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Fraturas de Falanges / Metacarpos

■ MÃO – maior instrumento de interação do homem


com universo

■ OBJETIVOS do tratamento
► Restaurar anatomia / função

■ Fraturas MAIS COMUNS do sistema esquelético


► 2° a 4° década de vida
► 10% fraturas do MMSS
► 80% fraturas da mão
► Maior incidência 1° e 5° raio
Fraturas de Falanges / Metacarpos
■ ANAMNESE
► IDENTIFICAÇÃO
■ Ocupação
■ Dominância
■ Mecanismo de lesão
– CONTATO COM MÁQUINAS
– LUXAÇÕES
– SANGRAMEMTOS
– SINTOMAS SENSITIVOS OU MOTORES

► HDA
■ Doenças / Alergias / Cirurgias prévias / Tabagismo / Tétano
Fraturas de Falanges / Metacarpos
■ EXAME FÍSICO
► Se lesão complexa => INSPECIONAR O MEMBRO INTEIRO
■ ROUPAS, JÓIAS, RELÓGIOS, etc

► ALINHAMENTO DOS DEDOS


Fraturas de Falanges / Metacarpos
■ EXAME FÍSICO
► Cobertura cutânea

► Corpos estranhos
► Tendões
■ Teste individual para flexores e extensores
► VAscular
■ Preenchimento capilar
■ Não pincar vasos!!! pressão direta na ferida

► NEurológico
■ MOTOR
■ SENSITIVO: mouving touch / dd2P
Fraturas de Falanges / Metacarpos
■ EXAMES DE IMAGEM
► ROTINA
■ AP
■ PERFIL
■ OBLÍQUA

► ESPECIAIS
■ BREWERTON: cabeça dos metacarpos
■ PERFIL DIGITAL: evitar superposição
Fraturas de Falanges / Metacarpos
■ CLASSIFICAÇÃO: não há uniformidade
► Funcional
Fraturas de Falanges / Metacarpos
■ CLASSIFICAÇÃO: não há uniformidade
► AO: falanges proximal e média
Fraturas de Falanges / Metacarpos
■ CLASSIFICAÇÃO: não há uniformidade
► KAPLAN: Falange distal
Fraturas de Falanges / Metacarpos
■ CLASSIFICAÇÃO: não há uniformidade
► WEISS-HASTINGS: fraturas condilares
Fraturas de Falanges / Metacarpos
■ TRATAMENTO
► Maioria: NÃO CIRÚRGICO

► Posição Funcional – evita encurtamento de colaterais


■ Punho – extensão 20-300
■ MCF – flexão 60-700
■ IF – extensão
■ Polegar – abdução palmar
Fraturas de Falanges / Metacarpos
■ TRATAMENTO
► FRATURAS ESTÁVEIS
Fraturas de Falanges / Metacarpos
■ TRATAMENTO
► FRATURAS INSTÁVEIS
Fraturas de Falanges / Metacarpos
■ TRATAMENTO
► CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS DE PUN et al =>
alinhamento aceitável
■ Angulação no plano sagital e coronal na diáfise: 100 (200 na
metáfise)
■ Angulação no plano sagital no colo do V metacarpo: 450
■ Superposição: 50%
■ Rotação: nenhuma
Fraturas de Falanges / Metacarpos
■ TRATAMENTO
► MÉTODOS

■ Mobilidade precoce com ou sem suporte externo


■ Redução fechada + suporte externo
■ Redução fechada + pinos percutâneos
■ Redução fechada + tração ou fixação externa
■ Redução aberta + fixação interna ou externa
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ EXTRA-ARTICULARES
■ INTRA-ARTICULARES
■ CONDILIANAS
■ BASE VOLAR DA FM
■ BASE DORSAL DA FM
■ FRATURA EM MARTELO
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE DISTAL
► Ponto terminal de contato com o ambiente – cargas de
estresse praticamente a cada uso da mão
► A cobertura de tecido mole é limitada, e geralmente os sinais
locais de fraturas podem ser detectados na superfície
► Quando acompanham lesão do leito ungueal, pode-se
observar hematoma por baixo da placa ungueal
► Nos casos de ruptura da barreira existente entre a placa
ungueal e o hiponíquio - fratura exposta - tratada como tal
► Frequentemente o mecanismo lesional envolve
esmagamento e, em muitos casos, a lesão de tecidos moles
> significado para o prognóstico a longo prazo
► Na suspeita de fratura – Rx com incidências isoladas do dedo
lesionado
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE DISTAL
► Anatomia
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE DISTAL
► Padrões de fratura
■ Mecanismos lesionais que ocorrem
com maior frequência:

– CARGA AXIAL aguda


(p. ex., em esportes com bola)

– ESMAGAMENTO
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE DISTAL
► TUBEROSIDADE

■ Maioria não cirurgico


■ Se desnivel cortical dorsal: redução + FK
■O paciente deve ser alertado quanto à possibilidade de
deformidade da unha e também quanto ao tempo que
deverá transcorrer para o novo crescimento (4 a 5 meses)
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE DISTAL
► DIÁFISE

■ Maioria não cirurgico


■ Desviada: transversa, extra-articular e base, pseudartrose
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE DISTAL
► BASE DORSAL
■ Redução fechada e fixação por fio é o tratamento de escolha
para as fraturas da base dorsal causadas por cisalhamento e
que compreendam >25% da superfície articular
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE DISTAL
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE MÉDIA – CÔNDILO
► Se redutível: RFFI com fios
► Se irredutível: RAFI com fios X parafusos de tração
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE MÉDIA – DIÁFISE
► Biomecânica da deformidade: depende da INSERÇÃO DO
TFS
1/4 1/4
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE MÉDIA – DIÁFISE
► Se redutível: RFFI com fios
► Se irredutível: RAFI com placas
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE MÉDIA – BASE VOLAR
► Biomecânica: instaveis se fragmento > 40%
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE MÉDIA – BASE VOLAR
► Fragmento único, <40% Bloqueio dinâmico da extensão

► Fragmento único, > 40% RAFI com parafusos


► >40%,cominutiva RECONSTRUÇÃO
OSTEOCONDRAL
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE MÉDIA – BASE VOLAR
► Fragmento único, <40% Bloqueio dinâmico da extensão
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE MÉDIA – BASE VOLAR
► Fragmento único, > 40% RAFI com parafusos
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE MÉDIA – BASE VOLAR
► >40%, cominutiva
■ RECONSTRUÇÃO OSTEOCONDRAL
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE MÉDIA – BASE VOLAR
► >40%, cominutiva
■ RECONSTRUÇÃO OSTEOCONDRAL
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE MÉDIA – BASE DORSAL
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE MÉDIA – PILÃO
► Em termos funcionais, lesões mais devastadoras da IFP

► Envolvem completamente a superfície articular +


compactação metafisária
► Altamente instáveis e refratárias às técnicas cirúrgicas de
rotina
► Principal complicação: rigidez
► Formas peculiares de tratamento: "tração dinâmica”
► Alguns casos: RAFI
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE MÉDIA – PILÃO
► TRAÇÃO DINÂMICA
■ Princípio geral: estabelecimento de base no centro de
rotação na cabeça F1
■ A partir dessa base, aplica-se tração (ajustável ou elástica)
ao longo do eixo de F2, para manter o componente
metafisário da fratura no comprimento, ao mesmo tempo
possibilitando pronta mobilização, para remodelamento da
superfície articular
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE MÉDIA – PILÃO
► RAFI
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE MÉDIA
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE PROXIMAL
► BIOMECÂNICA DA DEFORMIDADE
■ Angulação palmar: Interósseos
■ Desvio dorsal: Capuz extensor
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE PROXIMAL
► TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
■ Fraturas estáveis: transversas e obliquas curtas, 3 semanas
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE PROXIMAL
► TRATAMENTO CIRÚRGICO
■ Fraturas instáveis: obliquas,
espirais ou cominutivas

■ Fixacão com FK
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE PROXIMAL
► TRATAMENTO CIRÚRGICO
■ Fraturas instáveis: obliquas,
espirais ou cominutivas

■ Parafusos
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE PROXIMAL
► TRATAMENTO CIRÚRGICO
■ Fraturas instáveis: obliquas,
espirais ou cominutivas

■ Placas
TRATAMENTO das Fraturas de Falanges
■ FALANGE PROXIMAL
Introdução –
Metacarpo

► 30-40% todas fraturas da mão

► Homens

► 2°-3° década de vida

► Atividade laboral, acidentes de trânsito, domésticos, recreativos, esportivo

► Deformidade  não tratadas


► Rigidez  tratamento excessivo

► Divisão  localização, traço fx, únicas/múltiplas, simples/cominutivas,


cirúrgico/não-cirúrgico
Anatomia –
Metacarpo

► 5 metacarpianos

► Cabeça – colo – diáfise – base

► Curvos no seu longo eixo e concavidade palmar

► Ponto mais frágil  colo

► Extremidade proximal: 2° e 3° metacarpos se articulam com fileira distal do


carpo  praticamente sem mobilidade articular

► 4° e 5° apresentam mobilidade de até 30° na art. com carpo


Anatomia –
Metacarpo

► 5 metacarpianos

► Cabeça – colo – diáfise – base

► Curvos no seu longo eixo e concavidade palmar

► Ponto mais frágil  colo

► Extremidade proximal: 2° e 3° metacarpos se articulam com fileira distal do


carpo  praticamente sem mobilidade articular

► 4° e 5° apresentam mobilidade de até 30° na art. com carpo


Anatomia –
Metacarpo
► Diáfise  distribuição radial

► Cabeças  arredondadas, cartilagem, unidas pelos lig. Tranversal

► Lig. Unem cabeça/base falange  relaxados em extensão

► AMF rígida  lig. Colaterais encurtados

► Musculatura interóssea dorsal e palmar origina-se na


diáfise dos MC e age na flexão
Anatomia –
Metacarpo
► Arco metacarpiano transverso + 2° + 3° MC  componente estável
(manutenção dos arcos longitudinal e transversal durante redução e
imobilização)

► Participam pouco dos movimentos precisos

► Encurtamento tolerado = 2-3mm

► Elevado grau de suporte mútuo


- Limita os cavalgamentos
- Desvios rotacionais
- Angulação de fraturas
Diagnóstico –
Metacarpo
► Peças ungueais voltadas para cima

► Flexão  extremidades dedos voltadas


para o tubérculo do escafóide

► 5° desvio rotacional = 1.5cm sobreposição


sobre o dedo adjacente

►Imagem  PA, PERFIL, OBLÍQUA (perfil verdadeiro


mostra desvio real fx diafisária e colo)

► TC  fx articulares
Tratamento – Cabeça do
Metacarpiano
► Pouco frequente

► McElfresh e Dobyns:
- epifisárias
- Avulsão ligamentos colaterias
- Osteocondral
- Traço oblíquo, tranversal, horizontal
- Cominutivas
- Boxer intra-articular
- Associadas à perda de substância óssea intra-articular

► Experiência cirurgião + idade paciente + meios fixação disponíveis

► Intra-articular estabilidade absoluta + mobilização precoce


Tratamento – Cabeça do
Metacarpiano
► Fx desvios > 1mm  osteossíntese parafusos microfragmentos 1.5 ou 2mm

► Fios de kirschner úteis com posterior imobilização (gesso, tala, órtese)

► Cominuição muito grave  fixação externa (ligamentotaxia)

► Tração manual para redução e estabilização por solidarização com dedo


adjacente

► Mobilização ativa precoce  cominuição importante ou estabilidade foco


fraturado estiver presente
Tratamento – Cabeça do
Metacarpiano
Tratamento – Colo do
Metacarpiano
► Mais frequente 4° e 5°

► Menor resistência ossos

► Traumatismo direto com mão fechada contra superfície dura (fratura de boxer)

► Desvio palmar  impacto, cominuição colo, ação interósseos e flexores


Tratamento – Colo do
Metacarpiano
► Qualquer desvio rotacional ou translação deve ser corrigido

► Desvio palmar aceitável (grau, metacarpiano e tempo de fx)

► Fase aguda
- 2° e 3° MC  desvios não aceitos
- 4° e 5° MC  até 10° não necessita de redução (> 15° reduzido pela
manobra de Jahss)
► Imobilização incluindo dedo indicador

+ médio (2° e 3° MC) e anular + mínimo


(4° e 5° MC)

► Posição da AMF próximo de 70° e IF má-


Ximo 20° flexão
Tratamento – Colo do
Metacarpiano
► Mantém imobilização por 10-14 dias

► Substituição por gesso menor  tala palmar e dorsal, órtese de 3 pontos, tala
ulnar ou radial

► Paciente atendidos 7-10 dias com 2° e 3° MC desviado 10-15° ou 4° e 5°


MC desviado < 30° não necessitam de redução

► Fraturas grandes desvios  fios de kirschner


- Mantidos por 4 semanas

► Osteossíntese retrógrada  evitada

► RAFI  separação completa cabeça/diáfise ou fx colo extensão para cabeça


Tratamento – Colo do
Metacarpiano
► Mantém imobilização por 10-14 dias

► Substituição por gesso menor  tala palmar e dorsal, órtese de 3 pontos, tala
ulnar ou radial

► Paciente atendidos 7-10 dias com 2° e 3° MC desviado 10-15° ou 4° e 5°


MC desviado < 30° não necessitam de redução

► Fraturas grandes desvios  fios de kirschner


- Mantidos por 4 semanas

► Osteossíntese retrógrada  evitada

► RAFI  separação completa cabeça/diáfise ou fx colo extensão para cabeça


Tratamento – Colo do
Metacarpiano
Tratamento – Diáfise do
Metacarpiano
► Transversas, oblíquas, cominutivas

► Maioria não-cirúrgica

► Redução nos desvio palmar


- > 30° no quinto
- > 20° no quarto
- Qualquer valor no segundo e terceiro

► 5° desvio rotacional = 1,5 cm sobreposição dedos


Tratamento – Diáfise do
Metacarpiano
TRANSVERSAIS
► Imobilização com gesso ou tala envolvendo punho e dedos, na fase aguda

► Punho em extensão 20-30° e MF flexão 70°


► Após 10-14 dias  dupla tala (palmar + dorsal)
► Órteses com 3 pontos apoio após 10 dias

► 2 Fios de kirschner IM ou transversais 1,5mm  desvio rotacional,


cavalgamentos, encurtamentos
► Fixação retrógrada  evitada (rigidez)

► RAFI  fx múltiplos metacarpianos, instabilidade


Tratamento – Diáfise do
Metacarpiano
OBLÍQUAS
► Instáveis

► Mecanismo  força de rotação


► Encurtamentos aceitáveis  2-3mm
► Angulação

- Até 10° segundo e terceiro MC


- Até 20³ quarto e quinto MC
► Fios de kirschner longitudinals, transversais, cruzados, parafusos, placas
Tratamento – Diáfise do
Metacarpiano
COMINUTIVAS
► Graves lesões partes moles

► Sem devios  enfaixamento compressivo + tala gessada


► Imobilização

- Punho 20° extensão


- MF 70° flexão
- IF 0-20° flexão
► IFP liberada após 2 semanas

► Imobilização removida após 4°-5° semana


► Fx desviadas  fixação transmetacarpiana no osso adjacente
► Desvio aceito  5mm encurtamento
► Fixação externa  muito cominutas, expostas, grave lesão tecidos moles, perda
óssea
Tratamento – Base do
Metacarpiano
► Traumatismo direto tipo esmagamento

► Estáveis e sem desvio

► Imobilização incluindo MF + punho  após 7-10 dias restrita à mão

► RAFI  fx-avulsões pelos tendões extensores radiais curto e longo carpo

► 4° e 5° MC  estáveis devido menor mobilidade


- Redução + osteossíntese com fios de kirschner (5° -- 4° + 5° -- hamato)
- Removidos após 4-5 semanas
1° Metacarpiano
► Comprometem mais a base

► Diáfise raras e não possuem estruturas de estabilização na parte proximal

► Força transmitidas da diáfise rígida para a base esponjosa

► Classificadas segundo localização e o traço


1° Metacarpiano
FRATURA DE BENNETT
► 1882, Edwar Holloran Bennet

► Fratura-luxação trapeziometacarpiana com traço de fx intra-articular


► Instável
► Facilmente reduzida por tração longitudinal do polegar + introdução de kirschner

► RAFI  falha na redução


1° Metacarpiano
FRATURA DE ROLANDO
► 1910, Silvio Rolando

► Traço intra-articular em “T” ou “Y”


► Fragmento palmar intra-articular + dorsal

► Prognóstico pior  traumatismo alta energia


► Tratamento seguindo princípios da Fx Bennett
► Cominuição grave  imobilização gessada por 3-4 semanas
FRATURAS DIAFISÁRIAS
► Traumatismo diretos ou esmagamentos
► Extremidade proximal
► Desvio angular lateral e fragmento distal está aduzido

► Tração longitudinal e pronação do fragmento distal


► Imobilização gessada envolvendo polegar
► Angulação das fraturas extra-articulares até 30 graus
1° Metacarpiano
FRATURA-EPIFIÓLISE
► Tipo IV de Green e O’Brien acomete osso imatura

► Tipo II e III de Salter Harris


► Tipo III corresponde à fratura de Bennett no adulto
► Raras

► RA + fios kirschner  impossibilidade redução anatômica fechada

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