CEFALEA

TIPO TENSIÓN
Silvana Jimenez Salazar
Residente 1er año Medicina Interna
Universidad Surcolombiana
Hospital Hernando Moncaleano Perdomo
Neiva, Colombia
2018
GENERALIDADES
 Trastorno de cefalea primario más común, caracterizado por un dolor de
cabeza bilateral de intensidad leve a moderada tipo presión o estiramiento
que por lo general no obliga a consultar por urgencias

Clasificación
Otras denominaciones
• Infrecuente: < 1 episodio por mes (<12 días por año)
• Cefalea tensional
• Dolor de cabeza por depresión • Frecuentes: 1-14 días al mes durante ≥ 3 meses (≥ 12
• Dolor de cabeza tensión
días y <180 días por año)
• Dolor de cabeza musculo esquelética
• Dolor de cabeza psicogénico
• Dolor de cabeza ordinario • Cefalea crónica de tipo tensional: episodios de ≥ 15 días
• Dolor de cabeza esencial por mes en promedio durante ≥ 3 meses (≥ 180 días por
• Dolor de cabeza por estrés año)

Freitag F. Managing and treating tension-type headache. Med Clin North Am. 2013 Mar;97(2):281-92
EPIDEMIOLOGIA, FACTORES DE
RIESGO E IMPACTO SOCIAL
 Epidemiologia
• Segunda enfermedad + común
• Cefalea 1ª mas común  86%
• La edad media de inicio  25-30 años
• Prevalencia máxima a la edad de 30-39 años
• Mujeres y hombres 5: 4
• 46% prevalencia durante la vida
• 32% prevalencia dentro del grupo de cefaleas
• CTT episódica infrecuente, CTT episódica
frecuente y CTT crónica  63.5%, 21.6% y
0.9%, respectivamente

Saylor, D., & Steiner, T. J. (2018, April). The global burden of headache. Jan Havicksz Steen (1626-1679). “La visita del médico” (1658-1662). Óleo sobre tabla.
In Seminars in neurology (Vol. 38, No. 02, pp. 182-190). Thieme Medical Publishers. Wellington Museum. Apsley House. Londres
 • Se estimó que casi 3.000 millones de personas tenían migraña o
cefalea tipo tension en 2016
• 1.89 billones  CTT
• Años de vida vividos con discapacidad
• Migraña  45 millones
• CTT  7.2 millones
• Mas frecuentes en mujeres de 15 a 49 años de edad,

Stovner, L. J., Nichols, E., Steiner, T. J., Abd-Allah, F., Abdelalim, A., Al-Raddadi, R. M., ... & Edessa, D. (2018). Global, regional, and national burden of migraine and tension-type headache,
1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. The Lancet Neurology, 17(11), 954-976.
 Factores de riesgo
• Factores de riesgo probables
• Estrés
• Trastornos emocionales
• Bruxismo
• Posibles factores de riesgo
• Mala salud
• Incapacidad para relajarse después del trabajo
• Dormir pocas horas
• Ansiedad y depresión
• Migraña, incluyendo migraña sin aura
• Analgésicos

Freitag F. Managing and treating tension-type headache. Med Clin North Am. 2013 Mar;97(2):281-92
 Fisiopatología
• Desconocida
• Aumento de la sensibilidad miofascial pericraneal a la palpación, la cual se asocia con la intensidad y la
frecuencia de la cefalea.
• Liberación de sustancia P y gen de la calcitonina han sido asociadas
• Hipersensibilidad miofascial  bajo umbral doloroso a la presión, una sensibilización central o la
combinación de ambos factores

Activación periférica o la sensibilización de los

nociceptores miofasciales
Episódica

Sensibilización de las vías del dolor en SNC debido a

estímulos nociceptivos prolongados de los tejidos
Transformacion de
miofasciales pericraneal episódica a cronica
Freitag F. Managing and treating tension-type headache. Med Clin North Am. 2013 Mar;97(2):281-92
Ashina, S., Bendtsen, L., & Ashina, M. (2012). Pathophysiology of migraine and tension-type headache. Techniques in regional anesthesia and pain management, 16(1), 14-18.
 Impacto social

Saylor, D., & Steiner, T. J. (2018, April). The global burden of headache. In Seminars in neurology (Vol. 38, No. 02, pp. 182-190). Thieme Medical Publishers.
The Lancet Neurology, 17(11), 954-976.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
 • Cefalea bilateral de intensidad leve a
moderada
• Descrita como opresiva o estiramiento
• banda alrededor de la cabeza

• Hipersensibilidad de tejidos miofasciales

pericraneales  cabeza, el cuello o los
hombros
• Se asocia con la intensidad y la frecuencia de los
ataques y se exacerba durante la cefalea
• Se obtiene de la historia y se confirma con el
examen físico

• Número aumentado de puntos gatillo

miofasciales

Kahriman, A., & Zhu, S. (2018). Migraine and Tension-Type Headache. Seminars in Neurology, 38(06), 608–618
DIAGNOSTICO
• Diagnostico clinico  No hay pruebas específicas
• Se diagnostica por características clínicas, examen neurológico normal y
exclusión de otras causas.
• Puede ser difícil distinguirla de las formas leves de migraña
• Raro consulta a urgencias
• Síntomas similares se presentan también en cefalea
secundaria  uso excesivo de medicamentos o lesiones
cerebrales estructurales
• Siempre descartar secundarismo  Consulta a urgencias
 Criterios

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211
 Diferencial
• Migraña  especialmente leve sin aura
• Los síntomas de migraña y CTT pueden superponerse y distinguir entre las condiciones es un desafío
• Serie de 423 pacientes con CTT  84% cumplió con los criterios de IHS para migraña

• Cefalea por uso crónico de analgésicos

• Uso de Triptanes o analgésicos combinados por > 10 días/mes
• Analgésicos simples por > 15 días/mes.
• Cefalea cervicogénica
• estrictamente unilateral
• Otras
• Cefaleas autonómicas del trigémino (incluida la cefalea en racimos)
• Cefalea 1as  cefalea por tos, cefalea por ejercicio, cefalea en trueno
• Cefaleas secundarias

Freitag F. Managing and treating tension-type headache. Med Clin North Am. 2013 Mar;97(2):281-92
Curr Med Res Opin 2006 Aug;22(8):1535
Carville, S., Padhi, S., Reason, T., Underwood, M. (2012). Diagnosis and management of headaches in young people and adults: summary of NICE guidance. Bmj, 345, e5765.
 Neuroimagen
• Solo indicada si hay signos o síntomas de
Estudios diagnósticos “peligro”  > riesgo de patología intracraneal

Banderas rojas
• Inicio reciente, aumento rápido de la
frecuencia y severidad
• Cefalea que hace que el paciente se
despierte
• Mareo asociado, falta de
coordinación, hormigueo o
entumecimiento, nuevo déficit
neurológico
• Cefalea de novo en pacientes con
antecedentes de cáncer o
inmunodeficiencia

Asociación Canadiense de Radiólogos.

Choosing Wisely Canada 2014 Apr 2 NICE 2012 Sep:CG150
Hainer, B. L., & Matheson, E. M.
(2013). Approach to acute
headache in adults. American
family physician, 87(10).
Tratamiento
 Identificar y abordar
posibles
desencadenantes y Tratamiento agudo
condiciones
comórbidas

Tratamiento
profilactico

Freitag, F. (2013). Managing and treating tension-type headache. Medical Clinics, 97(2), 281-292.
 • Usar terapia aguda y profiláctica juntas

• Medidas para minimizar el riesgo de dolor de cabeza por uso

excesivo de medicamentos
• Limitar uso de medicamentos para tratar el dolor de cabeza agudo
a 2-3 días/semana
• Evitar opioides e hipnóticos sedantes.
• Controlar la ingesta de medicamentos

Freitag, F. (2013). Managing and treating tension-type headache. Medical Clinics, 97(2), 281-292.
 Tratamientos no efectivos y/o no recomendados:
• Triptanos debido a la probable falta de efecto
clínicamente relevante
Abortivo • Relajantes musculares no se muestran efectivos en la
cefalea episódica de tipo tensional
• No se recomiendan los opioides debido al mayor riesgo
de desarrollar dolor de cabeza por uso excesivo de
Opciones de 1ra línea medicamentos

• Analgésicos simples y antiinflamatorios no esteroideos.

• Ibuprofeno 200-800mg  AINE de elección debido a su perfil de efectos
secundarios favorable
• Naproxeno 375-550 mg
• Aspirina 500-1,000 mg
CTT moderada a grave
• Acetaminofén  Opciones
1,000 mg por vía adicionales:
oral
• Clorpromazina
• Ketoprofenoparenteral
25 mg
• Metoclopramida
• Diclofenaco 12.5-100 mg
• metoclopramida más
• Su eficacia difenhidramina
tiende a disminuir con el aumento de la frecuencia de la cefalea y no es
• ketorolacoefectiva
intramuscular.
para la CTT cronica
Freitag, F. (2013). Managing and treating tension-type headache. Medical Clinics, 97(2), 281-292.
Mier, R. W., & Dhadwal, S. (2018). Primary Headaches. Dental Clinics, 62(4), 611-628.
Moore, R. A., Derry, S., Wiffen, P. J., Straube, S., & Bendtsen, L. (2014). Evidence for efficacy of acute treatment of episodic tension-type headache: methodological critique of randomised
trials for oral treatments. PAIN®, 155(11), 2220-2228.
 La combinación de cafeína (64 a 200 mg) con analgésicos comunes es más efectiva
que los analgésicos comunes solos  pero > RAMS

Clin Pharmacol Ther 2000 Sep;68(3):312,

 Profiláctico
• Considerar tratamiento profiláctico si:
• El tratamiento agudo es ineficaz o se usa en exceso.
• El paciente tiene cefalea crónica o muy frecuente (> 10/mes).
• Beneficio del tratamiento profiláctico a menudo es modesto.
• Puede tomar 2-3 meses para lograr efecto terapéutico.
• El efecto puede reducirse en pacientes que abusan de los tratamientos abortivos al mismo tiempo
• Comenzar con una dosis baja y valorar gradualmente (generalmente a intervalos semanales)
hasta alcanzar la dosis deseada o efectos secundarios adversos
• Mantener un diario de cefaleas para evaluar los objetivos del tratamiento
• Después de 6 a 12 meses  reducir gradualmente, el tratamiento puede reanudarse si los
dolores de cabeza reaparecen

Freitag, F. (2013). Managing and treating tension-type headache. Medical Clinics, 97(2), 281-292.
 • 1ra Linea
• Amitriptilina (nivel A de EFNS)
• Tiene acción independiente sobre el dolor.
• Iniciar 10-25mg/dia (1-2 horas antes de acostarse) y ajustar de 10-25 mg
semanalmente  Dosis meta 30-75 mg/día
• RAMS  sequedad de boca, somnolencia, mareos, obstipación y aumento de
peso

• 2da linea si no hay tolerancia o si no hay respuesta en 4 sem de dosis

meta (nivel B de EFNS)
• Mirtazapina 30mg/dia
• Venlafaxina 150mg/dia

Freitag, F. (2013). Managing and treating tension-type headache. Medical Clinics, 97(2), 281-292.
JACKSON, Jeffrey L., et al. Tricyclic antidepressants and headaches: systematic review and meta-analysis. BMj, 2010, vol. 341, p. c5222.
 • Revisión sistemática sin metaanálisis  44 EA que evaluaron
fármacos profilácticos para CTT
• 3.399 adultos
• No se hizo metanalisis por heterogeneidad clínica
• Antidepresivos vs placebo  No diferencias significativas
• Comparacion entre antidepresivos  No diferencias significativas

Fam Pract 2010 Apr;27(2):151

 • Revisión sistemática de 31 EA
• Evaluaron toxina botulínica A en adultos con cefalea diaria, migraña o tipo
tensional
• No tenían adecuada aleatorización y cegamiento
• Toxina botulínica vs placebo  no hubo diferencias significativas
• Riesgo de:
• Blefaroptosis (RR 9,5; IC del 95%: 4,7 a 18,9)
• debilidad muscular (RR 8.9, IC 95% 2.5-30.9)
• dolor de cuello (RR 4.7, IC 95% 3.2-6.9)

JAMA 2012 Apr 25;307(16):1736

 Otro manejo  Identificación de desencadenantes
• Estrés mental o físico
Tratamientos conductuales:
• Comidas irregulares o inapropiadas
• Alto consumo • Regulación
o retirada dedelcafeína,
sueño, ejercicio
incluidoy el
comidas.
café.
• Deshidración• Terapia cognitivo-conductual.
• Relajación
• Trastornos del sueño  sueño excesivo o inadecuado.
• Biofeedback
• Combinaciones
• Ejercicio reducido o inadecuado de lo anterior (la terapia para el
manejo del estrés a menudo consiste en una
• Problemas psico-conductuales
combinación de métodos conductuales, con
• Ciclo menstrualénfasis en la terapia
y sustitución cognitivo-conductual)
hormonal

Freitag, F. (2013). Managing and treating tension-type headache. Medical Clinics, 97(2), 281-292.
 Otro manejo
• Terapia de relajación  puede tener un efecto, pero carece de
evidencia convincente (EFNS Nivel C)
• Acupuntura  Carece de evidencia. (EFNS Nivel C)

Freitag, F. (2013). Managing and treating tension-type headache. Medical Clinics, 97(2), 281-292.