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LA HISTORIA CLÍNICA
Es el documento médico legal que contiene
todos los datos psicobiopatológicos de un
paciente. Es importante reiterar el valor
legal, es decir sujeta a los preceptos o
mandatos de la Ley en cuanto a la
veracidad de su contenido.
. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. Recopilar información sobre el paciente.
2. Reflejar la evolución del paciente. Las
anotaciones deben ser concisas y
claras, y deben ir firmadas para así asegurar
la veracidad de los datos.
3. Servir de material para la investigación y
educación del equipo de salud.
4. Servir de soporte legal (es el documento
sanitario que se utiliza en losjuicios).
HERRAMIENTA BÁSICA
Escrita, ordenada (clara , precisa,
detallada) de todos los datos relativos a
un enfermo (anteriores y actuales,
personales y familiares)
“es el arte de ver, oír, entender y
describir la enfermedad ”.
MODO SISTEMÁTICO
(pero no necesariamente
rígido). (2)
ANAMNESIS
Datos identificacion
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Patobiografia
Examen funcional
Examen fisico
Datos de Identificación
NOMBRE OCUPACIÓN-PROFESION
SEXO
DIRECCIÓN ACTUAL
RAZA
LUGAR DE NACIMIENTO
PROCEDENCIA
Motivo de Consulta
la razón por la que el paciente acude en
busca de asistencia
Temporalidad
-Aguda v/s Crónica.
-Circunstancias en las
que aparece
Manifestaciones asociadas
-Ortopnea
-DPN
-Sibilancias
Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br
Enfermedad Actual
Pasados
Actuales
Medicamentosas
Alimentarias
Antecedentes Familiares
ALIMENTACION
TABAQUICOS
ALCOHOL
CAFÉ
SEXO
DROGAS
ACTIVIDAD FISICA
SUEÑO
TABAQUICOS. Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada
día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar,
se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó, y una
estimación de cuánto fumaba. Una forma de resumir esta información es
usando el concepto "paquetes-año". Por ejemplo, si una persona fumó 1
cajetilla al día durante 40 años, se dice que fumó 40 paquetes-año. Como
el daño por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-año también
pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años, o múltiplos
equivalentes.
ALCOHOL Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una
estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las
cantidades ingeridas. Ejemplo: En números redondos, 340 mL de cerveza,
115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen
aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene
aproximadamente 80 g de etanol. .
MUCHO ÉXITO EN
ESTE NUEVO CAMINO