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Mecanismo do Parto e

Assistência ao Parto
Helena Castilhoni Belique
José Victor Afonso Freire
T65 Medicina Unimontes
Anatomia do Crânio Fetal
Anatomia do Crânio Fetal
Anatomia da Bacia Óssea Materna
Ossos e Estreitos Superior, Médio e Inferior
Anatomia
Anatomia
Anatomia
Avaliação de conjugatas
Diâmetro ântero-superior do Estreito Superior: Conjugatas
Estática Fetal
• Situação: Relação entre o comprimento fetal e
o comprimento (vertical) do útero.
Estática Fetal
• Posição: Relação entre o dorso fetal e o abdome
materno.
▫ Situação longitudinal: Posição direita ou esquerda
▫ Situação transversal: Posição anterior ou inferior

Posição Esquerda Posição anterior


Estática Fetal
• Apresentação: Relação entre determinada
estrutura fetal e o estreito superior da bacia óssea
materna.
▫ Situação longitudinal ou oblíqua: Apresentação cefálica ou pélvica
▫ Situação transversal: Apresentação de acrômio ou córmica

Apresentações Cefálicas Apresentação Córmica


Estática Fetal
• Variedade de apresentação: A apresentação
cefálica varia de acordo com o grau de deflexão da
cabeça (nenhum, 1º, 2º e 3º grau).
Estática Fetal
• Variedade de posição:
Relação entre
determinados pontos da
bacia óssea materna (pube,
sacro e lados direito e
esquerdo) com o pólo
occipital fetal (quando
cefálico) ou o sacro fetal
(quando pélvico).
Mecanismo do Parto
• Processo de adaptação e acomodação pelo qual o
feto passa, ao realizar uma série de movimentos
simultâneos para passar pelos estreitos da bacia.

• 1º Descida e 2º Rotação Interna: Essenciais.


Ocorrem simultâneos. Variedade de posição
occipito-pública (OP). Na primípara, ocorre
antes do trabalho de parto.
Mecanismo do Parto
• 3º Insinuação: Pólo cefálico aproxima-se do
estreito superior da bacia.
• 4º Encaixamento: vértice cefálico fetal ultrapassa
o estreito superior e atinge o médio.
• 5º Flexão: o contato com o estreito superior da
bacia força uma flexão do pescoço do bebê, na qual
ocorre troca do diâmetro que está em contato com
a bacia – do diâmetro occipito-frontal para o
diâmetro suboccipito-bregmático
• Fases que só ocorrem em primíparas
Mecanismo do Parto
• 6º Deflexão: Essencial. Saída do mento.

• 7º Rotação externa: pode ocorrer naturalmente


ou por interferência de quem assiste o parto.

• 8º Desprendimento do corpo do bebê: ombro


anterior, ombro posterior, abdome, membros
inferiores.
Assistência ao Parto
• Evitar problemas ou corrigi-los prontamente

• Analisar: condições fetais (bcf e cor do líquido


amniótico), IG, estática fetal, condições
maternas (cartão de pré-natal)

• Proporção feto-pélvica: fazer diagnóstico


precoce de desproporção, principalmente em
nulíparas
Proporção Feto-Pélvica - Planos de De Lee
Diagnóstico do Trabalho de Parto
• Anamnese e exame físico

• Cólicas abdominais
• Perda do tampão mucoso
• Perda de líquido vaginal

• Evolução do trabalho de parto → Partograma


Períodos Clínicos do Parto
1º Período: Dilatação
• Do início do trabalho de parto até dilatação
máxima do colo (10 cm).
• Até 8h em multíparas e 12h em nulíparas.

• Fase de latência: Contrações: 2/10’/30-35” e


dilatação até 6 cm.
• Fase ativa: Contrações 5/10’/40-45” e dilatação
de 6 a 10 cm.
1º Período: Dilatação - Procedimentos

• Enteroclisma e tricotomia: não mais recomendados,


por não reduzirem o risco de infecção

• Jejum: 2h líquidos e 8h sólidos, devido anestesia


raquimedular

• Posição da parturiente: a que lhe convier, contanto


não haja razão médica para que se mantenha no
leito (ex: medicação iv, doença grave, bolsa rota com
pólo cefálico móvel, anestesia epidural contínua).
1º Período: Dilatação – Partograma
• Inicia o registro na fase ativa do trabalho de
parto: Contrações ≥2/10’/30” e Dilatação ≥4 cm.
1º Período: Dilatação – Contrações
• Braxton-Hicks.
• Seguem o Triplo Gradiente Descendente (TGD). Intensidade
e duração aumentam progressivamente.

• No início, monitoram-se as contrações a cada 60 min e, da


metade para frente, a cada 30 min.

• Distócias:
▫ Contrações hipoativas: <3/10’/30” durante trabalho de parto
ativo, observadas por 2 horas.
▫ Induzir por enteroclisma, descolamento das membranas
amnióticas, amniotomia ou administração de ocitocina.
1º Período: Dilatação – Contrações
• Administração de ocitocina, segundo O'Driscol et al:
▫ 10U ocitocina para 1l de dextrose a 5%
▫ Iniciar com 10 gotas/min (5 mU) e aumentar o gotejamento
em 10 gotas/min a cada 15 minutos, atingindo o máximo de
60 gotas/min em 75 min.
• Segundo Shyken e Petric:
▫ Dose inicial de 2 mU/min (4 gotas/min), aumentando 4
gotas a cada 30 minutos, até no máximo 40 mU/min (80
gotas/min).
• Diretrizes 2016:
▫ Não determina doses, mas doses altas (dose inicial e
incrementos de 4 mUI/minuto ou mais) tem reduzido o
número de cesáreas.
▫ O aumento deve ocorrer em frequência não superior que a
cada 20 minutos.
1º Período: Dilatação – Contrações
• Distócias:
▫ Contrações hiperativas: hipersistolia e taquissistolia.
▫ Atividade Montevidéu (intensidade x duração) > 250
▫ Contrações ≥5/10’/50”
▫ Sofrimento ou morte fetal, sofrimento materno,
descolamento da placenta, rotura uterina.
▫ Reduzir atividade contrátil uterina: anestesia peridural
contínua, sedação com meperidina, amniotomia
(reduz líquido intracavitário), tocolíticos (última opção
devido efeitos colaterais).
1º Período: Dilatação – Contrações
• Distócias:
▫ Contrações incoordenadas: começam em marca-passo
ectópico, não seguindo o Triplo Gradiente
Descendente.
▫ São dolorosas, mas improdutivas, não dilata o colo.
▫ Inicia com tocolíticos para interromper as contrações.
Espera-se para que as contrações recomecem
reguladas ou induz com ocitocina. Se continuar de
forma incoordenada, fazer parto via abdominal.
1º Período: Dilatação – A Dilatação Cervical

• Necessária para desprendimento transpélvico do


feto.

• Ritmo: 1,2 cm/h Nulíparas - 1,5 cm/h Multíparas

• Os primeiros 5 cm demoram 2/3 do tempo.

• Nas nulíparas, ocorre primeiro o apagamento do


colo e depois a dilatação.
1º Período: Dilatação – A Dilatação Cervical
• Exame pélvico (toque vaginal):
▫ Incômodo à paciente, risco de traumatismos do colo e feto,
risco de infecções.
▫ Fazer apenas quando necessário:
 Parto de evolução normal: na admissão, quando as contrações
aumentam e quando se aproxima a expulsão
 De 2/2h para preencher partograma.
▫ Respeitar normas de assepsia e antissepsia: lavagem das
mãos, luvas estéreis, higiene dos genitais.
▫ Avaliar: dilatação, condição da membrana amniótica e altura
do pólo fetal.

• Iniciar o partograma quando a dilatação estiver em 4 cm.


1º Período: Dilatação – A Dilatação Cervical
• Monitorização das condições fetais:

▫ BCF: fazer ausculta a cada 30 minutos na primeira metade do


trabalho de parto (até 5 cm de dilatação) e depois em menos
tempo.
▫ >160, <110 ou arrítmico
→ sofrimento fetal
▫ Desacelereração durante
as contrações: DIP Tipo I e
DIP tipo II.
▫ Cardiotocografia

▫ Líquido amniótico: coloração esverdeada →


líquido meconial → sofrimento fetal
1º Período: Dilatação – A Dilatação Cervical

• Distócias da dilatação: evolução anormal do


trabalho de parto, percebidas pelo partograma.

▫ Fase latente prolongada ou discinesia contrátil.


▫ Fase ativa prolongada.
▫ Parada secundária de dilatação.
▫ Parto precipitado.
▫ Período expulsivo prolongado.
▫ Parada secundária de descida.
1º Período: Dilatação – A Dilatação Cervical

• Distócias da dilatação: evolução anormal do


trabalho de parto

▫ Fase latente prolongada: Ocorre por erro no


momento da internação, sedação excessiva,
anestesia feita precocemente ou discinesia
contrátil.
1º Período: Dilatação – A Dilatação Cervical
• Distócias (detectadas pelo partograma):
▫ Fase ativa prolongada: Dilatação <1 cm/h.
Ultrapassa a linha de alerta e pode ultrapassar a
de ação. Ocorre devido contrações hipoativas ou
incoordenadas, discinesia uterina, distócia do colo
ou DCP. Corrigir com ocitocina ou amniotomia.
1º Período: Dilatação – A Dilatação Cervical
• Distócias (detectadas pelo partograma):
▫ Parada secundária de dilatação: A mesma em >2h.
Risco de sofrimento fetal. Por DCP relativa: fazer
deambulação, amniotomia ou analgesia peridural;
Por DCP absoluta: cesárea.
1º Período: Dilatação – A Dilatação Cervical
• Distócias (detectadas pelo partograma):
▫ Parto Precipitado: Dilatação, descida e expulsão
em <4h. Ocorre taquissistolia e/ou hipersistolia
uterina. Pode haver sofrimento fetal e lacerações
no trajeto. Mais comum em multíparas; pode
ocorrer por excesso de ocitocina (iatrogenia).
1º Período: Dilatação – A Dilatação Cervical
• Distócias (detectadas pelo partograma):
▫ Período Expulsivo Prolongado: Já está em máxima
dilatação, mas a descida é lenta, devido
hipocontratilidade uterina (exaustão uterina e materna).
Uso de ocitocina, amniotomia ou uso de fórceps.
1º Período: Dilatação – A Dilatação Cervical
• Distócias (detectadas pelo partograma):
▫ Parada secundária da descida: A descida para por
1h, mesmo com dilatação máxima, por DCP
relativa: usar fórceps, ou DCP absoluta: cesárea.
Momento de encaminhar a parturiente à
sala de parto
• Dilatação cervical: nulíparas com 10 cm, multíparas
com 8 cm e grandes multíparas com 6 cm.
• Contrações 5-6/10’/50”-60”
• Bolsa amniótica rota
• Polo fetal baixo
▫ Momento de fazer episiotomia: feto após o plano zero
De Lee (certeza de proporção céfalo-pélvica) e antes
do +3 De Lee (entre +1 e +2 De Lee)
• Tempo da anestesia:
▫ local e locorregional: no máximo 10 minutos;
▫ raquianestesia: entre 10 e 15 minutos;
▫ peridural: no mínimo 20 minutos.
1º Período: Dilatação
• Medidas que visam reduzir duração e dor do 1º
período do parto:

▫ Amniotomia: Precoce (≈3 cm de dilatação) reduz


duração em até 120 minutos e índice de Ápgar 5’
<7, mas aumenta índice de cesárea. Mário Dias
opta pela amniotomia aos 5 cm de dilatação.

▫ Opióides IV ou IM: Remifentanil em bomba de


infusão IV ou diamorfina. Associar a um anti-
emético. Uso apenas no complexo hospitalar.
1º Período: Dilatação
• Medidas que visam reduzir duração e dor do 1º
período do parto:
▫ Analgesia regional:
 Altera o padrão das contrações e a participação da
parturiente na expulsão, mas não prolonga o tempo.
 Não aumenta o risco de cesáreas, mas aumenta os
partos operatórios.
 O momento ideal é quando a paciente pede.
 Peridural e combinada raqui-peridural (RPC) são
igualmente eficazes.
 Avaliar BCF de 5 em 5 minutos por pelo menos 30
minutos. Se alterado, cardiotocografia e medidas
habituais, como decúbito lateral esquerdo.
1º Período: Dilatação
• Estratégias e metódos não-farmacológicos:
▫ Oferecer imersão em água.
▫ Apoiar a escolha da mulher caso ela opte por
técnicas de massagem ou de relaxamento, bem
como musicoterapia, áudio-analgesia e
aromaterapia.
▫ Acupuntura e hipnose podem ser oferecidas, se
houver profissionais habilitado para tais.
▫ A injeção subcutânea de água estéril e a
estimulação elétrica transcutânea não são
recomendadas.
2º Período: Expulsão
• Vai da dilatação total do colo (10 cm) à expulsão
total do feto.
▫ Fase inicial ou passiva X Fase ativa
• Momento de maior risco para o feto (hipóxia,
anóxia, sofrimento fetal, tocotraumatismos e
morte) e de maior esforço da parturiente.
• Deve ocorrer na sala de parto com a equipe
obstétrica preparada.
• Dura 0,5-2,5h na nulípara e 1h na multípara,
subindo para 1-3h e 2h se em uso da analgesia
peridural, respectivamente.
2º Período: Expulsão
• Tempo e risco reduzem se:
▫ Contrações estiverem no padrão adequado:
podem estar alteradas se trabalho de parto
prolongado, uso incorreto de ocitócitos, sedativos
e analgésicos. Corrigir imediatamente.
▫ Houver participação ativa da mãe: puxos.
▫ Houver menor resistência dos músculos genitais
(episiotomia) .
▫ Participação da equipe obstétrica: Refaz
exame pélvico. Fórcipe e episiotomia.
 Amniotomia.
 Dilatação cirúrgica do colo (Incisões de Durhssen)
2º Período: Expulsão
• Se prolongar:
▫ Promover medidas de apoio e encorajamento e
oferecer analgesia/anestesia.
▫ Considerar o uso de parto instrumental (vácuo-
extrator ou fórceps) se não houver segurança
quanto ao bem estar fetal ou prolongamento do
segundo período.
 Se não houver anestesia regional, realizar bloqueio
de pudendo + anestesia local para parto
instrumental.
2º Período: Expulsão
• Controvérsias:
▫ Posição da parturiente: a que lhe for confortável e
permita ao obstetra fazer as manobras necessárias
▫ Assepsia e antissepsia: preparo da equipe obstétrica,
antissepsia dos genitais, colocação de campos
estéreis
▫ Cateterismo vesical: recomendada, com os devidos
cuidados, caso a bexiga da parturiente esteja cheia.
▫ Atuação do obstetra: Ativa ou pasiva?
2º Período: Expulsão
• Controvérsias:
▫ Anestesia: nessa fase, é
obrigatória a anestesia local
ou locorregional para
episiotomia e episiorrafia,
caso não tenha feita a
anestesia de condução.
▫ Cesariana: necessária apenas
se erro na condução do parto.
É mais difícil e arriscada.
2º Período: Expulsão
• Controvérsias:

▫ Episiotomia: Seletiva ou rotina?

▫ Entre as décadas de 50 e 80, a episiotomia foi


realizada quase que rotineiramente. Hoje,
recomenda-se o uso seletivo.

▫ Humanização X Violência Obstétrica.


2º Período: Expulsão
• Episiotomia: Efeitos:
▫ Auxilia na saída do bebê;
▫ Protege contra traumatismos e lacerações
perineais;
▫ Mantém integridade anatômica
▫ Reduz risco de incontinência fetal e urinária,
flacidez vaginal, cistocele, retocele, prolapso.

▫ Fazer quando pólo cefálico estiver na altura +1 ou


+2 de De Lee, com analgesia efetiva.
2º Período: Expulsão

• Episiotomia: 2 tipos:

▫ Mediana: Risco de prolongar até atingir


ânus. Fazer apenas se distância entre
fúrcula vaginal e ânus for grande (>5cm).
Risco > Proteção

▫ Médio-lateral direita ou esquerda:


originada na fúrcula vaginal e direcionada
para o lado direito, com um ângulo do
eixo vertical entre 45 e 60 graus.
2º Período: Expulsão
• Episiotomia: O uso seletivo é preferível.

• Quando pensar?

▫ Peso fetal acima de 4 kg;


▫ Segunda fase prolongada;
▫ Distócia de ombro.
▫ Sofrimento fetal.

▫ Obs: Primiparidade não é uma indicação absoluta.


2º Período: Expulsão
• Episiotomia: riscos estão relacionados à técnica incorreta.

• Estudo de Mclennan e cols. com os residentes no último


ano de formação em Ginecologia e Obstetrícia nos EUA:
▫ 60% nunca tinha assistido a uma aula teórica sobre
episiotomia,
▫ 59% nunca tinha assistido a uma aula sobre o assoalho
pélvico.
▫ 40% deles já havia suturado ao longo do curso 20 lacerações
de terceiro grau
▫ 7% mais de 20 lacerações quarto grau,
▫ apenas 28% do suturas tinha sido supervisionado.
3º Período: Dequitação
• “Secundamento” ou “Período Placentário”
• Inicia-se após o desprendimento total do feto até
a saída total da placenta
• Dura 10 minutos. No máximo 30 a 60 minutos.
• Indicado manejo ativo: clampagem precoce do
cordão, tração controlada, 10U de ocitocina IM.
▫ Causa mais náuseas e vômitos, mas menor
risco de hemorragia e transfusão.
• Manejo expectante apenas se escolhido pela
mulher e se baixo risco de hemorragia.
3º Período: Dequitação
• Manejo ativo:
▫ 10 UI de Ocitocina IM após desprendimento total
do feto e antes de clampar o cordão.
▫ Clampear e seccionar o cordão entre 1 e 5 minutos
do nascimento, exceto se necessário fazer
ressucitação neonatal (fazer em <1 minuto).
▫ Realizar tração controlada sobre o cordão.
 Deve-se ter cuidado ao tracionar o cordão, pelo risco de
inversão uterina aguda.
• Manejo expectante: abandonar e passar para
ativo se ocorrer hemorragia ou durar > 1h.
3º Período: Dequitação
• Sabe-se que a placenta descolou completamente
do útero quando este apresentar-se
completamente firme e involuído.
• Fazer o exame macroscópico da placenta, para
verificar se a saída foi completa ou se houve
retenção de cotilédones.
• Observar a mãe: condição física geral e perda
sanguínea.
3º Período: Dequitação
• Distócia de Contração: as contrações são
insuficientes. Pode-se administrar ocitocina ou
fazer a extração manual da placenta.
▫ A ocitocina pode não ser eficaz e causar
complicações ao reduzir a dilatação cervical,
encarcerando a placenta. Isto causa perda
sanguínea e impossibilidade de regressão do
útero.
3º Período: Dequitação
• Distócia por inserção anômala da placenta:
▫ Placenta Acreta Simples (78%): penetra no endométrio.
Retira-se manualmente, completando-se por meio de
curetagem. Deve-se inserir o DIU até retorno das
menstruações, para evitar aderências;
▫ Placenta Increta (17%):
atinge o miométrio.
▫ Placenta Percreta (5%):
atinge a serosa do útero.
Ambas são corrigidas
com histerectomia.
3º Período: Dequitação
• Retenção placentária: Remoção manual ou
cirúrgica.
▫ Providenciar acesso venoso calibroso.
▫ Usar Ocitocina IV adicional para desprendimento
da placenta apenas se houver hemorragia.
▫ Realizar exame vaginal minucioso.
▫ Sempre fazer analgesia/anestesia adequada.
3º Período: Dequitação

• Revisão do canal de parto:

▫ cor, odor ou secreções;


▫ lacerações no colo, canal vaginal, vulva e
períneo (trauma perineal);
▫ retenção de fragmentos de membrana ou
cotilédones placentários.
Trauma Perineal
• O trauma perineal ou genital deve ser definido como
aquele provocado por episiotomia ou lacerações:

▫ Primeiro grau – lesão apenas da pele e mucosas


▫ Segundo grau – lesão dos músculos perineais sem atingir o
esfínciter anal
▫ Terceiro grau – lesão do períneo envolvendo o complexo do
esfíncter anal:
 3a – laceração de menos de 50% da espessura do esfíncter anal
 3b – laceração de mais de 50% da espessura do esfíncter anal
 3c – laceração do esfíncter anal interno.
▫ Quarto grau – lesão do períneo envolvendo o complexo do
esfíncter anal (esfíncter anal interno e externo) e o epitélio
anal.
Reparo Perineal
• Analgesia: fazer infiltração de até 20ml lidocaína 1% ou
nova dose de anestésico peridural.
• Parede vaginal e músculos: técnica contínua.
• Pele: fazer apenas se as bordas não estiverem apostas
após sutura do músculo. Usar técnica subcutânea
contínua (intradérmico).
• Sutura sintética absorvível.
• Técnicas assépticas.
• Inserir cateter vesical por 24h para evitar retenção
urinária.
• Observar alinhamento anatômico das estruturas.
• Realizar exame retal após concluir reparo.
4º Período: Observação
• Da 1ª à 6ª hora pós-parto.
• Já iniciar aleitamento materno.
• Observar o sangramento vaginal, a involução do útero
e o estado geral da paciente.
▫ Pode-se administrar analgesia àquelas que tiveram
lacerações ou fizeram episiotomia;
▫ Ocitocina em caso de hipotonia ou hiperdistensão
uterina (gestação gemelar ou polidrâmnio);
▫ Antibioticoprofilaxia em trabalhos de parto prolongados
ou com roturas das membranas amnióticas.
Obrigado!
Referências
• MOORE, Keith L., DALLEY, Arthur F., AGUR. Moore Anatomia Orientada para a
Clínica. Guanabara Koogan, 7ªed, 2014.

• CORREA, Mario Dias. Noções Práticas de Obstetrícia. Editora COPMED,14ª ed, 2011.

• CUNNINGHAM, F. Gary, LEVENO, Kenneth J., BLOOM, Steven L., HAUTH, John
C., ROUSE, Dwight J., SPONG, Catherine Y. Obstetrícia de Williams. 23ª edição.
Artmed, 2012.

• JÚNIOR, Mário Dias Corrêa; JÚNIOR, Renato Passini. Selective Episiotomy:


Indications, Techinique, and Association with Severe Perineal Lacerations. Rev Bras
Ginecol Obstet 2016; 38: 301-307.

• ZANETTI, Miriam Raquel Diniz et all. Episiotomia: revendo conceitos. FEMINA


julho 2009, vol 37, nº 7.

• MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal –


Relatório de Recomendação. CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no SUS. Janeiro/2016.