Afternoon Report

IRINA C2 KARDIOLOGI
Pasien laki-laki 76 tahun masuk ke RSUP Prof
Kandou Manado di irina C2, pada tanggal 11 Oktober
2018 pada pukul 19.00

Keluhan Utama : Sesak napas

 IDENTITAS PASIEN

Nama : subarni
Umur : 76 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Suku : Minahasa
Agama : Islam
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengalami sesak napas secara tiba-tiba tadi

pagi SMRS. Sesak yang dirasakan pasien sering hilang
timbul sejak pasien usia muda ( 50 tahun ) lalu. Sesak
dirasakan saat terpapar dengan udara dingin maupun
terpapar debu. Keluhan semakin berat sejak 2 hari
terakhir. Pasien merasa sesak saat beraktivitas dan
menurun saat istirahat .
Terdapat batuk 1 minggu terakhir, Sputum (-) .
Pasien mengeluh nyeri saat akan menekuk lutut.
Demam (-) , penurunan bb (-)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

DM Tipe 2 sejak 36 tahun yang lalu

Memiliki riwayat Asma dari usia 25 tahun
Riwayat TB, Gangguan Ginjal , Hipertensi disangkal
Riwayat Alergi : tidak diketahui
 RIWAYAT PENGOBATAN

Minum obat gula 1-0-0, pasien lupa obat apa

 RIWAYAT KELUARGA

Tidak diketahui
 RIWAYAT KEBIASAAN

Merokok saat masih muda

Tidak Alkoholisme
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Tanda Vital :
 TD : 140/80
 N : 86 x/mnt
 R : 22x/mnt
 S : 36.3
 SpO2 : 85%
• Kesadaran : Compos Mentis
• Kepala : Konjungtiva anemis (-) Sklera ikterik
(-)
Leher : Perbesaran KGB (-)
Thoraks :
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi: pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar
 Perkusi :Sonor
 Auskultasi :
 Cor : SI-SII tunggal reguler
 Pulmo : Ves/ver, Rh+/+, Wh -/-

Abdomen :
 Inspeksi : Cembung
 Palpasi: Hepar dan Lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : BU (+)
Extermitas : edema (-), akral hangat, CRT <2
 Pemeriksaan Fisik
Leukosit : 6.700 SGOT :22
Eritrosit : 4,50 SGPT :13
Hemoglobin :12,4 Ureum Darah :31
Hematokrit :42,5 Creatinin Darah :0.6
Trombosit :230.000 Gula Darah Sewaktu :212
MCH :27.6 CK :60
MCHC :29,3 CKMB :44
MCV :94,4 Chlorida :105.0
Kalium Darah : 3.60
Natrium Darah :141
 Foto Thorax

Pada emfisema terlihat :

 Hiperinflasi
 Hiperlusen
 Ruang Retrosternal melebar
 Diafragma Mendatar
No. PROBLEM LIST PLAN DX PLAN TX PLAN PLAN
EDUCATIO MONITOR
N ING
1. Sesak napas,, • Faal paru • IVFD Edukasi • Monitorin
memberat saat (spirometri NaCl 0.9 tentang g TTV
beraktivitas, dipicu ) % Penyakit • Oksigen
kaena alergi . • Uji • Ranitidin pasien dan adekuat
Memberat saat bronkodilat 2x 50 mg pengobatan
beraktivitas . or • Acitromyci
Dx : PPOK • Darah n 500
eksaserbasi akut rutin mg/24 jam
Hb,Ht, • Combivent
leukosit +
• Foto pulmicord
thoraks 1x1/ 8 jam
nebulizer
• Parasetam
ol
3x500mg

2. Riwayat DM HbA1c, GDP Novorapid Edukasi • Monitorin

terkontrol . 3x8 IU tentang g TTV
GDS 212 penyakit • GDS 4
Dx : DM tipe 2 pasien dan Porsi
pengobatan
Pasien laki-laki 76 tahun masuk ke RSUP Prof Kandou Manado di
irina C2, pada tanggal 11 Oktober 2018 pada pukul 19.00.
Pasien mengalami sesak napas secara tiba-tiba tadi pagi SMRS.
Sesak yang dirasakan pasien sering hilang timbul sejak pasien usia
muda ( 50 tahun ) lalu. Sesak dirasakan saat terpapar dengan
udara dingin maupun terpapar debu. Keluhan semakin berat sejak
2 hari terakhir. Pasien merasa sesak saat beraktivitas dan menurun
saat istirahat .
Terdapat batuk 1 minggu terakhir, Sputum (-) .
Demam (-) , penurunan bb (-)
Pada pemeriksaan fisik didapat ronchi (+), wheezing (-)
Pasien di diagnosa dengan PPOK eksaserbasi akut dan DM tipe 2
terkontrol.
 Prognosis

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam