIZACIÓN.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
PERINATAL.

Virginia López Romano.

Matrona.
Octubre 2017
ANTES ES IMPORTANTE SABER………….
- INCOMPATIBILIDAD RH / GRUPO: alude a
dos individuos con Rh diferente o grupo diferente.

- ISOINMUNIZACIÓN RH: es el PROCESO

INMUNOLÓGICO iniciado en una mujer Rh(-) con
producción de Acs. anti GR fetales Rh(+).

- ERISTOBLASTOSIS FETAL O EHP: es la

ANEMIA HEMOLÍTICA del feto originada por el proceso
de isoinmunización. Existen diferentes grados de
afectación.
 HERENCIA DEL GRUPO Y RH:
- RH (+): es una MUCOPROTEINA presente en las membranas de los glóbulos rojos (GR), con
capacidad antigénica. 85% población Rh(+).

- ANTÍGENO: toda sustancia que desencadena la formación de anticuerpos y puede causar una
respuesta inmunitaria.

- EXISTEN MÁS DE 100 ANTÍGENOS (OTROS AUTORES ---- 45):

* Antígenos regulares: adscritos al sistema ABO.
* Antígenos irregulares: Adscritos al Sistema Rh: C-c, E-e, D-d, Kell, lewis….. (TODOS pueden
ocasionar EHP, excepto el lewis, porque sus antígenos se desarrollan después del nacimiento).

- ANTÍGENOS QUE MÁS INCOMPATIBILIDAD PRODUCEN:

* Rh 94%: D (90%) y C,c,E,e (4%)
* ABO 5%
* Resto 1%

- HERENCIA DEL RH:

* Rh(-) : HOMOCIGÓTICO – dd.
* Rh(+): HOMOCIGÓTICO DD / HETEROCIGÓTICO Dd.

Ejemplo: madre Rh(-) dd y padre Rh(+) DD --------------- feto siempre Rh(+) Dd

madre Rh(-) dd y padre Rh (+) Dd ---------- 50% feto Rh(+) Dd y 50% feto Rh (-) dd.
LA MUJER CON PROBLEMAS DE ISOINMUNIZACIÓN:
PROBLEMA IMPORTANTE -------------- INCOMPATIBILIDAD SANGRE MATERNA Y FETAL-

LA REACCIÓN ANTÍGENO ANTICUERPO ENTRE SANGRE MATERNA Y FETAL ES SIMILAR A

LA PRODUCIDA EN UNA TRANSFUSIÓN DE SANGRE.

ESTA ISOINMUNIZACIÓN PUEDE SER POR EL GRUPO (ABO) O POR EL RH

 ISOINMUNIZACIÓN ABO:

TIPO 0 (no tiene antígeno A ni B . Acs Anti-B y Anti-A)

TIPO A (tiene antígeno A y Acs. Anti-B)
TIPO B (tiene antígeno B y Acs. Anti-A)
TIPO AB (tiene ambos antígenos A y B. no tiene Acs.)

Las personas cuya sangre no tienen alguno de estos antígenos (Tipo 0), si reciben
sangre de personas que sí los tienen (Tipo A, B o AB), sufren una reacción de defensa y
rechazo ante ellos. Sin embargo las personas AB pueden recibir sangre de cualquier
grupo porque tiene ambos Antígenos.

*Ejemplo: si una persona que tiene el antígeno A recibe sangre cuyos glóbulos rojos
tienen antígeno B, los glóbulos rojos de la persona notan que "hay algo extraño" y
empieza el mecanismo de defensa y rechazo.
EN EL CASO DE LA SANGRE MADRE – FETO:
madre O y feto A, B , AB.

La incompatibilidad ABO es más frecuente que

la Rh, pero la Isoinmunicacion es menos frecuente y
menos grave. Ocurre en el 20-25% gestaciones.
Solo el 5% produce E.H.P.

Actualmente NO existe ningún procedimiento para

evitar este tipo de incompatibilidad, y NO hay pruebas
de sangre ni de LA que permitan distinguir entre Acs
naturales de la madre y un título aumentado por la
entrada de GR fetales con antígenos.

¿Por qué es así? ---------- La

mayoría de los Acs. AntiA y AntiB son
IgM, es decir, macromoléculas de gran
tamaño que NO atraviesan la placenta
y NO afectan al feto. Además tienen un
efecto hemolítico muy leve.
Como consecuencia--------- en RN a término y
primigestas, sin que aumente el riesgo en embarazos
posteriores.
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA INCOMPATIBILIDAD ABO:
1- Madre del gupo O (anti-A y anti-B) y feto A,B,AB ( más frecuente feto A)
2- Ictericia que se inicia en las primeras 24 -48 horas de vida.
3- Anemia leve.
4- Exclusión de otras causas de hemólisis.
5- Test de Coomb directo POSITIVO en la sangre del cordón umbilical.

ACTUACIÓN:

- Como no hay incidencia de

muertes perinatales por
Incompatibilidad ABO, No hay
justificación para inducir el parto
ni para practicar una
amniocentesis.

- El tratamiento prenatal es
expectante. Menos del 1%
necesitan exanguinotransfusión.
DATO CURIOSO !!!!!!!!
“Según la SEGO, la
Incompatibilidad ABO confiere una
protección frente a la
isoinmunización Rh y la EHP.
Parece ser que las potentes
aglutinas Anti-A y Anti-B
destruyen de forma inmediata los
hematíes fetales Rh(+) ANTES de
estimular el sistema inmunitario
materno.”
 INCOMPATIBILIDAD RH:
- FACTOR RH: tiene una fuerte capacidad antigénica ligado a la superficie de los hematíes.
- INCOMPATIBILIDAD RH: cuando la madre es Rh(-) y el feto Rh(+) ------ 12%
- CONSECUENCIA: la sangre materna “ataca” a los GR fetales tratándolos como
desconocidos.
 SENSIBILIZACIÓN: PRIMER EMBARAZO

Paso de sangre fetal a la sangre materna a partir de la semana 10-12, a más semanas más
volumen
- de sangre fetal pasa a la circulación materna. Más aun durante el parto. Máximo
paso durante el alumbramiento. (++++ en cesáreas, alumbramiento manual)

Se ponen en contacto Antígeno-D con la sangre materna por primera vez

• Respuesta primaria: la madre crea

Acs. Anti-D (IgM) --------- SENSIBILIZADA.
PRIMER CONTACTO ANTÍGENO-ANTICUERPO --------- IgM------ NO ATRAVIESAN PLACENTA.

SENSIBILIZACIÓN MATERNA
 SEGUNDO EMBARAZO.
Otro embarazo: nuevo paso de sangre fetal Rh(+) a la circulación materna.

*RESPUESTA SECUNDARIA: más rápida. Se producen

muchos Acs. Anti-D nuevos (IgM) junto con Acs.
Antigüos (IgG).

* Gravedad según los alotipos de IgG: ppal. Tipo 1 y 3.

IgG 1 ------- la severidad de la EHP es lineal a estos valores. TODAS las muertes
fetales han ocurrido en niños cuyas madres tenían IgG1.

IgG 3 ------- indica gravedad, pero no tan lineal como la IgG1. No hay casos de
fetos muertos en madres con IgG3.
SEGUNDO CONTACTO ANTÍGENO-ANTICUERPO
-------- IgM + IgG ------- IgG atraviesan la
placenta------ HEMÓLOSIS + EHP
SITUACIONES DE RIESGO:
- PARTO ------ ppal. en el alumbramiento (1ml s. fetal).

- EMBARAZO NORMAL: raro (0,4-2%).

- BIOPSIAS CORIALES, CORDOCENTESIS, AMNIOCENTESIS.

- DPPNI Y PP

- ABORTOS: provocados o espontáneos.

- E. ECTÓPICOS Y MOLA.

- CIRUGÍA FETAL.

- PLACENTAS MUY EXTENDIDAS: embarazo múltiple.

- CESÁREAS, EXTRACCIONES MANUALES.

- “TEORÍA DE LA ABUELA”: sensibilización de la madre Rh(-) durante su vida intrauterina si su madre

era Rh(+) heterocigótica (Dd) ………….. SENSIBILIZACIÓN INTRAÚTERO-------- esto puede explicar la
isoinmunización en primigestas !!!!!!!!
 DIFERENCIAS ENTRE LA ISOINMUNIZACIÓN ABO Y LA ISOINMUNIZACIÓN Rh.

ISOINM. ABO:
- Menos frecuente-4%. ISOINM. Rh :
- Más frecuente – 95%.
- Inmunidad natural: Anti-
A/Anti-B - Inmunidad adquirida: necesita contacto Ag-Ac.

- Aparece en el primer embarazo - Aparece en los segundos embarazos : R. de primer

y se repite SIN empeorar. embarazo – 1-2%.

- NO es causa grave de HEP - Produce complicaciones: EHP, Ictericia grave,

(capacidad hemolítica leve), No Hidropesía fetal, hepatoesplenomegalia, muerte
produce hidropesía fetal y No fetal. Principalmente a partir del 4º mes de
aumenta la incidencia de partos gestación.
con feto muerto.

- La mayoría de las Anti-A y Anti- - Primer embarazo: primer contacto ---- IgM.
B son IgM, y NO atraviesan la Segundo embarazo: segundo contacto ----- IgG:
placenta. atraviesan la placenta ------ afectación fetal.

- No necesita tratamiento. - Necesita tratamiento.

ISOINMUNIZACIÓN Rh
 ISOINMUNIZACIÓN Rh Y ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA FETAL:

CONTACTO MADRE Rh(-) Y FETO Rh(+): las IgG de la madre atacan a los GR fetales.

HEMÓLISIS EN BAZO

Aumenta bilirrubina Anemia

Anoxia tejidos Insuficiencia cardíaca

Ictericia del R.N.
Cianosis
Edema

HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR
 HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR

(HÍGADO) HEPATOMEGALIA

HIPERTENSIÓN PORTAL
HIPOPOTASEMIA

Ascitis
Edemas

Disminución de los Factores de Coagulación

Riesgo de hemorragias
 COMO CONSECUENCIAS GENERALES:

- EDEMA GENERALIZADO ----- HIDROPESÍA.

- CIANOSIS / ICTERICIA .
- DISMINUCIÓN FACTORES DE COAGULACIÓN
- HIPERTENSIÓN VENA UMBILICAL -----------
EDEMA EN LA PLACENTA.
 ENFERMEDAD
HEMOLÍTICA
PERINATAL O
ERITOBLASTOSIS FETAL:
CAUSA: hemólisis de los GR fetales atacados por los Anti-D de la madre
inmunizada previamente (por embarazos, transfusiones, trasplantes, abortos,….).

AFECTACIÓN: es variable, hay varios grados y diferentes formas clínicas:

EL GRADO DE SEVERIDAD DEPENDE DE:

• Cantidad de Acs. Activados.
• Capacidad destructora de las células fetales.
• Grado de regeneración eritrocitaria (eritropoyesis).
 PREMISAS NECESARIAS:
* Paso importante de sangre fetal ( al menos 1 ml):
más probable en el parto, alumbramiento. En un 75% casos
pasa menos de 1 ml.

* Que la madre produzca Acs IgG que atraviesen la

placenta: puesto que las IgG son de bajo peso molecular y
atraviesan la placenta.

* Que los GR fetales recubiertos de Anti-D materna sean

destruidos en el BAZO-----------HEMÓLISIS.
 FISIOPATOLOGÍA:
HEMÓLISIS EN EL BAZO

Aumento BB: Ictericia grave Anemia

En la vida fetal la BB se elimina a Edema Anemia

través de la madre y NO preocupa. generalizado: hemolítica:
Pero en el RN sí, por el riesgo de Sde. Sde.
acumularse en el SNC.
Ballentine Ecklin.
El hígado del RN es inmaduro y le cuesta
transformar la BB indirecta (lipo) en directa
(hidro).

KERNICTERUS!!!!! ----- SDE. PTANNESFIEL: el riesgo

es mayor con menor acumulación de BB.
FORMAS CLÍNICAS
DE LA
ENFERMEDAD
HEMOLÍTICA
PERINATAL.
1- SÍNDROME DE BALLANTINE: “ HIDROPESÍA
GENERALIZADA”.
• “Aspecto de buda”: palidez extrema.
• Dcº: por ECO ------------ intraútero.
• Causas: Insuficiencia cardíaca, hipoxia tisular, hipertensión portal.
• Más grave, menos frecuente.
• En la madre:
- Parto prematuro.
- Toxemias, edemas graves.
- Hidramnios.
- Inserciones viciosas de la placenta.
SÍNDROME DE BALLANTINE:
SÍNDROME DE BALLANTINE:
SÍNDROME DE BALLANTINE:
2- SÍNDROME DE PTANNESTIELD: “ ICTERICIA GRAVE EN EL
RECIÉN NACIDO”.
• ICTERICIA EN LASS PRIMERAS 24H DE VIDA.
• Dcº: Ictericia, hepatomegalia, aumento de la BB en el RN.
• RIESGO DE KERNÍCTERUS ------- diferentes fases.
• Madre: síntomas escasos.
3- SÍNDROME DE ECKLIN. “ ANEMIA
HEMOLÍTICA”.
• ES BENIGNA Y PASA DESAPERCIBIDA: la anemia es muy ligera y las cifras de BB
indirecta no exceden de 16mgr/100ml.
• Cuadro más frecuente según la SEGO: 40-45%.
• Madre: No aparecen síntomas.
VALORACIÓN MATERNA
TODOS LOS EMBARAZOS ES FUNDAMENTAL !!!

• Grupo sanguíneo y Rh .
• Test de Coombs Indirecto a las madres.
• Determinar Anticuerpos Irregulares.
 TEST DE COOMBS INDIRECTO:
“ DETECTA LA PRESENCIA DE ACS. EN LA MADRE”

¿ QUÉ INDICA SI ES POSITIVO? ------------- que la mujer está sensibilizada y qué

existe riesgo de afectación fetal ( TÍTULOS MAYOR O IGUAL A 1/16). Pero NO indica que
grado de riesgo!!!!!

¿ QUÉ PROTOCOLO SE USA? :

A) TCI (-) en 1ª visita -------- --------- repetir en la semana 20-24-28-32-36.
TCI (+) en 1ª visita (antes sem. 20) ------------ existe sensibilización previa.

B) En embarazos avanzados madre Rh(-) : TCI (-) en sem. 28 ------- Anti-D.

¿ QUÉ HACER SI TEST DE COOMBS POSITIVO?

HACER ELAT
• Cuantifica el nivel de Acs. en mgr/ml.
• Se realiza cada 3-4 semanas a partir de la semana 10-12.
• Tiene mayor valor diagnóstico que el TC.
• Valores: menos 0,5 – 0,8 mgr/ml ------- isoinmunizacion leve-moderada.
entre 0,8 – 4 mgr/ml ------------isoinmunización grave.
mayor a 4 mgr/ml --------------- isoinminización muy severa.

DETERMINAR EL GRADO DE AFECTACIÓN FETAL: medidas invasivas y no invasivas.

VALORACIÓN FETAL
 TÉCNICAS INVASIVAS:
1- AMNIOCENTESIS: BB en LA mayor 27:
• Pronóstica.
• A partir de la semana 27 preferentemente.
• Poco fiable en 2ºT.--------- aumento fisiológico BB en LA
• Aumenta el R. de isoinmunización.
• Espectrofotometría de los pigmentos biliares en LA : “ CRITERIOS DE LILEY”

- Zona I : Hb mayor 13,9

- Zona II : Hb 8-11
- Zona III : Hb menor 8
2- CORDOCENTESIS: antes de la semana 27.
• Se puede estudiar causas, gravedad y ttº intraútero.
• Tiene aumento R. de isoinmunización.
• Patológico: Hto. Menor 30.
 TÉCNICAS NO INVASIVAS:
1- HISTORIA OBSTÉTRICA: importante a partir del 2º embarazo.

2- COOMB INDIRECTO Y ELAT:

menos 1/16 ----- CI c/4 semanas.
1/16 – 1/32 ------ R. afectación fetal ------ control fetal ECO-Doppler ----- CI c/2 semanas.

3-ECOGRAFÍAS: S. de afectación fetal : hidrocele, esplenomegalia y anasarca.

También Hidramnios, ascitis, edema cerebral,….

4- DOPPLER: Arteria cerebral media:

* Velocidad Sangre aumentada ----- Anemia Grave.

5- RCTG: TC fetal, ritmo silente, disminución variabilidad, DIP II, disminución

movimientos fetales.
MANEJO DE LA
EMBARAZADA
CON INSOINMUNIZACIÓN.
Mujer Isoinmunizada ----- Eco-Doppler 3 semanas seguidas.

Valores NO alterados + R. anemia

Valores alterados

- Cordocentesis: antes sem. 27 ---- Hto. Menor 30

- Amniocentesis: después sem. 27------ Zona III Liley
Control c/2-4 sem-

TRANSFUSIÓN INTRAÚTERO
Si más 28 sem. Semana 34

PLAS MAFÉRESIS Y GANMAGLOBULINA

Valorar finalizar
Si menos de 28 semanas
gestación si los valores
se alteran: según EG y
afectación ------- PV/
CESÁREA
MANEJO DEL RECIÉN NACIDO
CON
PROBLEMAS DE
ISOINMUNIZACIÓN
A) VALORACIÓN FETAL DESPUÉS DEL PARTO:

- Aspecto en buda -------- MAL PRONÓSTICO.

- Ictericia ------ a partir de las 4-5 h del parto.
- Anemia con cianosis --------- más importante q la ictericia.
- Estado de postracción del RN ---------- KENÍCTERUS.

B) TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES:

- ANEMIA : transfusión y exangunotransfusión.

- HIPERBILIRRUBINEMIA: exanguinotransfusión, fototerapia, fenobarbital,
ganmaglobulina.
- EN EL PARTO: preparar sangre para el RN y sacar sangre del cordón --- TEST
COOMBS DIRECTO.

TEST COOMBS DIRECTO POSITIVO: indica la

presencia de anticuerpos que se fijan a los
glóbulos rojos, causando su destrucción
prematura.
FOTOTERAPIA: luz azul (casos leves), luz fibra óptica ( casos graves)
EXANGUINOTRANSFUSIÓN: si Hb menor 12/ BB mayor a 5.
PROFILAXIS DE LA
SENSIBILIZACIÓN:
VACUNA ANTI-D
INDICACIONES SEGÚN LA SEGO:
- DE RUTINA: mujer Rh(-) NO sensibilizada a las 28 semanas y dentro 72 h posparto si
feto Rh(+) ------------ 300 mcg.

- DESPUÉS DE TÉCNICAS INVASIVAS PRENATALES : biopsia corial , amniocentesis,…..

-------------- 300 mcg (120 mcg si antes semana 12).

- EMBARAZO ECTÓPICO: si menos semana 12 ------- 120 mcg.

- ABORTO : antes semana 12 (120 mcg), después semana 12 (300 mcg).

- MOLA.

- SANGRADO ANTEPARTO.

- VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA.

- CERCLAJE, CIRUGÍA FETAL.

- TRANSFUSIÓN Rh(+) a una mujer Rh(-): RARO hoy en día ------ 300-500 mcg
¿ QUÉ ES LA VACUNA ANTI-D?
- Acs. IgG Anti-D que bloquea y neutraliza a los Antígenos D.

- Vida media 24 días ------- si existe procedimiento/hemorragia tras 24 d ías -----

repetir !!!!!!!!!!!!

- La Ganmaglobulina Anti-D es un hemoderivado ………….. CONSENTIMIENTO

INFORMADO ( verbal o escrito).
Test de Kleihauer-Betke:
• Esta prueba se usa para determinar si hay glóbulos rojos del feto
en una mujer embarazada con un grupo sanguíneo Rh negativo.

• Ayuda a conocer la cantidad de inmunoglobulinas a

administrar a la embarazada para prevenir la formación de
anticuerpos anti-Rh por parte de la madre.

* Se realiza en casos de hemorragia transplacentaria abundante.

* Se administran 300 mcg por cada 30 ml de sangre

fetal encontrados.
¿LACTANCIA MATERNA?
- NO se ha comprobado que realmente pasen aglutinas
de la leche al feto -------- pocos estudios.
- E-lactancia: riesgo 0.
 CASO PRÁCTICO
DE
ISOINMUNIZACIÓN
POR ANTI - jKa
INFORMACIÓN:

1951- ES DESCUBIERTO UN NUEVO ANTICUERPO EN EL SUERO DE LA SRA.

KIDD RESPONSABLE DE UNA EHP, EL CUAL ES DENOMINADO ANTI-JKA.

LOS ANTICUERPOS DEL SISTEMA DE GRUPO SANGUINEO KIDD NO SON

PARTICULARMENTE INMUNOGÉNICOS COMPARADOS CON OTROS
SISTEMAS.

LOS ANTICUERPOS DE ESTE SISTEMA PUEDEN INDUCIR UNA RÁPIDA

RESPUESTA ANAMNÉSICA , Y SU PRINCIPAL CARACTERÍSTICA ES SER
RESPONSABLE DE SEVERAS REACCIONES TRANSFUSIONALES
TARDIAS.