ACCIDENTE OFIDICO

IQUITOS 2015
 REPORTE DE ACCIDENTES POR ANIMALES
PONZOÑOSOS PERÚ 1996-2010*
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Of idios 129 1242 1354 1838 2343 2182 2331 2315 2174 2690 2744 2585 2437 2504 1933

Ar ácnidos 69 1653 1755 2963 3284 1523 1718 1749 1777 2605 5559 4991 6772 4611 4686

Ot r os … 1617 1234 1425 2158 1602 1732 2140 1811 2117 3773 3629 4474 4291 4809

Fuente: ESTADÍSTICA-ESNZ-DGSP/MINSA
SERPIENTE MICRURUS
OFIDISMO
OFIDISMO
OFIDISMO
 En general las mordeduras de las serpientes
no venenosas son mas comunes que las
venenosas. Un porcentaje significativo de
accidentes por serpientes venenosas no
causan daño importante y la severidad del
accidente es muy variable.

 En cualquier caso, una mordedura de una serpiente

venenosa se considera una emergencia.
 SERPIENTES EN EL MUNDO

 Aproximadamente existen 2000 especies venenosas

en el mundo

 La Familia Viperidae (Sub Crotalidae) contiene 400

especies venenosas

 Las serpientes viven debajo de los 3000 msnm,

actualmente no hay serpientes venenosas en
algunas Islas del Caribe, Chile, Hawai, Irlanda,
Islandia, etc.
 Los accidentes por animales ponzoñosos se presentan en
todo el Perú, generalmente a altitudes menores a los
3000 m.s.n.m. y usualmente en las zonas de clima
tropical o templado, presentándose con mayor
incidencia en las zonas rurales y semi-rurales.

 Por ejemplo en la Amazonía, se registra un incremento

de los accidentes de mordedura en los meses de
diciembre a abril, época de cosecha, coincidiendo con la
época de mayor precipitación pluvial regional.
 OFIDISMO: ESPECIES MAS FRECUENTES EN
EL MUNDO

 Norteamérica: Crotalus adamanteus, C. atrox, C.

viridis
 Centro América: C. duris durissus

 Sudámerica: B. atrox, B. jararaca, C. duris terrificus

 Europa: Vipera berus, V. ammomdytes

 Africa: Echis carinatus, Bitis arietans, Naja nigricolis

 Asia (Este medio):E. carinatus, Vipera liobetina,

V.xanthina
VIPERIDAE ELAPIDAE
CARACTERÍSTICAS DE LAS SERPIENTES VENENOSAS Y NO VENENOSAS
PRINCIPALES FAMILIAS

1. AGLIFAS: Las que tienen dientes de la

misma forma y tamaño. Correspondiente a
serpientes no venenosas ejem. Boa, Anaconda.

2. OPISTOGLIFAS: Los dos últimos dientes

del maxilar superior son mayores y surcados.
Correspondiente a serpientes semivenenosas
ejem. Philodryas.

3. PROTEROGLIFAS: Los dos dientes

anteriores del maxilar superior son
desarrollados, fijos y surcados.
Correspondiente a serpientes venenosas ejem.
Corales.

4. SOLENOGLIFAS: Los dos dientes

anteriores, son fuertes, móviles y caniculados.
Correspondientes a serpientes venenosas ejem.
Jergón, Shushupe, Cascabel.
 OFIDISMO: CARACTERÍSTICAS DE LA
MORDEDURA DE FAMILIA VIPERIDAE

 Presencia de colmillos inoculadores anteriores

(Solenoglifas)
 Presencia de foseta loreal (no en micrurus)

 Cabeza triangular o en corazón

 Cuello estrecho y cola corta.

 Cuerpo cubierto con escamas

carenadas
 Pupila vertical y elíptica.
Foseta Loreal
 ACCIDENTE BOTROPICO

 Llámese así a la mordedura producida en una persona,

por serpientes de los géneros Bothrops, Bothriopsis,
Bothriechis y Bothrocophias.

 El veneno de éstos, tienen

A. Acción proteolítica

B. Acción coagulante

C. Posee factores
a. Hemorrágicos
b. Mio-necrosantes.
BOTHROPISMO: SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Actividad proteo lítica: Se relaciona con la

producción del edema local, eritema, disminución
de la presión y shock, equimosis, bulas, linfangitis,
necrosis y abscesos.

 La acción coagulante: Sangrado de la lesión,

epistaxis, gingivorragia, hematuria, hemoptisis y/o
sangrado visceral (persiste varios días).
BOTHROPISMO :SÍNTOMAS

 Hemorragia local es debido a proteínas especificas

(hemorraginas).

 Mionecrosis es provocada por proteínas especificas

(miotoxinas)

 En casos severos, compromiso renal es frecuente y

puede llevar a la IRA.
 Cuando se trata de
accidentes por especies
arborícolas (Bothriopsis,
Bothriechis) los
fenómenos hemorrágicos
son más dramáticos y
persistentes, además de
una acción letal más
notoria porque son
venenos orientados a
matar aves.
OFIDISMO EN LIMA (01/2001)
ACCIDENTE BOTROPICO:
 Envenenamiento leve: Si después de 6 horas de observación la reacción local
es leve con edema localizado en la zona agredida y no se presenta síntomas de
compromiso sistémico, ni hay variaciones importantes en las pruebas de
laboratorio.

 Envenenamiento moderado: Cuando el tiempo de coagulación se presenta

prolongado o incoagulable, leucocitosis con neutrofilia moderada con presencia
de edema que tiende a extenderse, dolor, equimosis Puede haber
gingivorragia, proteinuria y hematuria moderada

 Envenenamiento severo: Si la sangre es incoagulable a pesar del

tratamiento específico inicial. Reacción local intensa con edema progresivo,
equimosis, flictenas y equimosis a distancia. Se presenta hematuria con
oliguria y anuria, gingivorragia, epistaxis y melena. Hay riesgo de choque por
colapso periférico dentro de las primeras 24 horas; además la disminución
súbita del hematocrito pone en evidencia hemorragia interna. El riesgo de
necrosis es alto.
 En los casos tratados con suero antiofídico en dosis suficiente dentro de las
primeras horas, el riesgo de muerte es mínimo y la incidencia de necrosis
disminuye.
GÉNERO LACHESIS
 Presenta escamas
pequeñas, erizadas y
dispuestas
irregularmente
terminando en una uña
córnea

 Puede alcanzar grandes

dimensiones (2-4 metros
de longitud)
convirtiéndose en la
serpiente venenosa de
mayor tamaño en las “SHUSHUPE”
Américas.
Lachesis muta muta
ACCIDENTE LACHESICO
 Se llama así al accidente ocasionado por la
serpiente de la especie Lachesis muta muta,
(shushupe) cuyo veneno posee principalmente
acción proteolítica, coagulante e hipotensora.

 Este accidente se caracteriza por presentar

hipotensión lo cual es observable en aquellos
casos que llegan precozmente a la atención y
confusión mental (acción vagal) en las primeras
horas de la mordedura que puede llegar al choque y
a la muerte del paciente.
ACCIDENTE LACHESICO
 Después de 8 a 12 horas, la presión puede normalizarse,
presentándose palidez intensa, sudoración, frialdad
cutánea, obnubilación.

 Signos y síntomas: Debido a las características del

veneno, son similares a las producida por el
genero Bothrops. En estadios mas tardíos gran
dolor abdominal y contracciones abdominales
asociados con diarrea y melena

 La letalidad no es mayor que en el botrópico, como se ha

podido comprobar en las casuísticas hospitalarias de la
selva central.
ACCIDENTE LACHESICO:
 Envenenamiento leve: Si después de seis horas la reacción
local cutánea es leve y no hay alteraciones en los exámenes
de laboratorio.
 Envenenamiento moderado: Cuando hay equimosis,
edema, dolor progresivo, hay alteración de la presión arterial
(hipotensión) y hay alteración de la consciencia (agitación,
somnolencia).
 Envenenamiento severo: Cuando el edema, dolor,
equimosis y flictemas aparecen en forma progresiva, hay
hipotensión arterial, náuseas, vómitos, diarrea y la sangre
incoagulable.
 En los casos tratados con suero antiofídico en dosis suficiente
dentro de las primeras horas el riesgo de muerte disminuye.
 CUADRO CLÍNICO DE BOTROPISMO Y LACHESIS.

 Dolor local severo

 Edema severo con síndrome compartamentalización

 Ampollas y equimosis

 Necrosis severa

 Cuadro víscero hemolítico con anemia, daño renal, hemólisis,

alteración en la coagulación, hemorragia digestiva, convulsiones, etc.

 Sepsis, shock (Lachesis)

 Falla multi orgánica

 Muerte
 Crotalus viridis viridis

Perú: Crotalus durissus terrificus (Sandia)

ACCIDENTE CROTÁLICO
 Es excepcional en el Perú

 Veneno es NEUROTOXICO (crotoxina,

crotamina), y MIONECROTICO

 Acción coagulante

 El veneno tiene una pobre actividad

procuagulante y es nefrotóxico.

 La orina oscura es por mioglobina debido al daño

muscular por el veneno.
VENENO CROTALUS

 Complejo mixto de proteínas: Transaminasas,

Hyaluronidasas, Fosfolipasas, Fosfodiesterasas,
Colinesterasas, Endonucleasas, etc.)

 Actividad causa : Injuria tejido, daño vascular

sistémico, Hemólisis, Fibrinolisis, Disfunción
neuromuscular.
ACCIDENTE CROTÁLICO
 Este accidente se caracteriza porque en el caso de presentar
dolor local, este es leve y desaparece rápidamente.
 Hay sensación de adormecimiento (parestesia), mialgia
generalizada, disnea progresiva, taquicardia, diplopía y
obnubilación.
 Al cabo de unos 30 a 60 minutos se manifiesta la “Fascies
neurotóxica” que consiste en la caída de los párpados, con
perturbaciones de la vista, visión doble o borrosa que puede
llegar hasta la ceguera temporal.
 La orina se presenta gradualmente de color rojo vinoso, para
luego hacerse más oscura (mioglobinuria) disminuyendo el
volumen (oliguria) hasta llegar a la anuria e insuficiencia
renal aguda.
 Anemia y CID son poco comunes
No se tiene reportes en el Perú de la magnitud de este tipo de accidentes por la escasa notificación
existente, sin embargo de acuerdo a referencias internacionales la letalidad es mayor que en el
accidente botrópico
ACCIDENTE CROTALICO:
 Envenenamiento leve: Si después de las tres horas no
hay fascies neurotóxica.

 Envenenamiento moderado: Si se presenta fascies

neurótoxica y mioglobinuria moderada sin daño renal,
ni parálisis respiratoria.

 Envenenamiento severo: Si se presenta fascies

neurotóxica que aparece en las primeras 6 horas, si hay
mioglobinuria y anuria severa, la muerte puede ocurrir
dentro de las primeras 24 horas. En los casos tratados
con suero antiofídico en dosis suficiente dentro de las
primeras horas el riesgo de muerte disminuye.
ACCIDENTE ELAPIDICO
 Es la mordedura de serpientes del género Micrurus
(coral, naca naca) que inoculan veneno que tiene acción
principalmente neurotóxica.

 En este accidente no se presenta reacción cutánea local

importante, sólo se observa un adormecimiento de la
región lesionada.

 Después de 30 a 60 minutos se presenta la “Fascies

neurotóxica” (trismus y caída de párpados),
acompañada de sialorrea, disfagia y a veces dificultad
para articular las palabras.
FACIES NEUROTÓXICA
ACCIDENTE ELAPIDICO
 Así mismo parálisis flácida del sistema locomotor y
alteraciones de la función miocárdica.

 Las manifestaciones tardías incluyen alteraciones

urinarias (al inicio en algunas especies) y hematuria
que puede progresar a oliguria, anuria e insuficiencia
renal aguda.

 Se tiene escasos reportes en el Perú de este tipo de

accidentes.
ACCIDENTE ELAPIDICO
 El veneno es neurotóxico, las neurotoxinas
bloquean en forma irreversible las placas motoras
(cuadro excepcional)

 Las enzimas responsables son fosfolipasas A2,

acetilcolinesterasas, y existen otras con acción
hemolítica, mionecrótica y actividad
anticoagulante
ACCIDENTE ELAPIDICO:
 Envenenamiento leve: Si antes de los 30 a 60 min. No
se presenta fascies neurotóxica.

 Envenenamiento moderado: Si dentro de las dos

primeras horas se presenta la fascies neurotóxica, sin
dificultad respiratoria.

 Envenenamiento severo: Si se presenta fascies

neurotóxica con dificultad para respirar y deglutir, y
estado de coma y la muerte puede sobrevenir en las
cuatro a seis horas posteriores a la mordedura.
TRATAMIENTO OFIDISMO
PRIMEROS AUXILIOS: ATENCIÓN INMEDIATA
EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE

 Tranquilizar e inmovilizar al paciente.

 En caso de tener condiciones, lavar la zona de la mordedura
con agua y jabón.
 Inmovilizar la parte afectada empleando férula, entablillado
u otros.
 Comunicar la ocurrencia del accidente inmediatamente, de
ser posible, al EESS más cercano y por los medios de
comunicación disponibles.
 Trasladar al paciente al establecimiento de salud más
cercano (cargado o en camilla), a la brevedad posible.
 No aplicar torniquetes ni ligaduras en el miembro
afectado, no hacer cortes ni succionar el veneno, no
aplicar medidas caseras como hielo, piedra negra,
corriente eléctrica, kerosene y otros
 En establecimientos de salud I-3 y de mayor complejidad
solicitar exámenes auxiliares de laboratorio según la
capacidad resolutiva del establecimiento: Tiempo de
coagulación, hemograma, hematocrito, plaquetas,
fibrinógeno, urea, creatinina y análisis completo de orina.

 Según criterio médico se determinará la aplicación del suero

antiofídico específico, teniendo a la mano los
medicamentos necesarios para el tratamiento de una posible
reacción de hipersensibilidad (adrenalina y dexametasona).

 Llenar adecuadamente la ficha clínica-epidemiológica.

 Derivar los casos a un establecimiento hospitalario en

previsión de eventos posteriores.
EN CASO DE ACCIDENTES POR SERPIENTES DEL
GÉNERO BOTHROPS Y LACHESIS.

 Averiguar si el paciente ha ingerido alcohol, medicamentos y

sus antecedentes alérgicos. Administrar vía E.V. soluciones
cristaloides (Lactato Ringer o cloruro de sodio). Si hay
evidencia de choque o sangrado severo considerar la
aplicación de soluciones coloidales, plasma o sangre total.

 Solicitar exámenes auxiliares de laboratorio según la

capacidad resolutiva del establecimiento: Tiempo de
coagulación, hemograma, hematocrito, plaquetas,
fibrinógeno, urea, creatinina y análisis completo de orina.

 Considerar el uso de suero antiofídico específico,

independientemente si lo recibió anteriormente, teniendo a la
mano los medicamentos necesarios para el tratamiento de
una posible reacción de hipersensibilidad (adrenalina,
dexametasona).
 Considerando que el suero antiofídico es un producto
biológico heterólogo elaborado a partir de plasma
equino, se debe tener el equipo y materiales necesarios
para manejar reacciones alérgicas: adrenalina,
corticoides (Dexametasona), antihistamínicos
(Clorfenamina).
 TRATAMIENTO ESPECÍFICO
PARA OFIDISMO

Especifico: Suero polivalente o monovalente

Ejemplo::
a. Polivalente antibotrópico
b. Monovalente antilachésico
c. Monovalente anticrotálico

Se debe usar lo más pronto posible(según

evolución y severidad).
LABORATORIO DE INMUNOSUEROS
TIPOS DE SUERO ANTIOFÍDICO EXISTENTES EN EL PERÚ:

1. Suero antibotrópico polivalente (varias especies del género)

líquido y liofilizado: contra la mordedura de serpientes del género
Bothrops.

2. Suero anticrotálico monovalente líquido: contra la mordedura

de serpientes del género Crotalus.

3. Suero antilachésico monovalente líquido: contra la

mordedura de serpientes del género Lachesis.

 En el Instituto Nacional de Salud sólo se está elaborando los

sueros anteriormente mencionados, los cuales por ser preparados
con venenos nativos, son altamente específicos para el
tratamiento de los accidentes por animales ponzoñosos en el Perú
Los sueros son distribuidos gratuitamente por el Ministerio de
Salud a sus establecimientos.
VÍA DE ADMINISTRACIÓN:

 El suero antiofídico debe aplicarse por vía endovenosa,

con lentitud (30 a 60 minutos) diluido en 100, 250 ó 500
mL de cloruro de sodio al 0,9% (suero fisiológico) o
dextrosa al 5% y observando al paciente.

 En los pacientes pediátricos volumen de diluyente

(Dextrosa, Cloruro de Sodio) deberá utilizarse de 40 a
100 mL como máximo.
DOSIS:
 La mayoría de las especies de serpientes venenosas peruanas
inyectan un promedio de 20 a 100 mg. de veneno por
mordedura.

 La potencia del suero antiofídico peruano neutraliza no

menos de 25 mg. de veneno por frasco, por lo que en cada
caso se deberá revisar la literatura proporcionada por el
fabricante y se aplicará la cantidad necesaria de frascos, para
neutralizar un mínimo de 25 a 100 mg. de veneno ofídico
(usualmente de 1 a 4 frascos/ paciente).

 En las especies que inyectan grandes cantidades de veneno

(Ej. L. muta y B. brazili), las dosis de suero a aplicarse
serán proporcionalmente mayores de acuerdo a cuadro
clínico.
PRESENTACIÓN:
 El suero antibotrópico elaborado en el Instituto Nacional de Salud tiene las siguientes
formas de presentación capaz de neutralizar no menos de 25 mg. de veneno.
 Forma liquida: frascos de 10 mL
 Forma Liofilizada: frascos con polvo liofilizado + frasco diluyente por 10 mL

 El suero antilachésico elaborado en el Instituto Nacional de Salud tiene las siguientes

formas de presentación capaz de neutralizar no menos de 25 mg. de veneno.
 Forma liquida: frascos de 10 mL

 El suero anticrotálico elaborado en el Instituto Nacional de Salud tiene las siguientes

formas de presentación capaz de neutralizar no menos de 15 mg. de veneno.
 Forma liquida: frascos de 10 mL

 Conservación:
 El suero antiofídico líquido debe mantenerse en refrigeración de 4 a 8 grados centígrados
evitando el congelamiento.
 El suero antiofídico liofilizado no necesita refrigeración. Conservar en lugar fresco
(Temperaturas menores a 30 grados)
CONTINUACIÓN TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . .
 Colocar el miembro afectado en una posición fisiológica
y con un arco protector.

 Considerar el manejo del dolor en términos

farmacológicos no AINES, (preferentemente
Paracetamol, Metamizol).

 Aplicar vacuna antitetánica o antitoxina después de

controlado el sangrado y según requerimiento del caso.
TRATAMIENTO RECOMENDADO EN CASO DE ACCIDENTE
POR LOS GÉNEROS MICRURUS Y CROTALUS

 Además de las recomendaciones señaladas en el

tratamiento de las otras especies se debe de considerar
las medidas de soporte en una unidad de cuidados
intensivos: respiración artificial y cardiotónicos,
administración de anticolinesterásicos (Neostigmina
E.V.) en caso de accidentes de Micrurus y diálisis en
casos de insuficiencia renal aguda si se trata de
Crotalus.

 Considerar el uso de suero antiofídico específico,

independientemente si lo recibió anteriormente.
SI LAS CONDICIONES MATERIALES LE PERMITEN
REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS SIGUIENTES:

 Hemograma y recuento de plaquetas.

 Perfil de coagulación: Tiempo de protrombina (TP), Tiempo
parcial de tromboplastina (TTP), fibrinógeno.
 Tiempo de coagulación.
 Examen completo de orina, medida de volumen
 Grupo sanguíneo y factor RH.
 Electrolitos séricos, urea, creatinina sérica.
 Transaminasas: TGO, TGP
 Electrocardiograma.
 Gases arteriales
 Ecografía de partes blandas
 Tomografía Axial Computarizada
 TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS

 Antibióticos. En heridas manipuladas e infectadas con

ampollas, úlceras, etc. se recomienda usar antibióticos:
ejemplos clindamicina, ciprofloxacina, ceftriaxona,
metronidazol, según criterio médico.

 Transfusión de sangre y hemoderivados si la gravedad del

caso lo requiere.

 Se llevarán a cabo tratamientos quirúrgicos en los

establecimientos que cuenten con las condiciones adecuadas
y cuando se tenga clara evidencia de síndrome
compartamental o celulitis complicada u otras.
 TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS

 No debe emplearse por ningún motivo:

a. Heparina

b. Gluconato de calcio

c. AINES.
 OFIDISMO: RESUMEN DE TRATAMIENTO

1. Reposo, Inmovilización
2. Hidratación
3. Suero antiofídico
4. Antihistaminicos
5. ANTIBIOTICOS [ANAEROBIOS, GRAM (-) (+)] Ej.
Clindamicina + Ciprofloxacina
6. Manejo del dolor

7. FASCIOTOMIA (CONDICIONAL)

8. ANTITETANICA
 PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LA PREVENCIÓN DE LOS
ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOÑOSOS

 CONTRA LOS ACCIDENTES OFÍDICOS.

 Considerando que el grupo humano más afectado está en relación a su

actividad económica-ocupacional: actividad agrícola, particularmente en las
épocas de cosecha de café; actividades extractivas (oro, madera, petróleo),
turismo de aventura, condiciona el ingreso de personas sin conocimiento de
las medidas de prevención adecuadas. Es necesario:
 Usar botas altas e indumentaria adecuada cuando se trabaja en campo. El 60
% de estos accidentes ocurren en los miembros inferiores. De ser posible,
emplear un bastón en terrenos sospechosos de presencia de ofidios.
 Informar a la comunidad sobre los lugares donde existan serpientes venenosas
y las condiciones que favorecen la presentación de los accidentes, por ejemplo
durante la época de lluvias.
 Difundir recomendaciones básicas sobre primeros auxilios y formas de evitar
las mordeduras.
 De preferencia no ingresar sin compañía a la zona de floresta.
 Difundir normas de prevención de acuerdo con la realidad local.
 Promover la coordinación con Instituciones que dirigen los grupos de riesgo.