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INSTITUTO ESPERANÇA DE ENSINO SUPERIOR

Portaria Ministerial nº 476 – D.O.U. de 20.02.01.


Especialização em Enfermagem em Nefrologia

Urgência em Hemodiálise

Ednil Antonio M. Galúcio

Enfº. Nefrologista/ Trabalho/ Serviço


Outubro 2016 Aeromédico de Emergência.
Urgência em Hemodiálise
23.10.16 1º horário (08:00 as 12:00 h)
21.10.16 – Introdução (19:00 as 22:00 h)
• Atividade: Seminário sobre Urgência em hemodiálise, ênfase
• Aula Expositiva/ Discursiva. Intercorrências durante as sessões de hemodiálise.
• Tema: Intercorrências durante as sessões de
hemodiálise (Parte 1)
• Tema: Anticoagulação

22.10.16 1º horário (08:00 as 12:00 h)


• Tema: Embolia gasosa Durante sessão de hemodiálise.
• Atividade: Visita Técnica no centro de terapia
renal substitutiva do Hospital Municipal de
Santarém 23.10.16 2º horário (14:00 as 18:00 h)
(Relatório da visita técnica)
• Atividade: Prova Teórica - Avaliação de Aprendizagem
22.10.16 2º horário (14:00 as 18:00 h)
• Considerações Finais
• Aula Expositiva/Aula Discursiva
CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
• Tema: Intercorrências durante as sessões de
hemodiálise (Parte 2)
• Visita Técnica (20)

• Atividade: Trabalho em grupo (estudo de caso e


elaboração de questionário sobre os textos: • Relatório da Visita Técnica (30)
Reutilização do dialisador ; Água especial e
preparo da solução de Hemodiálise. • Estudo de Caso e Questionário (50)

• Seminário (100)

• Prova Teórica (100)


Conteúdo Programático Urgência em Hemodiálise
1 - Hipotensão
2 - Câimbras
3 - Náuseas e Vomito
4 - Cefaléia • As complicações mais
5 - Dor torácica
6 - Prurido frequentes durante a
7 - Febre e calafrios
8 - Síndrome do Desequilíbrio
hemodiálise são hipotensão
9 - Convulsões
10 - Arritmia
(20% a 30%), câimbras (5% a
11 - Tamponamento Cardíaco 20%), náuseas e vômitos (5% a
12 - Sangramento Intracraniano
13 - Hemólise 15%), dor torácica (2% a 5%),
14 - Embolia gasosa (Seminário)
15 - Anticoagulação (Seminário) dorsalgia (2% a 5%), prurido
16 - Reutilização do dialisador (Estudo
de caso e questionário) (5%), febre, calafrios e demais
17 - Água especial e preparo da
solução de Hemodiálise (Estudo de (<1%).
caso e questionário)
18 - Hipoxemia
1 9 - Intercorrências com Dialisadores
20 - Síndrome do Primeiro Uso
Enfermagem em nefrologia
Hipotensão

• É o resultado proveniente da redução no volume sanguíneo decorrente da


remoção de líquidos (ultrafiltraçao) durante o tratamento que este
associa-se à compensação hemodinâmica insuficiente. A manutenção do
volume sanguíneo durante a diálise depende do reenchimento do
compartimento de sangue proveniente dos espaços teciduais
circundantes, um processo cuja rapidez varia entre os pacientes. A
redução no volume sanguíneo resulta em enchimento cardíaco reduzido,
que por sua vez, causa débito também reduzido e finalmente, hipotensão.
Implicações Terapêuticas

• A - Uso de controle da ultrafiltração


O ideal e que a velocidade de remoção de líquidos seja
rigorosamente controlada durante toda a sessão de diálise. Quando
não se utiliza um dispositivo para controle da ultrafiltração, a
velocidade de remoção de líquidos, assim com o volume total de
líquidos removido, pode flutuar consideravelmente à medida que a
pressão através da membrana do dialisador varia. Remoção de
líquidos relativamente rápidos pode ocorrer, provocando contração
aguda do volume sanguíneo e hipotensão.

• B – Evitar ganho ponderal entre as sessões de diálise ou tratamento


curto
Para evitar a necessidade de ultrafiltração rápida, os pacientes devem
ser aconselhados a limitar o consumo de sal e, portanto, o ganho de
peso ponderal entre as sessões de diálise. GPED; para < 1kg/ dia). O
aumento do tempo de tratamento e uma forma efetiva de reduzir a
velocidade de ultrafiltração ( mesma perda ponderal, tempo mais
longo) e a frequência de hipotensão intradialitica.
Implicações Terapêuticas

• C - Escolha cuidadosamente o Peso Seco do paciente


O peso seco do paciente só pode ser determinado com testes que não
estão disponíveis de forma rotineira. (dispositivos de bioimpedância,
ultrasonografia do diâmetro da veia cava inferior e níveis sérico do fator
nutriuretico atrial). A decisão e tomada considerando – se a pressão
arterial do paciente, a presença de edema e a tolerância da ultrafiltração
ao peso escolhido.

• D – Uso do nível adequado de sódio na solução de diálise


Quando o nível de sódio na solução de diálise e inferior ao do plasma, o
sangue que retorna do dialisador e hipotônico em relação ao liquido nos
espaços teciduais circundantes. Para manter o equilíbrio osmótico, a água
deixa o compartimento de sangue, causando redução aguda no volume de
sangue. Quanto mais alta a concentração de sódio na solução de diálise,
menor será a redução no volume de sangue para qualquer volume
determinado de ultra filtração. Sede após a diálise.
Implicações Terapêuticas

• E – Dispositivos de controle do volume de sangue


com alça de feedback
O uso de software tem permitido o melhor controle
da velocidade de ultra filtração com base na
monitoração do volume de sangue durante a diálise.
Hipotensão relacionada com ausência de
vasoconstrição

• O estado hipovolêmico e aquele no qual o debito cardíaco e limitado pelo


enchimento cardíaco; A resistência vascular ou do enchimento cardíaco
pode precipitar hipotensão. Em condições de enchimento cardíaco
reduzido, o aumento na freqüência cardíaca tem pouco efeito no debito
cardíaco. A resistência arteriolar reduzida aumenta a transmissão da
pressão arterial para as veias provocando distensão e estiramento passivo
e resultando em seqüestro aumentado de sangue.
Implicações Terapêuticas

• A – Solução de diálise com temperatura mais baixa


Idealmente, a temperatura da solução de diálise deve ser aquela que
mantenha a temperatura do sangue arterial do paciente no seu nível
inicial durante toda a sessão de diálise. Quando a temperatura da solução
de diálise esta acima deste nível ideal, ocorre vaso dilatação cutânea para
permitir a dissipação do calor. Esta vasodilatação reduz a resistência
vascular e predispõe o paciente à hipotensão.

• B- Evitar ingestão intradialítica de alimentos nos pacientes propensos a


hipotensão
O consumo de alimentos durante a hemodiálise pode precipitar ou
acentuar uma queda na pressão arterial. É provável que o efeito seja
resultado da dilatação dos vasos de resistência no leito esplânico, o que
reduz a RPT e aumenta a capacidade vaso esplânica.
Implicações Terapêuticas

• C – Minimizar a isquemia tecidual durante a diálise


Durante qualquer tipo de stresse hipotensivo, a isquemia tecidual
resultante causa a liberação de adenosina. A adenosina bloqueia a
liberação de norepinefrina (Adrenalina) pelas terminações nervosas
simpáticas e também tem propriedades vasodilatadoras intrínsecas.
Portanto, a hipotensão grave pode se agravar.

Isquemia > liberação de adenosina >


comprometimento da liberação de
norepinefrina > Vaso dilatação >
Hipotensão.
Medicações anti – hipertensivas

Os objetivos para a pressão arterial devem ser individualizados, levando


em conta a idade, as condições comórbidas, a função cardíaca e o estado
neurológico. Nos pacientes com PA sistólica e diastólica elevadas e
poucas complicações cardiovasculares de fundo, um objetivo razoável para
a PA é <130/80mmHg, estabelecida para os pacientes com doença renal
crônica.Nos pacientes com hipertensão sistólica isolada e pressão
diferencial ampla (em geral, pacientes idosos com complicações
ateroscleróticas), a redução excessiva da PA pode ser perigosa. Nestes
casos, a PAS pré- diálise alvo de aproximadamente 140-150 mmHg é
prudente.A PA pré- diálise parece ser superior as medidas obtidas após a
diálise como medida da sobrecarga pressórica no coração, por isso,
recomendamos que esta seja a pressão a ser acompanhada. Os pacientes
em diálise geralmente não apresentam a queda noturna normal à pressão
arterial, um fenômeno que pode ter implicações prognósticas. A PA na
diálise domiciliar também pode ser medida de forma confiável.
Hipotensão relacionada com fatores cardíacos

• Disfunção Diastólica
O coração rígido e hipertrofiado e especialmente propenso a uma redução
no debito em resposta a reduções mínimas na pressão de enchimento. A
denominada disfunção diastólica é freqüente nos pacientes em diálise, por
causa dos efeitos da hipotensão, da coronariopatia e, provavelmente, da
própria uremia.

• Freqüência cardíaca e contratilidade


A maioria das hipotensões está relacionada à diálise, está associado ao
enchimento cardíaco reduzido, um quadro no qual os mecanismos
compensatórios cardíacos pouco podem fazer para aumentar o debito.
Implicações Terapêuticas

• A solução de diálise com concentração de cálcio de 1,75mM ajuda a


manter a pressão arterial intradialítica melhor do que no nível de 1,25mM,
especialmente nos pacientes com cardiopatias. O mecanismo é o aumento
da contratilidade. O equilíbrio positivo de cálcio com potencial de
calcificação vascular pode ser uma conseqüência do uso de 1,75 mM de
cálcio junto com quelantes de fosfato contendo cálcio por período
prolongado.
Causas não habituais de hipotensão durante a diálise

Raramente, a hipotensão durante a diálise pode ser um sinal de evento grave


subjacente.

1- Relacionado ao volume
• Grande ganho ponderal (alta velocidade de filtração)
• Diálise curta (velocidade de ultrafiltração alta)
• Ganho (seco) peso a baixo
• Diálise não volumétrica (ultrafiltração não acurada ou errática)
• Baixo teor de Na (desvio de liquido intracelular) na solução de diálise

2. Vasoconstrição inadequada
• Solução de diálise com temperatura alta
• Neuropatia autônoma
• Medicamentos anti-hipertensivos
• Comer durante o tratamento
• Anemia
• Tamponamento com acetato
Causas não habituais de hipotensão durante a diálise

3. Fatores Cardíacos
• Disfunção diastólica
• Arritmia (fibrilação atrial)
• Isquemia

4. Causas Infrequentes
• Tamponamento pericárdico
• Infarto do miocárdio
• Hemorragia oculta
• Septicemia
• Reação ao dialisador
• Hemólise
• Embolia Gasosa
Causas não habituais de hipotensão durante a diálise

Membranas do dialisador e Hipotensão


Houve muita especulação quanto ao fato de que as membranas de
celulose, ao ativar o complemento e muitos sistemas de citocina,
poderiam estar associadas a mais hipotensão na diálise do que as
membranas sintéticas.

Detecção de Hipotensão
A maioria dos pacientes se queixa de vertigem, tontura e náuseas quando
ocorre a hipotensão. Alguns têm câimbras musculares. Outros apresentam
sintomas sutis, como falta de lucidez, escurecimento da visão. Há
pacientes que não apresentam nenhum sintoma ate que a pressão arterial
caia para níveis extremamente baixos. A monitoração a cada hora, a cada
30 minutos ou com mais freqüência depende de cada caso.
Causas não habituais de hipotensão durante a diálise

Tratamento

O paciente deve ser colocado na posição de Tredelenburg ( se a condição


respiratória permitir) e uma injeção rápida de soro fisiológico ( 100ml ou
mais, conforme necessário) deve ser administrada pelo equipo para
infusão de sangue. A velocidade de ultrafiltração deve ser reduzida para o
mais próximo possível de zero. O paciente deve, então, ser
cuidadosamente observado. A ultrafiltração pode ser retomada ( com
velocidade menor inicialmente), assim que os sinais vitais estiverem
estabilizados. Como alternativa para a solução salina, podem ser utilizados
soluções de glicose, manitol ou albumina no tratamento do episodio
hipotensivo.
Estratégias para ajudar a evitar hipotensão durante a diálise
• Uso de máquina de diálise com controle da ultrafiltração.
• Aconselhar o paciente a limitar o consumo de sal, que resultará em menor
ganho ponderal entre as diálises (idealmente <1kg/dia).
• Reavaliar o peso seco do paciente.
• Utilizar solução de diálise com concentração de sódio ponderada de 140-
145mM, conforme tolerado.
• Administrar dose diária de anti – hipertensivos após, não antes da diálise.
• Utilizar solução de diálise contendo bicarbonato.
• Utilizar solução de diálise com temperatura de 35.5ºC com ajustes para baixo
(ou para cima) conforme necessário e tolerado.
• Garantir nível de hemoglobina (Hb) antes da diálise de >_11g/dl (110g/L).
• Não fornecer alimentos ou glicose por via oral durante a diálise aos pacientes
propensos a hipotensão.
• Considerar o uso de monitor de volume sanguíneo.
• Considerar o uso de agonista a-adrenergico (miodrina) antes da diálise.
• Considerar prova terapêutica de 6 semanas com sertralina.
• Aumentar o período de diálise em 30 minutos.
Caimbras

É uma complicação frequente da hemodiálise. Elas predominam nos


membros inferiores e ocorrem, preferencialmente, na segunda metade da
HD. Os quatros fatores predisponentes são hipotensão, hipovolemia
(paciente abaixo do peso seco), alta velocidade de ultrafiltração (grande
ganho ponderal) e uso de solução de diálise com baixo teor de sódio. Esses
fatores tendem a favorecer a vasoconstrição resultando em hipoperfusão
vascular levando a comprometimento secundário do relaxamento
muscular.As câimbras também devem ser consideradas como uma causa
potencial, especialmente no paciente tratado com solução de diálise com
níveis relativamente baixos de cálcio (1,5mM) e quelantes de fosfato sem
cálcio e cinacalcet.
Caimbras
Tratamento
Quando hipotensão e câimbras musculares ocorrem simultaneamente, ambas
respondem ao tratamento com soro fisiológico. As soluções hipertônicas
(solução salina, glicose, manitol) podem ser mais efetivas para dilatara os vasos
sanguíneos do leito muscular. O alongamento forcado do músculo envolvido
pode trazer o alivio.
Prevenção
• A prevenção dos episódios hipotensivos eliminara a maioria das câimbras. A
freqüência da câimbra também esta inversamente relacionada ao nível de sódio
na solução de diálise. A elevação dos níveis de sódio para logo abaixo do limiar
para indução da sede após a diálise será benéfica.
• Alguns medicamentos auxiliam, tais como Quinina, carnitina, oxazepan e
prazosina.
• Quinina – evita câimbras intradialiticas;
• Carnitina – a suplementação pode reduzir as câimbras musculares intradialiticas;
• Oxazepan – 5-10 mg, 2 horas antes da diálise;
• Prazosina – complicações por hipotensão;
• Exercícios de alongamentos;
• Dispositivos de compressão (meias e demais...)
Náuseas e Vomito

Náuseas e vômitos ocorrem em ate 10% das diálises de rotina. A maioria


dos episódios em pacientes estáveis relaciona – se a hipotensão. Náuseas
ou vômitos podem ser uma manifestação inicial da síndrome de
desequilíbrio. As variantes do tipo A e do tipo B de reações aos
dialisadores podem causar náuseas e vômitos. A gastroparesia é
exacerbada pela hemodiálise e pode manifestar – se em muitos pacientes.
Solução de diálise contaminada ou incorretamente preparada ( Altos
níveis de sódio e cálcio).

Tratamento
A primeira etapa e tratar qualquer hipotensão associada. O vomito pode
ser particularmente problemático quando associado com redução no nível
de consciência induzida pela hipotensão devido ao risco de aspiração.
Antieméticos podem ser administrados para outras causas de vomito.
Cefaléia

A cefaléia é sintoma freqüente em pacientes com IRC em regime de


hemodiálise. A identificação dos fatores possivelmente relacionados com a
etiogênese de cefaléia nesses pacientes, bem como o tratamento
oferecido são tópicos de grande interesse.
No que concerne à terapia utilizada nos casos da cefaléia, a dipirona é o
medicamento parenteral mais freqüentemente prescrito para o
tratamento da cefaléia no Brasil. Mas esse tratamento medicamentoso em
pacientes com IRC, seja profilático ou de uso agudo, torna-se um dilema
para o médico, não somente pelas alterações metabólicas e excretórias
dos pacientes, mas também pela ausência de estudos controlados sobre a
eficácia das drogas utilizadas em pacientes com ambas as patologias.
A cefaléia é comum durante a diálise. Sua causa é em grande parte
desconhecida. Pode ser uma manifestação sutil da síndrome de
desequilíbrio. Na cefaléia atípica ou especialmente grave, deve-se
considerar uma causa neurológica, sobretudo um evento hemorrágico
precipitado por anticoagulação.
Cefaléia

Tratamento
Acetaminofeno (paracetamol) pode ser administrado durante a diálise.

Prevenção

A redução dos níveis de sódio na solução de diálise também pode ser útil
nos pacientes que estão sendo tratados com altos níveis de sódio. Uma
xícara de café forte ajuda a evitar os sintomas de abstinência de cafeína.
Os pacientes com cefaléia durante a diálise podem estar com deficiência
de magnésio.
Dor torácica
A avaliação da dor é bastante ampla e envolve informações relacionadas a
inicio, data, localização, intensidade, duração, fatores externos que
influenciam no aumento ou diminuição da intensidade (como num caso de
mudança de decúbito num cliente prostrado no leito que pode aliviar ou
provocar dor) e avaliação de mudanças biológicas e comportamentais (como
taquicardia, taquipnéia, expressões faciais, gemidos e agitação).
Ocorre em 1% a 4% dos casos de diálise. Não há estratégia de prevenção ou
tratamento especifico, embora possa ser benéfica a troca por uma
membrana de dialisador diferente. A ocorrência de angina durante a diálise é
comum e precisa ser considerada no diagnostico diferencial junto com outras
causas potenciais de dor torácica, tais como hemólise, embolia gasosa,
pericardite e outras.
Nos pacientes com doença renal em estagio terminal, a taxa de mortalidade
decorrente de doença cardiovascular e 10 a 30 vezes maior do que na
população geral. Este aumento é, provavelmente, decorrente da prevalência
aumentada de diabetes, hipertensão e hipertrofia do ventrículo esquerdo,
bem como de fatores de risco não tradicionais, como sobrecarga crônica de
volume, hiperfosfatemia, anemia, estresse oxidante e outros aspectos do
meio urêmico.
Dor torácica

Tratamento

• aferir a pressão arterial


• oxigênio nasal 3L/min
• reduzir o fluxo de sangue ( ? )
• reduzir a UF para zero
• tratar a hipotensão imediatamente
• Isordil SL se não houver hipotensão e se a dor sugere angina
• SE PERSISTIREM OS SINTOMAS DESLIGAR A Hemodiálise
Prurido
De grande importância entre as diversas manifestações da insuficiência renal
crônica, destaca-se o prurido uremico, frequente e perturbador. Acomete cerca de
56% dos pacientes em hemodiálise, quando intenso, pode comprometer
seriamente a qualidade de vida de seus portadores.
O prurido é um problema comum em pacientes em diálise, algumas vezes é
precipitado ou exacerbado pela diálise. O prurido se associa a outros sintomas
alérgicos secundários e pode ser uma manifestação de hipersensibilidade de baixo
grau ao dialisador ou aos componentes do circuito de sangue. Hepatite viral não
deve ser desprezada como uma causa pontual de prurido.
A subdiálise tem sido considerada como importante fator na origem do prurido,
após a observação clinica da melhora sintomática com diálises frequentes. Isto
aponta para a existência de possíveis substâncias circulantes, removidas dos
sangues dos pacientes pelo processo de diálise, como causadores de prurido.
A relação entre a liberação de histamina pelos mastócitos da pele, em resposta a
vários estímulos, e o aparecimento do prurido, é bem conhecida em diversas
situações clinicas. Acredita-se que a histamina seja o principal mediador do
prurido.
Prurido

Tratamento

O tratamento sintomático padrão utilizando anti histamínicos e útil. A


correção dos distúrbios de cálcio é o primeiro objetivo a ser alcançado. O
uso de vitamina D, suplementação de cálcio e de quelantes intestinais de
fosfato são condutas iniciais. Recomenda-se nos casos crônicos a utilização
de lubrificação e umedecimento geral da pele com emolientes. O prurido
ocorre com freqüência nos pacientes com produto fósforo x cálcio sérico
elevado ou nível de paratormônio (PTH) substancialmente elevado. Ainda
não foi estabelecido se o prurido urêmico é aliviado com dose aumentada
de diálise, membrana de polimetilmetracrilato.
Febre e calafrios

Os pacientes em diálise apresentam comprometimento de vários aspectos


da função dos linfócitos e dos granulócitos. Acredita-se que toxinas
urêmicas não identificadas sejam as responsáveis; desnutrição ou
deficiência de vitamina D pode, às vezes, ser um fator de contribuição.
Suscetibilidade aumentada a infecção
Frequência das infecções bacterianas
As infecções bacterianas ocorrem com mais freqüência nos pacientes em diálise do que
não urêmicos.; é provável que o aumento esteja mais relacionado com a violação
freqüente da pele normal e barreira da mucosa do que a disfunção do sistema imune.

Gravidade das infecções bacterianas


As infecções bacterianas nos pacientes em diálise parecem evoluir mais rapidamente e sua
resolução parece menos imediata do que nos pacientes não urêmicos. Embora os
pacientes em hemodiálise não devem ser considerados como hospedeiros
imunocomprometidos da mesma forma que os receptores de transplante, o inicio da
terapia antimicrobiana deve ser considerado o mais cedo do que nos pacientes não
urêmicos.

Papel da membrana de hemodiálise ou da solução de diálise peritoneal


Alguns dos defeitos imunes previamente atribuídos à uremia podem ser decorrentes, em
parte, da exposição periódica do sangue a determinadas membranas de diálise ou da falta
de remoção dos supostos inibidores da função imunológica pelas membranas de alto fluxo.
Nos pacientes em diálise peritoneal, a função dos neutrófilos peritoneais está deprimida
devido à remoção das opsoninas (imunoglobulina e complemento) no dialisato e à
exposição regular ao Ph baixo e em função da alta osmolaridade e dos produtos da
degradação da glicose presentes em algumas soluções de diálise.
Transtorno do controle da temperatura na uremia

Hipotermia basal nos pacientes urêmicos


Em 50% dos pacientes em hemodiálise, a temperatura corporal antes da
diálise é subnormal.

Resposta febril reduzida associada às infecções


A uremia realmente não afeta a resposta corporal aos pirogênicos. Alem
disso, o grau de produção de interleucina 1(IL-1) pelos monócitos
urêmicos estimulados é normal. Entretanto, devido à hipotermia basal, e
possivelmente por causa da desnutrição frequentemente coexistente, as
infecções graves em alguns pacientes em diálise podem não estar
associadas à febre.
Infecções bacterianas nos pacientes em diálise
Relacionada ao local de acesso
O paciente em diálise com bacteremia apresenta em geral, calafrios e febre e
pode parecer bastante tóxico. Entretanto, às vezes, os sinais e sintomas de
infecção são muito poucos ou ausentes. Embora a presença de vermelhidão,
hipersensibilidade ou exsudato no local de acesso possa ajudar a apontá-lo como
fonte de infecção, em muitos casos um local de acesso infectados pode aparecer
normal. O tratamento tardio de sepse nos pacientes em diálise é uma causa
importante de morbidade de mortalidade.

1 – Reação Pirogênica
Febre baixa durante a hemodiálise pode estar relacionada aos pirogênicos
presentes na solução de diálise e não a infecção verdadeira. Os pacientes com
febre relacionada ao pirogênio são afebrís antes da diálise, mas podem torna-se
febris durante a diálise. Existe uma exceção a regra: febre e calafrios que ocorrem
logo após a manipulação do cateter, sugerem bacteremia associada ao cateter. O
uso de diálise de alto fluxo (especialmente junto com dialisato com bicarbonato)
e a reutilização do dialisador está associado à maior incidência de reações
pirogênicas. As hemoculturas sempre devem ser obtidas em todos os pacientes
febris em hemodiálise, mesmo quando uma reação pirogênica é a causa suspeita
da febre.
Infecções bacterianas nos pacientes em diálise
Contaminação das máquinas ou das soluções de diálise
Ocasionalmente, a bacteremia pode ser resultado de contaminação das
máquinas de hemodiálise. Em geral, são causadas por Gram-negativos e, às
vezes, por infecções fungicas. Surtos dessas infecções foram provocados pela
desinfecção inadequada dos sistemas de tratamento ou de distribuição da água
ou de dialisadores reprocessados. Também a contaminação das portas de
drenagem de escorias da máquina de hemodiálise.

B – Não Relacionada ao local de acesso


• Infecção do trato urinário
• Pneumonia
• Infecções intra-abdominais
• Tuberculose
• Listeriose
• Septicemia por Yersinia
• Mucormicose
• Helicobacter Pylori
Infecções bacterianas nos pacientes em diálise

Viroses
• Hepatite A
• Hepatite B
• Hepatite C
• Citomegalovirus e monucleose
• Influenza
• Vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Infecções bacterianas nos pacientes em diálise
Praticas para o controle de infecção na unidade de hemodiálise

• 1 . Precauções gerais para a equipe medica e para os pacientes


• Controle para antígeno superficial do vírus da hepatite B(HbsAg) e de anticorpo (anti-Hbs) a cada 3-6meses.
• Isolamento dos pacientes HbsAg-positivos ( não necessário nos pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência
humana(HIV) e pelo vírus da hepatite C(HCV).
• Limpeza das máquinas de hemodiálise e das áreas contaminadas do sangue /líquidos corporal com solução de
hipoclorito de sódio a 1%(água sanitária).
• Proibido utilizar o dialisador quando os pacientes são HIV – positivos e HBV – positivos(aceitável nos pacientes com anti-
hcv).
• Precauções Universais.
• Protocolo para exposição ao sangue / líquidos corporais.

2. Precauções Universais
• A - A equipe medica precisa usar roupas impermeáveis aos líquidos.
• B - Luvas devem ser utilizadas sempre que houver potencial exposição ao sangue ou aos líquidos corporais.
• C – As luvas precisam ser trocadas e as mãos lavadas a cada paciente assistido.
• D – Óculos e mascaras de proteção são utilizados quando há possível respingamento de sangue.
• E – Não cobrir novamente as agulhas contaminadas, descarte imediato no recipiente adequado.
• F – Não comer nem beber na unidade de diálise.

3. Exposição ao sangue
• A- Teste para HbsAg HbsAb por ocasião do acidente e 6 semanas mais tarde.
• B – Teste para HIV (necessário consentimento autorizado) por ocasião do acidente e 6 semanas e 6 meses mais tarde.
• C – Se o estado HbsAg do paciente fonte for positivo ou desconhecido, administrar globulina imune contra hepatite B.
• D – Testar o paciente fonte quanto ao HIV (informar ao paciente; pode não ser necessário consentimento).
Síndrome do Desequilíbrio

A síndrome do desequilíbrio é constituída por um grupo de sintomas sistêmicos e


neurológicos com frequência associados a achados eletroencefalográficos
característicos que podem ocorrer durante ou após a diálise. As manifestações precoces
incluem náuseas, vômitos, inquietações e cefaléia. A manifestação mais grave são
convulsões, obnubilação e coma.

Etiologia

A maioria acredita que ela esteja relacionada ao aumento agudo do teor de água no
cérebro. Quando os níveis plasmáticos de soluto são rapidamente reduzidos durante a
diálise, o plasma se torna hipotônico em relação as células do cérebro e a água é
desviada do plasma para o tecido cerebral. Outros culpam as alterações agudas do PH
do líquor durante a diálise como a causa deste distúrbio.
Entretanto, as formas mais brandas da síndrome ainda podem ocorrer em pacientes de
diálise prolongada, manifestando se com náuseas, vomito ou cefaléia.
A síndrome do desequilíbrio plena, incluindo coma ou convulsões, ainda pode ser
precipitada quando um paciente com uremia aguda é submetido à diálise muito
intensa.
Síndrome do Desequilíbrio / Tratamento
Desequilíbrio Discreto
Os sintomas de náuseas, vômitos, inquietação e cefaléia são inespecíficos. O
tratamento é sintomático se o paciente com uremia aguda desenvolver
sintomas discretos de desequilíbrio durante a diálise, o fluxo sanguíneo deve
ser reduzido para diminuir a eficiência da remoção do soluto e a alteração no
PH, devendo-se considerar o término da diálise antes do planejado. Soluções
de glicose ou de cloreto de sódio hipertônico podem ser administradas como
tratamento para as câimbras musculares.

Desequilíbrio Grave

Se ocorrer convulsões, obnubilação ou coma na evolução de uma sessão de


diálise, esta deve ser interrompida. As vias respiratórias devem ser
controladas e o paciente ventilado se necessário. A administração IV de
manitol pode ser benéfica. Se o coma for decorrente de desequilíbrio, o
paciente deve apresentar melhora em 24 horas.
Síndrome do Desequilíbrio / Prevenção
Quadro de Diálise Aguda
Quando se planeja a diálise para o paciente com uremia aguda, não se deve
prescrever uma sessão excessivamente agressiva. A redução alvo nos níveis
plasmáticos de ureia deve ser inicialmente limitada a 40%. O uso de solução de
diálise com baixo nível de sódio pode exacerbar edema cerebral e deve ser
evitado. Nos pacientes com hiponatremia, não se deve tentar corrigir a
concentração plasmática de sódio e a uremia ao mesmo tempo. È mais seguro
realizar a diálise em um paciente com hipernatremia inicialmente com solução de
diálise com nível de sódio próximo ao nível plasmático e, a seguir corrigir
lentamente a hipernatremia após a diálise com administração de dextrose 5%.

Quadro de diálise Crônica

A incidência da síndrome de desequilíbrio pode ser reduzida utilizando – se


solução de diálise com concentração de sódio de pelo menos, 140mM e
concentração de glicose de pelo menos, 200mg/dl. A concentração de sódio
inicialmente alta na solução de diálise resulta na elevação dos níveis plasmáticos
de sódio, o que pode anular os efeitos osmóticos da remoção inicialmente rápida
de uréia e de outros solutos do plasma. Há incidências de que o uso desta
abordagem reduz a incidência dos sintomas intradialíticos do tipo desequilíbrio.
Convulsões

Podemos considerar crise convulsiva como um “desarranjo” do sistema


cerebral por um período rápido de tempo. O cérebro deixa de funcionar
por alguns instantes e envia seus estímulos para o restante do corpo,
dando inicio às crises. A crise convulsiva pode ser parcial, quando as
alterações são restritas a uma determinada parte do cérebro, ou
generalizada, quando envolve o cérebro todo.
Crianças, pacientes com níveis plasmáticos altos de uréia antes da diálise e
pacientes com hipertensão grave são os mais suscetíveis às convulsões
durante a diálise. A atividade convulsiva pode ser uma manifestação da
síndrome de desequilíbrio. Geralmente relacionadas com a síndrome de
desequilíbrio ou com a hiponatremia grave, consequente a erro na
composição do banho. O tratamento baseia-se no uso de medicamentos
anticonvulsivantes.
Arritmia
Arritmias durante a diálise são especialmente frequentes nos pacientes em uso de
digitálicos e naqueles com coronariopatias.
Arritmia cardíaca ventricular ou supraventricular é uma complicação frequente durante a
hemodiálise, sendo observada principalmente em pacientes com acentuada hipertrofia
ventricular esquerda, doença cardíaca isquêmica e doença pericárdica. A hipocalemia e
hipomagnesemia induzidas pela diálise também representam fatores de risco,
principalmente quando associadas ao uso de digitálicos. Desse modo, o uso de soluções de
diálise com concentração zero de potássio não são aconselháveis. Em pacientes propensos
a essa complicação e que estejam em uso de digitálicos, e o nível sérico da droga deve ser
monitorado. O uso de dialisato com bicarbonato também parece reduzir a frequências de
arritmias durante a diálise.
Não é comum o aparecimento de arritmia durante a diálise em paciente que não sofre de
doença cardiovascular, sendo que a sobrecarga de fluidos deve ser considerada e eliminada.
Deve-se verificar se não está baixa a concentração de potássio do banho, especialmente em
paciente digitalizado.
Em contraposição à afirmação anterior, com relação à ocorrência dessa complicação, a
arritmia cardíaca ventricular ou supraventricular é complicação frequente durante a HD em
pacientes com doença cardiovascular, sendo observada principalmente em pacientes com
acentuada hipertrofia ventricular esquerda, doença cardíaca isquêmica e doença
pericárdica.
O tratamento da arritmia é o habitual, tendo-se, entretanto, o cuidado de evitar o uso de
digitálico devido ao risco de intoxicação provocado pelas oscilações do nível de potássio
sérico.
Tamponamento Cardíaco

Hipotensão não suspeita ou recorrente durante a diálise pode ser um sinal


de derrame pericárdico ou de tamponamento cardíaco iminente.
Pericardite urêmica pode ocorrer tanto na insuficiência renal aguda,
quanto na crônica, sendo que no período anterior á diálise, acometia
cerca de 20% dos agudos e 50% dos renais crônicos. Atualmente estima-se
que a prevalência de pericardite em crônicos renais seja de 10% a 20%,
sendo que cerca da metade dos acometidos pode apresentar-se com
tamponamento cardíaco, o qual se constitui em uma emergência medica.
A apresentação clássica do tamponamento cardíaco inclui: dor torácica
que varia com o movimento, postura e respiração, desaparecimento de
atrito pericárdico previamente reconhecido, hipofonese de bulhas
cardíacas, pulso paradoxal, hepatomegalia dolorosa e aumento da pressão
venosa jugular e hipotensão arterial.
Sangramento Intracraniano

Um paciente com doença vascular associada a um aumento da pressão


arterial, em combinação com administração de heparina, está sob o risco
de hemorragia intracraniana durante ou após uma sessão de hemodiálise.
A uremia está associada à alteração da função dos sistemas nervoso central
e periférico. A magnitude da disfunção neurológica nos pacientes cuja
dialise é aparente boa só é completamente evidente após a restauração da
bioquimica normal por meio do transplante.
O sangramento intracraniano, é precipitado ou agravado pela
anticoagulação durante a hemodiálise. Hemorragia subdural espontânea é
típica, mas sangramentos intracranianos ou subacacnoides não são
incomuns. Este é um problema especial nos pacientes com rins policisticos
que podem ter aneurisma intracranianos. Cefaléia ocorre no desequilibrio e
na hemorragia cerebral precoce, mas o padrão de recuperação é diferente.
Portanto, o paciente cuja evolução clinica é atípica para desequilíbrio deve
ser avaliado para possível hemorragia intracraniana através da tomografia
computadorizada.
Sangramento Intracraniano

Os sintomas são cefaléia intensa, náuseas, vômitos, perda da consciência,


convulsões, contraturas musculares e até parada respiratória.
Vasculopatias subjacente hipertensão combinada a administração de
heparina podem, as vezes, resultar na ocorrência de sangramento
intracraniano, subaracnóidea ou subdural durante a sessão de diálise.
Para prevenir essa situação, o ideal é que o uma sessão de hemodiálise
jamais seja iniciada quando o paciente estiver hipertenso (mínima de
120mmHg). É muito importante comunicar ao medico que irá prescrever à
heparinização do sistema extracorpóreo, no caso de a pressão arterial do
paciente estar muito elevada. Sempre se deve dar atenção especial às
queixas de vômitos associados à hipertensão durante a hemodiálise.
O tratamento é semelhante ao dos pacientes não urêmicos. Deve ser
utilizada diálise sem heparina.
Hemólise
A ruptura das hemácias pode ser provocada por solução de diálise
hipotônica, solução de diálise superaquecida, resíduos de hipoclorito nos
compartimentos da maquina, resíduos de solução esterilizante no sistema
extracorpóreo(acido peracético, formol, e até por traumatismo das hemácias
causado por um rolete da bomba de sangue desregulado (esmagamento do
segmento de bomba da linha arterial).

Sinais
Escurecimento significativo de pigmentação cutânea pode ocorrer. Sinais
frequentes incluem aparecimento de sangue com coloração de vinho do
porto no equipo de sangue venoso, descoloração rósea do plasma nas
amostras de sangue centrifugado e queda acentuada no hematócrito. Os
sintomas de hemólise incluem dorsalgia, sensação de aperto no tórax e
dispnéia.
Hemólise
Consequências da hemólise

Se a hemólise maciça não for detectada cedo, pode ocorrer hiperpotassemia


decorrente da liberação de potássio pelos eritrócitos que sofrem lise, causando
fraqueza muscular, anormalidades eletrocardiográficas e, finalmente, parada
cardíaca.

Etiologia
Hemólise aguda foi relatada em dois quadros principais, obstrução ou estenose no
equipo, cateter ou agulha para infusão de sangue e problemas com a solução de
diálise. Deve ser considerada a possibilidade de hemodiálise induzida pela
combinação de deficiência de G6PD e de terapia com sulfato de quinina antes da
diálise.

Estenose / Obstrução no Equipo para Infusão de Sangue


Podem ocorrer torções no equipo de sangue arterial. Hemólise em geral pode
ocorrer quando o fluxo sanguíneo é alto e são utilizadas agulhas de tamanho
relativamente pequeno. A monitoração de rotina da pressão no equipo para
infusão de sangue chamará a atenção para muitos, mas não para todos, desses
problemas.
Hemólise
Problemas com a solução de Diálise
• Solução de diálise excessivamente aquecida;
• Solução de diálise hipotônica (relação concentrado - água insuficiente);
• Solução de diálise contaminada com formaldeído, água sanitária, Cloramina,
Cobre, Fluoreto, Nitratos, Zinco e Peróxido de hidrogênio.

Tratamento
A bomba de sangue deve ser imediatamente interrompida e os equipos para
infusão de sangue grampeados. O sangue lisado apresenta teor muito alto de
potássio e não deve ser novamente perfundido. Deve se estar preparado para
hiperpotassemia resultante e possível queda do hematócrito. O paciente deve
ser minuciosamente observado e deve-se considerar hospitalização. A hemólise
tardia dos eritrócitos lesados pode continuar por algum tempo após a sessão de
diálise. É possível ocorrer hiperpotassemia grave, que pode exigir diálise
adicional ou outras medidas de controle. Hemograma completo, a água da
solução de diálise e se reprocessado, o dialisador também precisa ser avaliado.

Prevenção
A menos que uma obstrução na veia de sangue, ou falha na bomba de
rolamento, esteja provocando traumatismo sanguíneo excessivo, a causa da
hemólise precisa ser considerada como estando na solução de diálise, e amostras
da mesma devem ser investigados para determinar a origem.
Embolia Gasosa
Manifestações
Os sintomas dependem, em certo grau, da posição do paciente. Nos que estão
sentados, o ar infundido a migrar para o sistema venosos central sem entrar no
coração, causando obstrução ao retorno venoso cerebral, com perda da consciência,
convulsões e ate mesmo, morte. Nos pacientes em decúbito dorsal, o ar tende a
penetrar no coração, gera espuma no ventrículo direito e passa para os pulmões
provocando dispnéia, tosse, sensação de aperto no peito e arritmias. A passagem
adicional de ar através do leito capilar pulmonar para o ventrículo esquerdo pode
resultar em embolização das artérias de cérebro e do coração, com disfunção
neurológica e cardíaca aguda.

Sinais
Em geral, observa-se espuma no equipo de sangue venoso do dialisador. Se tiver
ocorrido entrada de ar no coração, um barulho peculiar pode ser auscultado.

Etiologia

Os fatores predisponentes e os possíveis locais de entrada de ar, são a agulha arterial,


o seguimento do equipo arterial antes da bomba e uma extremidade
inadvertidamente aberta de um cateter venoso central.
Embolia Gasosa

Tratamento
A primeira etapa e clampear o equipo de sangue venoso e desligar a
bomba de sangue. O paciente é colocado imediatamente em decúbito
dorsal esquerdo com o tórax e a cabeça inclinada para baixo. O
tratamento adicional inclui suporte cardiorrespiratório, incluindo
administração de oxigênio a 100% por meio de mascara ou tubo
endotraqueal. A aspiração do ar proveniente do átrio, com uma agulha
inserida por via percutânea ou por cateterismo cardíaco pode ser
necessário se o volume de ar o justificar.
Hipoxemia

Durante a hemodiálise, a PO2 do sangue arterial cai de 5 a 30 mmHg. A


queda na PO² não tem importância clinica no paciente típico, mas pode
ser prejudicial no paciente com doença cardíaca pulmonar preexistente
grave. Respiração interna é o movimento, ou difusão, do oxigênio das
hemácias para as células teciduais. Normalmente, o metabolismo ocorre
via glicólise e ciclo de Krebs para produzir energia. Visto que a verdadeira
troca de oxigênio, entre as hemácias e os tecidos, ocorre através das finas
paredes capilares, se a FiO²(fração de oxigênio inspirado) for baixa
(interrupção do fluxo), diminuirá o oxigênio disponível para o consumo. Os
tecidos não serão capazes de utilizar quantidades adequadas de oxigênio
se estas não chegarem ate eles.
Hipoxemia

Etiologia

Hipoventilação
Estudos revelam que a hipoventilação quase sempre pode estar envolvida. Dois
mecanismos podem contribuir para a hipoventilação durante a diálise.

Solução de diálise contendo acetato


Durante a diálise com uma solução contendo acetato, o sangue que passa através do
dialisador perde dióxido de carbono para a solução de diálise. O paciente apresenta
hipoventilação discreta, que mantém a PO² do sangue próxima no valor basal, mas
também causa hipoxemia. A solução de diálise contendo bicarbonato tem níveis
elevados de PO². Por este motivo, a diálise com banho de bicarbonato não resulta em
hipocapnia.

Solução de diálise contendo bicarbonato: alcalose


Quando uma solução de diálise contendo bicarbonato é utilizada, especialmente se os
níveis de bicarbonato estiver elevados(>35mM), a disfunção de bicarbonato da solução
de diálise para o sangue eleva o PH do sangue. Isto tende a suprimir a ventilação,
causando hipoxemia.
Hipoxemia
Bloqueio da disfunção Intrapulmonar
Conforme já observado, a diálise com membranas de celulose não substituída causa
sequestro dos neutrófilos no pulmão. Alguns estudos sugeriram que o gradiente de oxigênio
alveolar arterial está aumentada na fase inicial da diálise, provavelmente pela embolização
dos neutrófilos para os capilares pulmonares. Este conceito e controverso, a ausência de
hipoxemia durante a diálise, quando o paciente está em ventilação mecânica, sugere que
este bloqueio de difusão tem pouca importância. Há uma preocupação com um relato
sugerindo que a diálise com membranas de celulose não substituída pode adversamente
reduzir a capacidade de difusão pulmonar.

Tratamento
Em geral, não e necessária internação. A administração nasal de oxigênio pode ser benéfica
para os pacientes com isquemia cardíaca ativa ou doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) grave. Para os pacientes com retenção de dióxido de carbono, a liberação de
oxigênio pelas mascara de Venturi pode ser mais adequada.

Prevenção
A administração de oxigênio evitara a hipoxemia. Nos paciente de alto risco pode ser
considerado evitar membranas de dialisador feitas de celulose não substituída e usar
solução de diálise contendo bicarbonato com concentração de bicarbonato baixo o
suficiente para evitar alcalemia.
Intercorrencias com Dialisadores

A qualidade do tratamento dialítico oferecido aos pacientes com doença


renal crônica está intimamente associada com a qualidade do material
utilizado durante o procedimento. Sendo assim, além do tempo de
tratamento e da qualidade do acesso vascular, a performance do filtro
utilizado na hemodiálise é um dos principais determinantes da dose do
tratamento. Após a confirmação da praticidade operacional dos
dialisadores de fibras ocas, sobre modelos do tipo coil ou placas paralelas,
a indústria investiu pesadamente na pesquisa de novas membranas de
diálise. Nesse sentido, o desenvolvimento de membranas com elevado
coeficiente de transferência de massa, elevado coeficiente de
permeabilidade hidráulica e maior biocompatibilidade permitiu o
surgimento de técnicas de diálise de alto fluxo e alta eficiência, que se
associaram com redução dos índices de morbidade e mortalidade da
hemodiálise. Membranas de diacetato ou triacetato de celulose e
membranas de polisulfona foram desenvolvidas para utilização em
hemodiálise com a finalidade de melhorar a qualidade do tratamento.
Intercorrencias com Dialisadores

Pequenas modificações na estrutura básica da membrana de polisulfona


permitiram o desenvolvimento de uma nova membrana sintética de
polietersulfona3. Entretanto, a performance dessa membrana em
condições de hemodiálise de alta eficiência, associada com o reuso dos
dialisadores, não tem sido relatada. Este aspecto é particularmente
relevante em países como o Brasil, onde as técnicas de reuso são
empregadas em praticamente todas as unidades de diálise.
Síndrome do Primeiro Uso
Este é um amplo grupo de eventos que inclui reações anafiláticas e reações
adversas menos bem definidas de causa desconhecida. Antes, muitas dessas
reações eram agrupadas sob a expressão síndrome do primeiro uso porque
ocorriam com frequência bem maior quando eram utilizados dialisadores novos
(ao contrario do que sucedia com reuso). Entretanto, reações semelhantes
ocorrem com dialisadores reutilizados. Parecem existir duas variantes: um tipo
anafilático (tipo A) e um tipo inespecífico (tipo B). Supõe-se que a ocorrência das
reações do tipo B tenha diminuído consideravelmente nos últimos anos.

• Tipo A (anafilático)
Quando ocorre uma reação grave plena, as manifestações são as mesmas da
anafilaxia. Dispnéia, sensação de condenação iminente e ainda sensação de calor
no local da fistula ou em todo o corpo são sintomas iniciais frequentes. Pode
ocorrer parada cardíaca e ate mesmo, morte. Os casos mais brandos podem
apresentar apenas prurido, urticária, tosse, espirros, coriza ou lacrimejamento,
mas também podem ocorrer manifestações gastrintestinais como cólica
abdominal ou diarréia. Os pacientes com historia de atopia ou eosinofilia tendem
a desenvolver essas reações. Os sintomas geralmente começam durante os
primeiros minutos de diálise, mas ocasionalmente o inicio pode ser retardado
por 30 minutos ou mais.
Síndrome do Primeiro Uso

• Etiologia

• Óxido de Etileno
Inicialmente era utilizado para esterilizar a maioria de todos os dialisadores com
fibra oca, no final da década de 80, e tendia a se acumular no composto de
apoio utilizado para fixar as fibras ocas, retardando os esforços para sua
remoção por meio de desgazeificação antes de sua venda. Reações de
hipersensibilidade ao Óxido de etileno foram observadas exclusivamente
durante o primeiro uso de dialisadores, com frequência após lavagem
inadequada. A maioria das reações iniciais foi relatada em dialisadores feitos
de celulose não substituída. O pensamento atual é de que a própria
membrana não participe das reações de hipersensibilidade ao òxido de
etileno. Recentemente, os fabricantes tiveram muito trabalho para remover a
maior parte do oxido de etileno residual dos dialisadores, e alguns mudaram a
composição dos compostos de apoio para reduzir a absorção de óxido de
etileno durante a esterilização. Hoje, as reações ao oxido de etileno são raras.
Síndrome do Primeiro Uso
Reações Associadas à AN69

Inicialmente, essas reações eram relatadas nos pacientes submetidos a diálise


com membrana A69 que também em uso de inibidores de enzima conversora de
angiotensina (ECA). Acreditava-se que as reações fossem mediadas pelo sistema
de bradicinina. A membrana AN69 com carga elétrica negativa ativa o sistema da
bradicinina com exacerbação dos efeitos porque os inibidores da ECA bloqueiam a
inativação da bradicinina. Os níveis plasmáticos da bradicinina, mais altos nos
níveis basais dos pacientes tratados com dialisadores AN69, sobem
substancialmente durante as reações. O efeito da bradicinina deve ser menos
acentuado com bloqueadores do receptor da angiotensina.

Membranas de AN69 versus outras membranas de Poliacrilonitrila (PAN)

A Membrana AN69 é um copolímero da PAN e metalil sulfonato de sódio.


Também existem membranas do dialisador feitas de PAN com outros copolímeros.
Ainda não foi determinada a magnitude com que as reações associadas ao
inibidor da ECA ocorrem com outras membranas baseadas na PAN ou com outras
membranas não baseadas na PAN.
Síndrome do Primeiro Uso
Solução de Diálise Contaminada

Em alguns casos as reações do tipo A ao dialisador podem ser responsáveis pela


contaminação da solução de diálise com altos níveis de bactérias e endotoxinas. É provável
que essas reações ocorram imediatamente no inicio da diálise; o inicio das reações
mediadas por complemento é mais demorado (15 a 30 minutos) e febre e calafrios são
sintomas particularmente frequentes com essas reações. Devemos observar que o uso de
solução de diálise muito contaminada, em geral, não tem consequências clinicas agudas;
entretanto quanto mais altos os níveis de bactérias e de endotoxinas maior o risco de
reação.

Reuso
Grupos de reações ao dialisador do tipo anafilático ocorreram no quadro de reuso. O
problema está, com frequencia, associado desinfecção inadequada do dialisador durante o
processo de reuso, mas, muitas das vezes, a causa é desconhecida.

Heparina
Ocasionalmente, a heparina tem sido associada a reações alérgicas incluindo urticária,
congestão nasal, sibilos e, até mesmo, anafilaxia. Quando um paciente parece ser alérgico a
vários dialisadores diferentes, independentemente do modo de esterilização, e a
contaminação da solução de diálise também foi de certa forma excluída, deve-se considerar
uma prova terapêutica de diálise sem heparina ou anticoagulação com citrato. As heparinas
de baixo peso molecular não são um substituto seguro nesses pacientes em consequência
da reação cruzada com a heparina, que pode resultar em reações anafiláticas.
Síndrome do Primeiro Uso
Liberação de fragmento de complemento

Aumentos agudos na pressão da artéria pulmonar foram documentados em


animais e em seres humanos durante a diálise com membranas de celulose não
substituída. Entretanto, não existem evidências claras de que a ativação do
complemento cause reações do tipo A ao dialisador. Vários estudos não
encontraram diferenças nas velocidades de reação entre as membranas que
prontamente ativam complemento (cuprofano) e as membranas que não o
fazem (polissulfona, AN69).

Eosinofilia

As reações do tipo A tendem a ocorrer mais prontamente nos pacientes com


eosinofilia de discreta a moderada. Reações muito graves à diálise ou
plasmaferese foram relatadas nos pacientes com contagens muito altas de
eosinófilos; acredita-se que essas contagens sejam decorrentes da
desgranulação dos eosinófilos com liberação de broncoconstritores e outros
mediadores.
Síndrome do Primeiro Uso
Tratamento
Em geral não e possível identificar a causa real de uma reação ao dialisador. É mais seguro
interromper imediatamente a diálise, clampear os equipos para infusão de sangue e
descartar o dialisador e os equipos para infusão de sangue sem retornar o sangue contido.
Pode ser necessário um suporte cardiorespiratório imediato. De acordo com a gravidade da
reação podem ser administrados anti histamínicos, esteróides e epinefrina (adrenalina) por
via IV.

Prevenção
Para todos os pacientes é importante a lavagem adequada dos dialisadores antes de seu
uso para eliminar òxido de etileno residual e outros supostos alergenos. No paciente com
historia de reação do tipo A a um dialisador esterilizado com óxido de etileno, devem ser
utilizados dialisadores irradiados com raios Y ou esterizados com vapor. Para os pacientes
cujos sintomas do tipo A discretos persistem após a troca para um equipamento de óxido
de etileno, pode ser benéfica a administração de anti-histaminicos antes da diálise. A
colocação do paciente em um programa de reuso e submeter, até mesmo, os novos
dialisadores ao procedimento de reuso, antes de seu primeiro uso, podem ser benéfica pela
eliminação aumentada de potenciais substancias nocivas ou alérgenos. Também se pode
tentar a mudança ou a interrupção da heparina, uma membrana menos ativadora do
complemento, e substituir um agente bloqueador do receptor de angiotensina por um
inibidor da ECA. Também deve ser considerada a exposição ao látex no paciente sensível em
diálise durante seu inicio.
Síndrome do Primeiro Uso
Reações Inespecíficas do Tipo B ao Dialisador

As principais manifestações de uma reação do tipo B são dor torácica as vezes


associada à dorsalgia. O inicio dos sintomas ocorre, em geral. 20 a 40 minutos após
o inicio da diálise. Tipicamente, as reações do tipo B são bem menos mais graves
do que as reações do tipo A.

Etiologia
A causa é desconhecida. A ativação do complemento foi sugerida como
responsável, mas seu papel etiológico no desenvolvimento desses sintomas não foi
determinado. Dor torácica e dorsalgia podem ocorrer com menos frequência com
os dialisadores reutilizados do que com os novos, embora existam controvérsias.
Todos os efeitos benéficos podem ser decorrentes da biocompatibilidade
aumentada oriunda do revestimento da proteína da membrana ou para eliminar
as substancias potencialmente tóxicas do dialisador. A incidência das reações do
tipo B diminuíram nos EUA. Outras causas de dor torácica e de dorsalgia precisam
ser descartadas, assim o diagnostico de uma reação do tipo B ao dialisador é de
exclusão. Em particular, é preciso descartar a possibilidade de hemólise subclínica.
Foi descrita uma síndrome de angustia respiratória aguda associada à
trombocitopenia induzida por heparina, que pode se assemelhar superficialmente
a uma reação do tipo B ao dialisador.
Síndrome do Primeiro Uso

Tratamento
O tratamento é de suporte e deve-se administrar oxigênio por via nasal.
Isquemia do miocárdio deve ser considerada, enquanto angina de peito,
se houver suspeita, pode ser tratada. A diálise pode, em geral, prosseguir,
porque os sintomas invariavelmente desaparecem após a primeira hora.
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