Caso clínico

MR. Jorge Montes de Oca Ayala

H.M.B.H.
 Filiación y antecedentes

 Femenina de 82 años, natural de Provincia Loayza,

comunidad Luribay. Viuda, ocupación Labores de casa.
 APP y Qx. Ninguno de relevancia.
 AGO: Menarca 13 años, menopausia 39 años.
G 5, P 5
 APF: Esposo fallece por patología del sistema nervioso central.
Hijos x 5 sanos aparentemente.
 Historia de la enfermedad actual

 M.C. Dolor abdominal

 HEA. Emergencias, fecha 31.12.17, 5:00 AM.
Cuadro clínico de 11 Hrs de evolución con dolor abdominal, tipo cólico, de moderada
intensidad, en hemiabdomen superior con irradiación hacia subescapular bilateral, náuseas y
vómitos gastroalimentarios y distención abdominal.
 E.F. Mucosas deshidratadas, normocoloreadas.
Pulmones MV conservado.
RC rítmicos, taquicárdicos, normofonéticos.
Abdomen distendido, RHA normoactivos, blando y contractura en hemiabdomen inferior?.
Doloroso a la palpación superficial y profunda difusa, signo del rebote difuso, Murphy (+)
GU PP derecho (+). Tacto rectal heces pastosas, esfínter normotónico.
IDx 1. Colecistitis aguda litiásica.
2. Pancreatitis aguda a DC.
P. Ayuno, RN 1000 ml p´6 hrs, Laboratrios.
 Cirujano de turno: Cuadro de 12 hrs de evolución con dolor abdominal de aparición
repentina localizado en hipogástrio moderada a gran intensidad cólico, náuseas y vómitos
alimenticios. Acude a CS comunal y es transferida.
 E.F. Regular estado general, palidez, levemente deshidratada, cardiológicamente estable.
 Abdomen distendido, con resistencia muscular, doloroso en los cuadrantes especial en FID,
RHA (+) hipoactivos, Blumberg (+), Rovsing (+).
 Rx de abdomen Asas dilatadas, probable Ileo.
IDx 1. Abdomen agudo quirúrgico a DC.
2. Apendicitis aguda complicada a DC.
3. Pancreatitis.
P. Internación, solucione 3500 ml/24 hrs, más diclofenaco, ciprofloxacina, y efectivizar
laboratorios y ecografía.
Rx de abdomen y laboratorios
 MR. A lo mencionado anteriormente, paciente con
antecedente de episodios desde hace varios años los mismos
desencadenados por ingesta de CCK, exacerbado los últimos
3 meses.
 E.F. Álgica, escleras ictéricas.
FC 105 lpm, FR 26 cpm, PA 110/60 mmHg.
Abdomen distendido en epogástrico leve, RHA hipoactivos,
doloroso a la palpación en epigástrio y flanco derecho.
IDx 1. Cólico biliar, colecistitis aguda litiásica a DC
2. Pancreatitis aguda leve
 Evolución
 Paciente continúa álgica, vómitos.
 FC 140 lpm, FR 25 cpm, PA 90/60 mmHg. Sat O2 60%
 Deshidratada, pálida, MV disminuido bilateral subescapular.
Taquicárdica.
 Abdomen distendido, RHA (-), doloroso, aparenta peritonismo.
 Evolución desfavorable, se complementa Rx de torax (no
efectivizado), laboratorios de control.
 Laboratorios
de control

Valoración por UTI por:

• Falla renal aguda.
• Alteración ventilatoria.
 UTI
 Paciente bajo los Dx mencionados:
 Malas condiciones generales. PA 90/60 mmHg, PAM 60 mmHg, FC 142 lpm, FR 28
cpm, SAT 60% s/O2, T 36,6°c. DH 0 ml.
 Mal perfundida, polipnea. Abdomen doloroso a la palpación generalizada, RHA (-).
IDx 1. Pancreatitis aguda grave.
2. DOM (Respiratorio, renal, Hepático)
3. Choque distributivo.
4. Insuficiencia respiratoria aguda tipo I y IV.
5. TPSV
Paciente con PAG de posible etiología biliar (sin ECO HBP), con compromiso renal por
patología pancreática y/o uso de AINES.
Pasa a UTI, debió haber sido transferida a 3er nivel.
 Evolución UTI
 1 DDI. Paciente con apoyo ventilatorio, sat 92% con FIO2 100%.
Crepitos bilaterales subescapulares. Taquicárdica, IY (-), con NAD.
Abdomen RHA (-), peritonismo no valorable. Renal DH 200 ml con
apoyo de diuréticos.
Paciente con SDOM, con pronóstico reservado.
 2 DDI. Afebril. Hemodinámicamente compensana con ionotrópiocs
PA 137/59 mmHg. FC 91 lpm. MV disminuido subescapular bilateral,
Compensación ventilatoria Sat O2 91 %. DH 121 ml/H
Paciente compensada hemodinámicamente, ventilatoriamente y
renal. ATB biasociado con quinolona y Metronidazol. Pendiente
ecografía abdominal y TC de abdomen.
SB 61oo mm3, N 86%. Creat/NUS 1,5/43 mg/dl. PO2 65 mmHg, PCO2 27
mHg. Ionograma normal.
 3 DDI. Disminución de inotrópicos, diuresis aún con apoyo de diuréticos,
disminución de azoados, la FIO2 disminuye a 80%. Evolución favorable.
 Evolución
 5 DDI, Fiebre, Continúa con VMA, disminución del MV subescapular bilateral sat O2
85%, Falla renal superada creatinina 1 mg/dl. Edema MMII Godet +. Con NPT.
 7 DDI. Febrícula, Presenta taquiarrítmia controlada con amiodarona, MV
disminución en bases. Descenso de Hb y Htto 38% 12 g/dl. Edemas Godet +++.
Evolución desfavorable.
 8 DDI, roncus bilateral, secresión por TOT mucopurulento, persisten picos febriles.
Soplo diastólico tricuspídeo. Destete de VMA fallida.
 9 DDI. Anasarca, MV disminuido bilateral con roncus, , taquicardia, IY ++, RHY (-).
Abdomen RHA normoactivos. SNG débito bilioso 50 ml, hepatograma normal.
Paciente cursa con cardiopatía por lo que se indica digitálicos, ARA II, aún con
antiarrítmicos. Se inicia dieta hídrica.
- Cultivo de secresión bronquial NO PROCEDE.
 Evolución

 10 DDI, PAG biliar, Sepsis a foco

abdominal, CCL, IRA resuelta,
(taquiarrítmia). Fiebre, continúa con
roncus bilaterales y secresión por TOT.
Persiste anasarca. Taquicardia pese
a uso de antiarrítmicos, nuevaente
con NA y dobutamina.
 GA PO2 74 mmHg, PCO2 25 mmHg.
 Infiltrado neumónico LSD.
 Se solicita ecocardiografía.
Ecocardiografía:
Evolución

 13 DDI, se asocia NIH a focos múltiples, se inicia carbapenémicos y

aminoglucósidos. Con datos de sobrecarga hídrica
(anasarca), con balance Hídrico negativo (ICC?), buena
tolerancia enteral por SNG.
 16 DDI. ICC secundaria a CPC, HTAP.
 18 DDI. Persiste secresión ´purulenta por TOT, No fiebre.
Hemodinámicamente compensada con ionotrópicos. Se
realiza traqueostomía.
Evolución
 19 DDI, Cirugía. No tolerancia oral. Se realiza paracentesis
obteniendo débito blanquecino. Citoquímico sugerente
para exudado, PMN 70%, glucosa 143 mg/dl, proteínas 4,9
g/dl, sin crecimiento bacteriano en el cultivo.
Se solicita TC de abdomen.
 22 DDI, nuevamente febril. Sin inotrópicos. Cursa con ileo,
RHA (-), dolor a la palpación con distensión abdominal.
 TC de abdomen con aumento de volumen de la vesícula,
líquido peripancreático. No necrosis pancreática. Derrame
pleural bilateral.
 Idx 1. Colecistitis aguda litiásica
 P. Colelap
Evolución
 27 DDI, Paciente sometida a colecistectomía laparoscópica
convertida, lavado y drenaje de cavidad.
 Piocolecisto. Pancreatitis aguda. Ascitis.
Adherencias epiploparietales, líquido libre 1500 ml, plastrón
vespicular, vesícula agrandada 12x6 cm, paredes engrosadas,
Piocolecisto, hilio biliar sellado, aumento de volumen en zona
pancreática.
Cultivo de líquido ascítico no procede.
Cultivo de piocolecisto, enterococcus fecalis, sensible a amoxi
clavulánico, cloranfenicol, aminoglucósidos.
Evolución
 1 DPO, Paciente con volúmenes urinarios adecuados, afebril,
hemodinámicamente estable con apoyo de inotrópicos.
Mantiene ATB carbapenémicos, quinolonas, Metronidazol.
Abdomen RHA (-), blando, por dren tubular débito
serohemático 390 ml/D. SNG 1045 ml gastrobilioso.
 2 DPO, Afebril, buen volumen urinario. Bien perfundida.
Abdomen RHA hipoactivos. Herida limpia, dren tubular débito
serohemático 400 ml/D. blando depresible, SNG débito
gastrobilioso 350 ml/D.
Evolución quirúrgica favorable.
 Evolución
 3 DPO, Mejorada, se retira vasoactivos, mantiene traqueostomía
con ventilación asistida, despierta. Afebril.
ICC y CPC compensado. Ventilación con CPAP.
Abdomen RHA presentes hipoactivos. Por dren débito
serohemático 45 ml/D.
Evolución favorable. Se descontinúa con carbapenémicos.
 4 DPO. Hemodinámia conservada, ventilación por
traquestomía y CPAP.
Abdomen RHA presentes, herida limpia, dren tubular d{ebito
seroso, SNG 90 ml gástrico. Se inicia dieta hídrica por SNG con
adecuada tolerancia oral.
 Evolución

 5to DPO, Tolera dieta. Fiebre. Secresión de TOT reporta Pseudomona

Aeruginosa, sensible a amikacina y aztreonam.
BH: leucocitosis 13300 mm3, N 84%, SR anemia severa hb 9,6 g/dl, Htto 31,4 %.
Glucemia 123 mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl. Ionograma normal. Plaquetas
normal.
Abdomen RHA presentes, herida limpia, dren tubular débito seroso escaso. SNG
débito bilioso 170 ml/D.
Evolución favorable la parte quirúrgica.
 6 DPO, febrícula, tolera dieta.
Abdomen RHA presentes, dren escaso débito seroso, se envía a cultivo, el
reporte del mismo sin desarrollo bacteriano.
Evolución favorable.
Evolución

 7 DPO, Mala tolerancia oral. Cursa con ascitis. Abdomen

distendido, RHA hipoactivos. No reacción peritoneal.
Intercurre con dificultad respiratoria, sospechando de
complicación ventilatoria infecciosa.
 8 DPO, mala tolerancia enteral, fiebre. Abdomen distendido,
RHA hipoactivos. Doloroso. Paracentesis se obtiene débito
hemático. Se sospecha trombosis mesentérica considerando
anticoagulación, postración, y comorbilidades asociadas.
 UTI concuerda sospecha de trombosis mesentérica y solicita
nueva valoración por cirugíay ecografía.
Evolución
 9 DPO, descarta trombosis mesentérica, ante la presencia de catarsis
postiva, sin dolor abdominal, líquido libre no medido ecográficamente y
serie blanca normal al igual que la serie roja sin variación.
Indica control del perímetro abdominal y revaloración.
 10 DPO, Se descarta patología quirúrgica de urgencia. Presentó catarsis
espontánemente, RHA presentes, abdomen blando sin reacción
peritoneal.
Control laboratorial anemia severa sin cambios a control previo, SB con
leucocitos normal 7800 mm3, neutrofília leve. Ante la presencia de
mononucleares en el citológico de líquido peritoneal se sospecha TB
peritoneal como causa de ascitis.
Evolución quirúrgica favorable, se solicita valoración por gastroenterología.
Evolución
 13 DPO, Paciente tolera dieta, catarsis espontánea, afebril.
Abdomen blando depresible, no doloroso, RHA normoactivos. Herida
quirúrgica en cicatrización. Ascitis en remisión.
Paciente que cursa con Pancreatitis aguda grave resuelta, piocolecisto
resuelto quirúrgicamente, pendiente superar cuadro pulmonar.
Alta por cirugía.
 18 DPO, externada de UTI ingresa a sala de cirugía, tolera dieta, afebril
catarsis espontánea.
Pulmones con crépitos subescapular bilateral predominio derecho.
Abdomen RHA presentes, normoactivos, blando depresible, no doloroso.
Paciente con evolución quirúrgica favorable, ´debe transferirse a servicio de
neumología, ya que cuadro quirúrgico fue superado.
 Neumología, suspende ATB, alta por neumología.
Resumen

 Paciente que ingresa por cuadro de pancreatitis aguda grave,

de etiología biliar, cursa con disfunción multiorgánica,
requiriendo ingreso en UTI.
 Pioclecisto tratada quirúrgicamente exitosamente.
 NIH por P. Aeruginosa tratada.
 FRA revertida.
 TPSV revertida.
 ICC sec a CPC compensada (Sobre carga hídrica como causa
de ascitis?).
ALTA HOSPITALARIA.