PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“ASPEK LEGAL DAN MANAJEMEN RESIKO DALAM

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN”

DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK 10
MARIANA WULANDARI 20176523053
MUHAMMAD MUSTAPA 20176513061
PATRISIANA IRMAWATI 20176523081
SISKA 20176521101

Dosen : Rima Rianti, S.St. Kep, M.MB

 ASPEK LEGAL ETIK DOKUMENTASI
KEPERAWATAN DAN IMPLIKASI HUKUM
Sebagai upaya melindungi pasien terhadap
kualitas pelayanan keperawatan yang diterima
dan perlindungan terhadap keamanan
perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka
perawat diharuskan mencatat segala tindakan
yang dilakukan terhadap pasien.
“TENAGA KESEHATAN adalah setiap orang
yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan
dan/atau keterampilan melalui pendidikan di
bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu
memerlukan kewenangan untuk melakukan
upaya kesehatan”
(Undang-undang Kesehatan RI No.36 tahun 2009)
UNDANG-UNDANG dan PERMENKES berisikan
tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk
mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam
kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan
Dokumentasi keperawatan dapat menjadi alat bukti
hukum yang sangat penting, kebiasaan membuat
dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan
kualitas mutu keperawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim keperawatan
dalam memberikan asuhan keperawatan.
Agar mempunyai nilai hukum maka
penulisan suatu dokumentasi keperawatan
sangat dianjurkan untuk memenuhi standar
profesi, kelengkapan dan kejelasan mutlak
disyaratkan dalam penulisan dokumen
keperawatan.
IMPLIKASI ETIKA
DOKUMENTASI
HAL HAL yang perlu DIPERHATIKAN
dalam PERIZINAN atau PERJANJIAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Surat perjanjian harus mencantumkan
tanggal waktu prosedur, tanda tangan yang
lengkap dan jelas serta beberapa format
yang memuat atau mencatat sejumlah
adanya allergi sesuai keadaan pasien saat
Jika persetujuan diberikan secara lisan
maka fakta harus disaksikan dan dicatat
oleh dokter dan perawat serta harus ada
saksi lain.
Catatan perkembangan pasien harus memuat
pernyataan tentang penjelasan yang telah
diberikan, termasuk media apa yang digunakan,
tanggal dan waktu surat perjanjian tersebut
ditandatangani.
RUANG LINGKUP JENIS TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. Aspek legal: isinya data tentang kondisi.
2. Kesalahan:cedera dimana peraturan menyebabkan kerugian.
3. Kelalaian: kegagalan untuk merawat.
4. Malpraktik: kegagalan untuk menerapkan standar.
5. Duty: obligasi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Standar pelayanan: standar yang berlaku yang harus ditepati
oleh orang yang bersangkutan.
PRINSIP ASUHAN KEPERAWATAN
SESUAI STANDAR
A.Berikut ini adalah elemen-elemen kelalaian
yang dapat menjadi tuntutan:

• Kegagalan untuk memberi asuhan sesuai

dengan standar dan menyebabkan kerugian.

• Kegagalan untuk memberitahu standar yang

berlaku.

• Hubungan antara cedera dan perilaku.

• Kerugian yang disebabkan karena kelalaian.

B.Berikut ini adalah hal-hal yang harus diperhatikan
dalam penulisan dokumentasi keperawatan:

• Jangan dihapus.

• Gunakan tulisan yang mudah terbaca.

• Jangan menulis komentar kritis bersifat pembalasan.

• Betulkan semua kesalahan dengan segera.

• Gunakan ejaan dengan segera.

• Mencatat semua fakta.

• Jangan dokumentasikan hasil pengkajian yang

tidak menunjang masalah; data bias dan terlalu
subyektif; dapat menyebabkan perbedaan
interpretasi; dan ada istilah atau singkatan
yang tidak lazim.
 Pedoman
Pendokumentasian
1.Pengobatan

a.Catat waktu,rute,dosis dan respon

b.Catat obat dan respon klien
c.Catat saat obat tidak diberikan dan
intervensi keperawatan
d.Catat semua penolakan obat dan laporkan
hal tersebut kepada orang yang tepat.
2.Dokter
a. Dokumentasikan tiap kali menghubungi dokter bahkan
jika dokter tersebut tidak dapat dihubungi.Cantumkan
waktu tepatnya panggilan dilakukan jika dokter dapat
dihubunhi dokumentasikan rincuan pesan dan respon
dokter.
b. Bacakan kembali program lisan kepeda dokter dan
klarifikasi nama klien di catatan klien untuk memastikan
identitas klien.
c. Catat program lisan hanya jika anda pernah
mendengarnya, bukan yang di beritahu kepada anda oleh
perawat lain atau oleh personal unit.
3.Isu formal dalam pencatatan
a. Sebelum menulis pastikan anda mengambil catatan klien yang
benar.
b.Koreksi semua pencatatan yang salah sesuai dalam kebijakan
dan prosedur di institusi anda.
c.Catat dengan gaya yang terorganisasi mengikuti proses
keperawatan
d.Tulis dengan jelas dan singkat agar menghindari pernyataan
subyektif
e.Catat deskripsi yang akurat dan spesifik
 STRATEGI
MANAJEMEN RESIKO
Manajemen risiko merupakan
perilaku dan intervensi proaktif
untuk mengurangi
kemungkinan cedera serta
kehilangan.
• Manajemen resiko adalah sistem yang menjamin
pelayanan keperawatan yang tepat dan berusaha
mengenai potensial bahaya dan
menghilangkannya sebelum terjadi (Guido, 2006).
• Langkah-langkah dalam manajemen resiko adalah
mengenali resiko yang mungkin,
menganalisisnya, melakukan tindakan untuk
mengurangi resiko tersebut dan mengevaluasi
langkah yang telah diambil. Salah satu alat yang
digunakan dalam manajemen resiko adalah
laporan insiden atau laporan kejadian.
Dalam perawatan kesehatan, manajemen
risiko bertujuan untuk mencegah cedera
pada pasien dan menghindari tindakan
yang merugikan profesi.