LAPORAN KASUS

PEMBIMBING : dr. Diah Ernawati Sp.S

OLEH : Titin Setya Ningsih
NPM : 17710120
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Jenis Kelamin : Laki - Laki
• Umur : 71 tahun
• Status Marital : Sudah Menikah
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Pekerjaan :-
• Alamat : Jl. Dr. wahidin.,
Kebomas, Gresik
• No.RM : 189780
• Tgl Pemeriksaan: 03 desember 2018
Keluhan Utama :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak bagian kanan yang timbul
sejak kemarin saat bangun tidur pagi pkl. 04.00. Kelemahan semakin memberat saat hari ini
hingga sulit untuk berjalan. Pasien juga mengeluh wajah dan bibir sebelah kanan terasa kesemutan
dan tebal, bicara seperti memberat (pelo) dan bibir merot ke arah kiri. Tidak didapatkan nyeri

kepala, pusing berputar (-), mual dan muntah (-), kejang (-), demam (-), penglihatan double (-).

Makan dan minum baik, BAK 2x (kuning jernih), BAB 1x (lembek, kuning).
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu

• Stroke (+) 5 Tahun lalu (sebelah kanan)

• Penyakit tekanan darah tinggi (+) 12 Tahun
terkontrol
• Penyakit kencing manis (+)
• Penyakit jantung (-) disangkal

Riwayat Keluarga

• Penyakit tekanan darah tinggi (+)

Riwayat Pengobatan

• Amlodipin 10 mg
• Metformin 3X1
• CPG 75mg
• Glimepirid 3 mg
• As folat 2x1
 Status Generalis

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran/GCS : Compos mentis / 456

Tanda Vital :
• GCS : 4/5/6
• Tensi : 160/90mmHg
• Nadi : 98 x/menit
• Suhu : 36,5o C
• RR : 20 x/menit
• GDA : 169 mg/dl
 Status Lokalisata

Kepala :
• Pupil : Isokor 3mm/3mm, RC +/+
• Sianosis :-
• Dispneu :-
• Konjungtiva anemis : -/-
• Sklera ikterik : -/-

Leher :
• Kelenjar Getah Bening : Dalam batas normal.
 Status Lokalisata

Thoraks :

Bentuk : Normochest, retraksi (-).

Jantung :
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.
• Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S.
• Perkusi : Redup. Batas jantung dalam batas normal.
• Auskultasi : Suara jantung I dan II reguler, murmur (-)

Paru :
• Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan-kiri.
• Palpasi : Vokal fremitus +/+.
• Perkusi : Sonor +/+.
• Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-.
 Status Lokalisata
Abdomen :
• Inspeksi : Datar.
• Auskultasi : Bising usus (+) 8 kali/menit.
• Palpasi : hepar dan lien tidak teraba adanya pembesaran, tidak
ada nyeri tekan.
• Perkusi : Timpani.

Ekstremitas :
• Ekstremitas Superior
• Tidak tampak adanya edema
• Akral hangat.
• Ekstremitas Inferior
• Tidak tampak adanya edema.
• Akral hangat.
 Status Neurologis

1) Kesadaran
2) Fungsi luhur
3) Meningeal Sign
4) Nervus Cranialis
5) Motorik
6) Sensoris
7) Reflek fisiologis
8) Reflek superfisial
9) Reflek patologis
10) Gait dan keseimbangan
11) Reflek primitif
 Kesadaran

• Kualitatif : Compose Mentis

• Kuantitatif : E4 V5 M6
 Fungsi Luhur
• Fluency : DBN
• Naming : DBN
• Repetisi : DBN
• Pemahaman : DBN
• Membaca : DBN
• Menulis : DBN
• Memori : DBN
• Menghitung : DBN
• Apraksia :-
 Meningeal Sign
Kaku kuduk -

Brudzinski I -

Brudzinski II -

Brudzinski III -

Brudzinski IV -

Kernig -

Laseque -
 Nervus Cranialis
N. Olfactorius (N. I)
• Pemeriksaan bau : DBN
N. Opticus (N. II)
• Warna : Tidak dilakukan
• Funduskopi : Tidak dilakukan
• Tajam penglihatan : DBN
• Lapang pandang (visual field) : DBN
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens (N. III, N. IV, N.VI)
• Kelopak mata : DBN
• Kedudukan bola mata saat diam : DBN
• Gerakan bola mata : DBN
• Pupil :
• Bentuk : Bulat
• ukuran : 3mm/3mm
• Reaksi cahaya : +/+
N. Trigeminus (N. V)

• Sensorik : DBN N. Fascialis (N. VII)

• Motorik :
• Otot Masseter :+ • Sensorik : DBN
• Otot Temporal :+ • Waktu diam
• Tinggi alis : simetris
• Refleks • Sudut mata : simetris
• Jaw Refleks :+ • Sudut bibir : Parese sentral
• Kornea :+ dextra

• Waktu gerak/Motorik
• Mengerutkan dahi : DBN
• Menutup mata : DBN
• Memperlihatkan gigi : DBN
N. VIII vestibulo-cochlearis
• Vestibulo
• Tes Kalori : TDE
• Tes Romberg : TDE
• Tandem gait : TDE
• Past Pointing test : TDE
• Stepping test : TDE

• Cochlearis
• Rinne : TDE
• Weber : TDE
• Schwabach : TDE

N. Glossopharingeus, N. Vagus (N. IX, N. X)

• Bagian motorik
• Suara biasa / parau / tak bersuara : DBN
• Kedudukan uvula : DBN
• Pergerakan uvula : DBN
• Menelan : DBN

• Bagian sensorik
• Refleks muntah :DBN
N. Accessorius (N. XI)

• Kekuatan m. Trapezius : DBN

• Kekuatan m. Sternokleidomastoideus : DBN

N. Hipoglosus (N. XII)

• Kedudukan Lidah :
• Saat istirahat : Tertarik ke arah yang sehat
• Saat gerak : Tertarik ke arah yang sakit
(Parese sentral dextra)
• Atrofi Lidah :-
• Vasikulasi :-
Pemeriksaan Motorik
• Kekuatan otot :

4 5
4 5
 Pemeriksaan Sensorik

Eksteroseptik/protopatik
(nyeri/suhu, raba halus/kasar) : DBN

Proprioseptik
(gerak/posisi, getar, tekan dan dalam) : DBN
 Refleks Fisiologis

Refleks Superficial
• Dinding perut /BHR :-
• Cremaster :-

Refleks tendon/periostenum
• BPR / Biceps : +2 / +2
• TPR / Triceps : +2 / +2
• KPR / Patella : +2 / +2
• APR / Achilles : +2 / +2
 Refleks Patologis
Babinski : - /-

Chaddock :-/-

Oppenheim :-/-

Gordon :-/-

Schaeffer :-/-

Gonda :-/-

Stransky :-/-

Rossolimo :-/-

Hoffman :-/-

Tromner :-/-

Mendel-Bechtrew : - / -
Tes Keseimbangan dan Fungsi
Koordinasi
 Tes Keseimbangan:
Romberg test : SDE
Berdiri dengan satu kaki : SDE
Tandem walking : SDE

 Fungsi Koordinasi :
Jari tangan - jari tangan : SDE
Jari tangan - hidung : SDE
Ibu jari kaki - jari tangan : SDE
Tapping dengan jari - jari tangan : SDE
Tapping dengan jari - jari kaki : SDE
Jalan di atas tumit : TDE
Jalan di atas jari kaki : TDE
 Siriraj Stroke Score (SSS)
Kesadaram : SC  0 X 2,5 0
Muntah (-)  0 X2 0
Nyeri kepala (-)  0 X2 0
TD diastolik : 90 X 0,1 9
Ateroma (-)  1 X3 3
Konstanta - 12 -12
Jumlah total 0

Interpretasi : Stroke non hemoragic (infark)

 Hasil Pemeriksaan Lab
(26-10-2018)

Hematologi
• Hemoglobin 11,7 (12,0-15,3 g/dl)
• Lekosit 12.800 (4-10 ribu/cmm)
• Trombosit 445.000 (150-450 ribu)
• PCV 35,7 (40-50 %)

Lemak
• Kolesterol 229 (<200 mg/dl)
• HDL Kolesterol 62 (<45 mg/dl)
• LDL Kolesterol 142 (<150 mg/dl)
• Trigliserid 246 (<150 mg/dl)

Faal Ginjal
• Ureum 41 (15-45 mg/dl)
• Kreatinin 1,12 (0,7-1,4 mg/dl)
• Uric Acid 4,9 (L:3,5-7,2 / P:2,6-6,0 mg/dl)
 Hasil Pemeriksaan Lab
(26-10-2018)

Elektrolit

• Natrium 135,0 (135-155 mmol/L)

• Kalium 4,55 (3,6-5,5 mmol/L)
• Chlorida 104,9 (98-107 mmol/L)

Diabetes
• Gula darah sesaat 169 (<125 mg/dl)
 Hasil CT Scan Kepala Tanpa Kontras
Hasil bacaan CT-Scan Ny.S :

• Kesan :
 Structure Gyrus dan Sulcus Normal

 Ventricle dan Cysterna Normal

 Tampak area Hypodense pada

Thalamus Dextra

 Tudak tampak Oedem Cerebri

 Cerebellum pons dan Mid Brain

Normal

• Kesimpulan :
 ISCHEMIC INFARCT HEMI
CEREBRI DEXTRA/SINISTRA

Gambar hasil CT-Scan infark

 Resume
Telah diperiksa pasien perempuan usia 74 tahun dengan keluhan badan
lemah sebelah kanan. pasien terjatuh di depan rumah pukul 16:00 wib.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Hipertensi (+)
Diabetes militus (+)

Riwayat Pengobatan:
Amlodipin 10 mg
Metformin 3X1
CPG 75mg
Glimepirid 3 mg
As folat 2x1
.
• Vital sign:
Tensi: 160/90 mmHg
GDA: 169
• N. Cranialis:
N.VI :parese N.VI dextra
N. XII : parese N. XII dextra

• Motorik:
4 5
4 5
 Assesment

Klinis : Hemiparese dextra dengan parese N. VII

dextra tipe central dan parese N.XII dextra tipe central.

Topis : Hemisfer cerebri sinistra

Etiologi : Stroke non hemoragic (CVA Infark)

Siriraj Stroke Score (SSS) : 0

Sekunder : Hipertensi, Diabetes, Kolesterol

 Planing
Planing diagnose :
- Lab lengkap
- Electrocardiography
- CT-Scan

Planing terapi :
- Terapi khusus :
- inj. citicolin 2 x 500 mg IV
- inf RL 14 tpm
- CPG 0-75mg-0
- Asam folat 0-0-1
- Simvastatin 0-0-10mg
- Amlodipine 0-0-10mg